宣穎超

摘 要：當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，“看病貴”已成不爭(zhēng)事實(shí)，而這高額的醫(yī)療費(fèi)用中，藥費(fèi)檢查費(fèi)占據(jù)著極大地比例。當(dāng)前的醫(yī)生收入主要來(lái)源于基本工資與藥、檢費(fèi)的提成，與醫(yī)生勞動(dòng)量沒(méi)有直接聯(lián)系。本文提出了將現(xiàn)行收入中的固定工資改為按醫(yī)生勞動(dòng)量支付工資的支付方式，并通過(guò)模型，對(duì)兩種支付方式進(jìn)行比較，得出后者能夠增大患者效用，且醫(yī)生單位勞動(dòng)的價(jià)格越高，患者效用越大的結(jié)論。最后，在社會(huì)福利最大化下，得到了最優(yōu)的勞務(wù)費(fèi)與提成費(fèi)之比。

關(guān)鍵詞：醫(yī)生收入；引致需求；患者效用

一、引言

健康經(jīng)濟(jì)學(xué)（Health economics），又稱衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，它是應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理和分析方法來(lái)解決衛(wèi)生事業(yè)中的問(wèn)題。健康經(jīng)濟(jì)學(xué)從20世紀(jì)60年代開(kāi)始在美國(guó)發(fā)展成為主流經(jīng)濟(jì)學(xué)一個(gè)重要的應(yīng)用分支。其之所以能夠作為一支獨(dú)立分支，與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)本生的性質(zhì)有著莫大的聯(lián)系。

一方面，作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要產(chǎn)品——健康，是每個(gè)社會(huì)成員最基本的需求。Mushkin（1962）首先提出健康是人力資本構(gòu)成的一部分。Micheal Grossman（1972）進(jìn)一步指出人們對(duì)于健康主要源于兩種需求：投資與消費(fèi)。健康既可以作為投資進(jìn)入家庭生產(chǎn)函數(shù)，又可以作為消費(fèi)品增加人的效用。另一方面，醫(yī)療服務(wù)具有其獨(dú)特的性質(zhì)。Arrow（1963）討論了風(fēng)險(xiǎn)厭惡，道德風(fēng)險(xiǎn)，信息不對(duì)稱，慈善行為的外部性以及大量在此后的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中占據(jù)重要地位的其它問(wèn)題。正是由于醫(yī)療市場(chǎng)中具有嚴(yán)重的信息不對(duì)稱性，醫(yī)療市場(chǎng)的供求關(guān)系有著顯著的特點(diǎn)。一方面，醫(yī)生作為患者的代理人，應(yīng)以患者利益出發(fā)提供適合患者的最優(yōu)服務(wù)；然而另一方面，醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，具有明顯的信息優(yōu)勢(shì)，醫(yī)生有動(dòng)機(jī)利用信息優(yōu)勢(shì)影響患者需求，以提高自身的利益，在這種情況下，患者利益就可能得到損失。道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題由此產(chǎn)生，也為“引致需求”的產(chǎn)生提供了基礎(chǔ)。它極大地降低了醫(yī)療效率，也是醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。許多學(xué)者試圖通過(guò)研究醫(yī)生收入和醫(yī)療資源效率之間的內(nèi)在關(guān)系，來(lái)制定醫(yī)療政策使醫(yī)療資源能得到公平有效地使用。然而到目前為止，這些研究文獻(xiàn)主要是以美國(guó)等工業(yè)化國(guó)家為背景的，而很少涉及發(fā)展中國(guó)家。而且未能從醫(yī)生收入方式的層面進(jìn)行具體的分析，討論醫(yī)患雙方的效用關(guān)系。

當(dāng)前，由于政府投入經(jīng)費(fèi)的嚴(yán)重不足，我國(guó)的公立醫(yī)院已逐步喪失其非營(yíng)利性。截至2008年，我國(guó)共有醫(yī)院19244家，財(cái)政撥款僅占醫(yī)院收入的2%到8%，其中大多數(shù)省份的財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院收入在3%-5%之間。最低的縣醫(yī)院，財(cái)政補(bǔ)助連續(xù)三年只有17.5萬(wàn)元，占醫(yī)院收入的0.01%。公立醫(yī)院房屋基建、大型醫(yī)療設(shè)備和人員收入，均不得不靠病人埋單。醫(yī)院為了鼓勵(lì)創(chuàng)收，將醫(yī)生的收入與醫(yī)院（科室）收入掛鉤。這就促使醫(yī)生為了自身及醫(yī)院的利益，開(kāi)“大處方”、濫檢查，增加患者的醫(yī)療需求。盡管已經(jīng)開(kāi)始逐步推行藥品零加成，但是在財(cái)政補(bǔ)貼未能跟上的情況下，醫(yī)院面臨的虧損可能會(huì)通過(guò)增大對(duì)患者的檢查量、住院時(shí)間等方式來(lái)得到補(bǔ)償，治標(biāo)不治本。而醫(yī)生與藥品銷售方私下的勾結(jié)，也不是僅通過(guò)此政策能夠解決的。

本文探討了在當(dāng)前政府財(cái)政投入不足，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢養(yǎng)醫(yī)”未能從根本上改變的情況下，如何通過(guò)改變醫(yī)生的激勵(lì)方式，來(lái)提高患者的效用的問(wèn)題。當(dāng)前醫(yī)生的收入一方面與醫(yī)院“創(chuàng)收”掛鉤，一方面與“編制”相關(guān)，獲得相應(yīng)的工資和福利。在這樣的體制下，醫(yī)生沒(méi)有積極性為病人提供高質(zhì)量的服務(wù)。本文提出了將現(xiàn)行收入中的與“編制”相關(guān)的工資改為按醫(yī)生勞動(dòng)量支付工資的支付方式，并通過(guò)模型，對(duì)改進(jìn)前后兩種支付方式進(jìn)行比較，證實(shí)后者能夠增大患者效用，并且得出了醫(yī)生勞動(dòng)的價(jià)格與醫(yī)生、患者效用的關(guān)系，以及社會(huì)福利最大化的條件下醫(yī)生單位勞動(dòng)價(jià)格的表達(dá)式。

二、模型

假設(shè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是壟斷競(jìng)爭(zhēng)的，醫(yī)生具有醫(yī)療知識(shí)，處于技術(shù)壟斷一方，醫(yī)生通過(guò)決定自身的努力水平及藥、檢量，來(lái)最大化其利潤(rùn)。為分析簡(jiǎn)便，這里假定患者同質(zhì)并且其病總能治愈。因此，患者的效用取決于醫(yī)生的努力水平及藥、檢量。藥、檢量越大，患者效用越低，而對(duì)醫(yī)生努力水平，患者有一個(gè)預(yù)期值e，當(dāng)醫(yī)生努力程度e低于e時(shí)，患者效用隨著e的增加而增加，當(dāng)e超過(guò)e時(shí)，患者效用隨之遞減。

（一）醫(yī)生收入為固定工資+提成下的模型

三、結(jié)論

綜上所述，我們得到以下幾點(diǎn)結(jié)論：首先，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將當(dāng)前醫(yī)生收入中按編制分配的部分與其努力程度相掛鉤，這可以激勵(lì)醫(yī)生更加努力地應(yīng)用自身知識(shí)去為患者服務(wù)，而減少藥品與檢查的量，從而提高患者的效用。其次，在新的支付方式下，醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬在總收入中所占的比重越大，其努力地激勵(lì)也就越大，努力程度就越高。而對(duì)醫(yī)生而言，其效用先隨著勞動(dòng)報(bào)酬比重的增加而增大，超過(guò)某一水平k后，其效用會(huì)隨著勞動(dòng)報(bào)酬占總收入比重的增加而減少。第三，上述的即為社會(huì)福利最大化下的醫(yī)生勞動(dòng)報(bào)酬與藥檢費(fèi)提成之比。（作者單位：武漢大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院）

參考文獻(xiàn)：

[1] 魏聰.醫(yī)生行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)—一個(gè)引致需求視角的文獻(xiàn)綜述[J].浙江社會(huì)科學(xué)，2005（2）

[2] 林政.醫(yī)生收入與醫(yī)療資源效率研究綜述.國(guó)外醫(yī)學(xué).衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊(cè)，2008（1）