謝冠楠,白 雪
(1.衡水衛(wèi)生學(xué)校,河北 衡水 053000;2.瑞華心康(北京)醫(yī)院管理有限公司,北京 100020)
經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的應(yīng)用與實(shí)現(xiàn)
謝冠楠1,白 雪2
(1.衡水衛(wèi)生學(xué)校,河北 衡水 053000;2.瑞華心康(北京)醫(yī)院管理有限公司,北京 100020)
通過介紹經(jīng)皮狀動(dòng)脈介入術(shù)以及分析在中間產(chǎn)生的不預(yù)知并發(fā)癥狀來探討經(jīng)橈動(dòng)脈途徑技術(shù)在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)中治療急性梗死護(hù)理工作的要點(diǎn)、流程,最終實(shí)現(xiàn)患者手術(shù)成功率大大增加,對(duì)其中心臟檢測(cè),冠脈內(nèi)壓力檢測(cè)中可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥降到最低,通過經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)在心臟梗死治療手術(shù)中應(yīng)用和實(shí)踐來推動(dòng)全國醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。
皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù);SCAD;心肌梗死;橈動(dòng)脈,Crush技術(shù)
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)[1]是通過心導(dǎo)管技術(shù)來達(dá)到疏通狹窄、閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔,從而達(dá)到改善心肌的血流灌注的治療目的。尤其是對(duì)于慢性穩(wěn)定性冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者,冠狀動(dòng)脈介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。源于它自身的術(shù)后壓迫時(shí)間短,患者無需臥床且穿刺后引發(fā)的并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì),冠狀動(dòng)脈介入術(shù)已漸漸成為PCI治療的首選途徑。
1.1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)癥狀根源分析
在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療過程[2]中,通過采用橈動(dòng)脈技術(shù)雖然能大大的減輕并發(fā)癥狀,術(shù)中需要給予靜脈肝素抗凝,手術(shù)期的出血是PCI較為常見的并發(fā)癥,它包括穿刺部位出血、消化道出血。倘若血流發(fā)生阻滯或減慢,可導(dǎo)致心肌梗死。支架內(nèi)血栓是一種少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥,而支架的應(yīng)用讓這種并發(fā)癥概率大大減小。
1.2 心臟支架內(nèi)血栓的預(yù)防措施及其并發(fā)癥狀的概述
支架內(nèi)血栓的預(yù)防措施包括術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療,如果出血后停用抗栓藥物也可能導(dǎo)致血栓事件甚至死亡,在充分權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上對(duì)高?;颊呖杉佑肞CI以減少風(fēng)險(xiǎn),通過采用合適的球囊擴(kuò)張術(shù)以及良好的支架貼壁來減少支架兩端的血管損傷。
1.3 EuroSCOREⅡ評(píng)分和SYNTAXⅡ評(píng)分臨床因素分類
對(duì)于經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入臨床過程中,EuroSCOREⅡ[3]評(píng)分臨床因素和SYNTAXⅡ評(píng)分臨床因素的分析對(duì)治療心肌手術(shù)恢復(fù)過程很重要,EuroSCOREⅡ評(píng)分臨床因素主要包括以下幾類:腎功能損傷、外周動(dòng)脈疾病、嚴(yán)重活動(dòng)障礙、既往心臟手術(shù)、慢性肺臟疾病、近期心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓、緊急外科手術(shù)、是否為單純CABG和胸主動(dòng)脈手術(shù)。
SYNTAXⅡ評(píng)分CAG因素除SYNTAX評(píng)分的11項(xiàng)因素外,還包括無保護(hù)左主干病變,其臨床因素[4]包括年齡、性別、肌酐清除率、左心室射血分?jǐn)?shù)、外周血管疾病和慢性阻塞性肺病。我們采用冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù),對(duì)于病變解剖的危險(xiǎn)性分級(jí)如下表1所示。見表1。
SCAD患者血運(yùn)重建過程中,血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve FFR)不大于0.8的病變進(jìn)行干預(yù),具體的SCAD患者血運(yùn)動(dòng)重建[5],見表2。
綜上所述,在EuroSCOREⅡ評(píng)分臨床因素過程中,為了以防出現(xiàn)患者醫(yī)療險(xiǎn)情,應(yīng)第一時(shí)間處理或置入支架,快恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流暢通功能。
表1 冠狀動(dòng)脈病變解剖的危險(xiǎn)性分級(jí)
表2 CSCAD患者血運(yùn)動(dòng)重建
2.1 橈動(dòng)脈痙攣預(yù)防
橈動(dòng)脈富含腎上腺能受在交感神經(jīng)興奮的時(shí)候痙攣,如緊張?zhí)弁醇把艿闹苯哟碳さ取9石d攣的預(yù)防包括藥物和操作兩個(gè)方面。以下方法可助預(yù)防痙攣[6]:手術(shù)前給一定的鎮(zhèn)定劑,如地西泮等、穿刺前舌下含一片硝酸甘油、緩慢輕柔進(jìn)動(dòng)脈鞘和導(dǎo)絲及插管、盡量減少導(dǎo)管的操作。
2.2 導(dǎo)絲的插入
插入導(dǎo)絲的時(shí)候,由于導(dǎo)絲在血管內(nèi)的位置不好,會(huì)出現(xiàn)不能順利插入,此時(shí)應(yīng)該耐心的仔細(xì)調(diào)整穿刺針的角度和深度,如緩慢進(jìn)針或者退針,左右旋轉(zhuǎn)穿刺針,同時(shí)輕柔的用導(dǎo)絲試探,直接毫無阻力將導(dǎo)絲順利插入30 cm以上。由于導(dǎo)絲進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)膜下時(shí)往往阻力很小,操作者應(yīng)該特別小心,會(huì)有一種磨砂的感覺。
2.3 鞘管和導(dǎo)管的插入
要選用23 cm長(zhǎng)的導(dǎo)管,要是因?yàn)闃飫?dòng)脈遠(yuǎn)端更容易痙攣,而長(zhǎng)鞘一般可以到達(dá)橈動(dòng)脈近端,可以減少由于橈動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的插管困難。
3.1 橈動(dòng)脈介入過程中的支架血栓
支架血栓[7]形成雖然發(fā)生率小,但病死率高達(dá)45%,支架內(nèi)血栓形成相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要包括以下四個(gè)方面:
(1)高?;颊撸禾悄虿∧I功能不全、心功能不全、停用DAPT等;(2)危病變:B2或C型復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變、完全閉塞、血栓及彌漫血小板病變等;(3)操作因素:置入多個(gè)支架、長(zhǎng)支架、支架貼壁不良、支架重疊、Crush技術(shù)支架直徑選擇偏小或術(shù)終管腔內(nèi)徑較小、支架結(jié)構(gòu)變形、分叉支架、術(shù)后持續(xù)慢血流、血管正性重構(gòu)、病變覆蓋不完全或夾層撕裂等操作因素。(4)支架自身因素:對(duì)支架藥物涂層或多聚物過敏、支架引起血管局部炎癥反應(yīng)、支架斷裂、血管內(nèi)皮化延遲等。
3.2 橈動(dòng)脈出血預(yù)防措施
針對(duì)患者PCI術(shù)前均應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),用CRUSADE評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),若出血后是否再停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物,需要權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià)。
3.3 橈動(dòng)脈血管并發(fā)癥的描述及其防治措施
在橈動(dòng)脈穿刺[8]的過程中,不可避免的要引起一些并發(fā)癥,針對(duì)并發(fā)癥狀以及相對(duì)應(yīng)的防治措施總結(jié)如下:
3.3.1 橈動(dòng)脈術(shù)后閉塞
發(fā)生率較小,術(shù)前常規(guī)進(jìn)行ALLen試驗(yàn)檢查橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈的交通情況,術(shù)中充分抗凝、術(shù)后減壓,能有效預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞和PCI術(shù)后手部缺血。
3.3.2 橈動(dòng)脈痙攣
較常見,穿刺時(shí)麻醉不充分、器械粗硬、操作不規(guī)范或?qū)б龑?dǎo)絲進(jìn)入分支,均增加痙攣發(fā)生概率。
3.3.3 前臂血腫
可由親水涂層導(dǎo)絲穿孔橈動(dòng)脈小分支或不恰當(dāng)應(yīng)用橈動(dòng)脈止血器引起,預(yù)防方法為透視下推送導(dǎo)絲,若遇阻力需做橈動(dòng)脈造影。
3.3.4 筋膜間隙綜合征
少見但后果嚴(yán)重。當(dāng)前臂血腫快速進(jìn)展引起骨筋膜室內(nèi)壓力增高至一定程度時(shí)常會(huì)導(dǎo)致橈、尺動(dòng)脈及正中神經(jīng)受壓,進(jìn)而引起手部缺血、壞死。
本文主要提出了一種心臟治療中采用的技術(shù)(經(jīng)橈動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)),本文聰經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的概念入手分析橈動(dòng)脈技術(shù)的優(yōu)勢(shì),通過對(duì)橈動(dòng)脈介入過程中對(duì)其引起的并發(fā)癥以及預(yù)防措施進(jìn)行分析,重點(diǎn)分析橈動(dòng)脈途徑技術(shù)在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中應(yīng)用的治療要點(diǎn),操作流程,以及對(duì)冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)未知癥狀等,最終實(shí)現(xiàn)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入術(shù)處理的整個(gè)過程,實(shí)現(xiàn)在心臟治療領(lǐng)域領(lǐng)域中的技術(shù)瓶頸實(shí)質(zhì)性突破,從而更進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。
[1]龔軍輝.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死臨床分析[J].大家健康旬刊,2016(1).
[2]耿旭影.經(jīng)橈動(dòng)脈行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死的護(hù)理[J].安徽醫(yī)藥,2016(2):388-390.
[3]龐樹朝,張軍平.從"大氣"論治冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)術(shù)后無復(fù)流[J].中醫(yī)雜志,2012,53(1):25-27.
[4]張慶成,汪承煒.冠狀動(dòng)脈血栓抽吸聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療急性心肌梗死合并冠狀動(dòng)脈血栓療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2011,25(1):46-47.
[5]胡文宇,趙奕楠.急性冠脈綜合征經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中不同給藥途徑應(yīng)用替羅非班的療效與安全性meta分析[J].中國醫(yī)學(xué)大學(xué)學(xué)報(bào),2012,41(10):915-920.
[6]潘婉玲.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)行冠脈內(nèi)血栓抽吸的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(10):58-59.
[7]楊 明.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)圍手術(shù)期心肌保護(hù)[J].心血管病學(xué)進(jìn)展學(xué)報(bào),2010,31(6):900-902.
[8]張 婭,陳 慧.影響經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012(1):87-89.
本文編輯:趙小龍
R542.2+2
A
ISSN.2095-6681.2016.29.046.02
謝冠楠(1982-),女,河北省景縣,漢族,本科,講師。研究方向:內(nèi)科學(xué)和內(nèi)科護(hù)理學(xué)