丁新玲，高志明（.赤峰學(xué)院　醫(yī)學(xué)院；.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古　赤峰　04000）

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手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床研究進(jìn)展

丁新玲1，高志明2
（1.赤峰學(xué)院醫(yī)學(xué)院；2.赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000）

摘要：腰椎間盤突出癥是一種臨床常見病和多發(fā)病，發(fā)病機(jī)制受多因素、多環(huán)節(jié)的影響，目前尚不完全清晰；治療方法有保守治療和手術(shù)治療兩種，近年來隨著對(duì)腰椎間盤發(fā)病機(jī)制的深入研究，此病的手術(shù)治療日趨成熟，本文檢索了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)手術(shù)治療的方法進(jìn)行了總結(jié)歸納，分析存在的問題，提出解決問題的思路與方法，為臨床工作者選擇合理的治療方案提供參考.

關(guān)鍵詞：手術(shù)治療；腰椎間盤突出癥；研究進(jìn)展

腰椎間盤突出癥為骨外科的常見疾病，致病機(jī)理是因腰椎間盤變性、破裂后髓核突(脫)向后方或突至椎管內(nèi)，相鄰組織遭受刺激或壓迫，從而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀[1].其發(fā)病率為5%-10%，占腰腿痛病人的60%以上，本病好發(fā)于20-40歲的青壯年，占發(fā)病總?cè)藬?shù)的80%，男性多于女性[2].

1　病因認(rèn)識(shí)

1.1傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥的病因分為內(nèi)因和外因兩類.內(nèi)因即肝腎虧虛、氣血失養(yǎng)，年齡愈大，內(nèi)因占據(jù)主導(dǎo)地位愈明顯，而隨年齡的增長(zhǎng)，椎間盤變性，此時(shí)，如椎間盤稍受外力，突出成為可能；外因即外傷勞損、風(fēng)寒濕邪，部分病人被風(fēng)寒、潮濕侵襲，腰部肌肉痙攣收縮，導(dǎo)致椎間盤內(nèi)部壓力增大，使原本已經(jīng)退變的椎間盤更易突出.

1.2先天因素

退行性改變是椎間盤突出的先天的不可抗拒、不可逆轉(zhuǎn)的重要因素，但不可認(rèn)為是單一的組織反應(yīng)性改變.朱小飛[3]等認(rèn)為腰椎間盤突出癥的發(fā)病率男高于女，可能與男性勞動(dòng)強(qiáng)度大及腰部受傷機(jī)會(huì)多有關(guān).有關(guān)調(diào)查表明：腰椎間盤突出癥患者中，大約24%有家族遺傳病史.有文獻(xiàn)甚至認(rèn)為[5]，腰椎間盤突出癥青少年患者中，有家族史的病例約占60%.另外，趙繼榮[6]等研究表明，代謝類疾病、脊柱先天畸形等亦與本病有關(guān).資料顯示[7]從發(fā)病率比較來看，愛斯基摩人、印第安人、非洲黑人發(fā)病率與其他民族相比明顯偏低，故該病與種族因素有關(guān).

1.3后天因素

身高、體重也是重要的發(fā)病因素之一.Heliovaara[8]研究認(rèn)為超過正常男、女的平均高度，特別是男性超過1.8m，女性超過1.7m，或者肥胖時(shí)，椎間盤的負(fù)荷增加，椎間盤突出的發(fā)病率高.

職業(yè)因素是又一發(fā)病因素.一組57000人的職業(yè)調(diào)查[9]結(jié)果顯示，腰椎間盤突出癥發(fā)病率存在職業(yè)差異，最低是白領(lǐng)勞動(dòng)者，最高是卡車駕駛員.對(duì)于體力勞動(dòng)者，性別無太大差異，但整體發(fā)病率偏高，原因可能是需經(jīng)常彎腰提取重物或者長(zhǎng)時(shí)間從事彎腰勞動(dòng)、工作（煤礦工人或舉重運(yùn)動(dòng)者），長(zhǎng)期過度的腰部負(fù)荷加劇椎間盤退變.

除此以外，本病與不良生活習(xí)慣有關(guān).如吸煙[10]，喜辛辣食物等，由于椎間盤的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)依靠椎間盤周圍的血管運(yùn)輸提供，長(zhǎng)期不良生活習(xí)慣可以影響溶質(zhì)運(yùn)輸，致使椎間盤營(yíng)養(yǎng)匱乏，細(xì)胞功能不良，酶降解等一系列惡行循環(huán)，促進(jìn)椎間盤退變加快.

2　保守治療

在保守治療腰椎間盤突出癥中，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，非手術(shù)療法的成功率為90%[11]，針灸、推拿、理療、運(yùn)動(dòng)、藥物等皆為有效的治療方法.適應(yīng)癥：首次發(fā)作，發(fā)病時(shí)間短的病人；發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，但臨床癥狀及體征不十分明顯，經(jīng)物理檢查椎間盤突出小的病人；不能施行手術(shù)者或家屬及本人堅(jiān)決不同意手術(shù).

3　傳統(tǒng)手術(shù)方法

3.1后路開放手術(shù)

開放直視手術(shù)暴露術(shù)野充分，髓核摘除快捷、安全，手術(shù)后神經(jīng)根減壓成功，癥狀減弱甚至消失，短期效果會(huì)很好.后路手術(shù)包括半椎板切除椎間盤摘除術(shù)、全椎板切除椎間盤摘除術(shù)、椎板間開窗椎間盤摘除術(shù)等等.但是部分患者癥狀可能復(fù)發(fā)，原因是在手術(shù)缺損區(qū)生出新生骨組織或纖維淤痕組織，這些組織不規(guī)則且量大，如果和硬脊膜或神經(jīng)根粘連，就會(huì)造成繼發(fā)性的椎管狹窄，隨之會(huì)壓迫硬膜囊，或者壓迫神經(jīng)根，最終會(huì)導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā).此外，半椎板切除椎間盤髓核或者全椎板椎切除間盤髓核摘除，很容易影響腰椎穩(wěn)定，還會(huì)導(dǎo)致腰椎滑脫術(shù)后腰痛等癥狀[12].所依，對(duì)于輕微膨出的椎間盤，在進(jìn)行后路手術(shù)時(shí)，許多醫(yī)生不主張切除.而“開窗”式的椎間盤摘除髓核手術(shù)，相對(duì)來說對(duì)骨質(zhì)損傷較少，最主要的是對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響也要小，是后路手術(shù)應(yīng)用較多的一種術(shù)式.

3.2前路直視手術(shù)

前路手術(shù)不會(huì)通過腰背部的軟組織，也不會(huì)影響椎板和關(guān)節(jié)突，不需觸動(dòng)神經(jīng)根，不會(huì)引起粘連或者壓迫神經(jīng)根等一些并發(fā)癥，手術(shù)后腰痛不嚴(yán)重[13].但是這類手術(shù)不能確定椎間盤突出部位、突出方式等具體情況，術(shù)中可有腸麻痹、排尿困難、損傷腹膜、血管等危險(xiǎn).前路腹膜外腰椎間盤切除術(shù)特別適于治療腰椎體腫瘤、腰椎滑脫等腰部類疾病.

3.3椎間融合術(shù)

目前不少學(xué)者主張切除椎間盤的同時(shí)行植骨融合，因?yàn)檫@種術(shù)式術(shù)后，在維持椎間隙的原高度、后方纖維環(huán)原張力前提下，還能確保腰椎穩(wěn)定性，同時(shí)還會(huì)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[14].至于腰椎融合的部位，要從腰椎解剖組織結(jié)構(gòu)和腰椎受力方向來分析，可知椎體前方融合比后方融合更加合理，且療效更好.

4　運(yùn)用椎間盤假體

椎間盤假體有人工髓核假體與人工椎間盤假體兩類.臨床上可以把患處椎間盤全部替換為人工椎間盤假體，也可以置換部分椎間盤即只是人工髓核假體的運(yùn)用，無論哪部分假體的運(yùn)用，都可以在解除病痛的同時(shí)，能重建一個(gè)能負(fù)重的、穩(wěn)定的、能活動(dòng)的人工椎間盤，這樣不但能恢復(fù)節(jié)段動(dòng)物的生物特性，還可預(yù)防相鄰節(jié)段的進(jìn)一步退變，是脊柱外科應(yīng)用前景較好的技術(shù).然而這項(xiàng)技術(shù)目前還不成熟，椎體和內(nèi)置物之間生物結(jié)合也很難實(shí)現(xiàn)，還會(huì)引起內(nèi)置物侵蝕椎體、松動(dòng)、內(nèi)置物移位、斷裂，假體變形等現(xiàn)象發(fā)生，患者接受較難，臨床應(yīng)用不多，故從技術(shù)、假體的質(zhì)量均需進(jìn)一步完善改進(jìn).

5　微創(chuàng)手術(shù)

微創(chuàng)技術(shù)有創(chuàng)傷較小、費(fèi)用較低、恢復(fù)較快、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，但能否有效運(yùn)用于腰椎間盤突出癥還需要研究與觀察.隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展及特殊器械的應(yīng)用，微創(chuàng)理念的形成，各種微創(chuàng)技術(shù)不斷被應(yīng)用，譬如經(jīng)皮切穿刺術(shù)包括：激光減壓術(shù)、椎間盤切吸術(shù)、低溫等離子消融術(shù)、電熱療法等，由于經(jīng)皮穿刺介入的治療是不可視操作，僅適用于早期、癥狀輕的腰椎間盤突出癥患者.而對(duì)于臨床癥狀重、退變晚期合并椎管狹窄等需內(nèi)鏡手術(shù)治療.此外，微創(chuàng)的化學(xué)溶核術(shù)包括：酶膠原溶核術(shù)、臭氧溶核術(shù)等，已逐步興起并應(yīng)用于臨床.隨著微創(chuàng)理念的引入、微創(chuàng)器械的發(fā)展及微創(chuàng)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，微創(chuàng)技術(shù)的療效將更好，適應(yīng)病人范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大.

6　結(jié)語

綜上所述，治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)療法，無論是經(jīng)典的傳統(tǒng)手術(shù)還是不斷創(chuàng)新的微創(chuàng)手術(shù)都各有優(yōu)勢(shì)和不足.傳統(tǒng)手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)方法、手術(shù)指征等較為明確，故治療較為徹底，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，但手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量較微創(chuàng)多.微創(chuàng)手術(shù)近年來快速發(fā)展，但尚未達(dá)到完全成熟階段，其發(fā)展方向是可視化、切口小、創(chuàng)傷小、效果好.這種較為理想術(shù)式需要不斷鉆研，進(jìn)而總結(jié)和完善，最終熟練掌握微創(chuàng)核心技術(shù)并使之推廣.

參考文獻(xiàn)：

〔1〕趙定麟.現(xiàn)代骨科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2004.1303-1319.

〔2〕馮海軍,李文銀,楊明庭.腰椎間盤突出癥發(fā)病機(jī)理的研究進(jìn)展[J].河北中醫(yī),2005,27(10)：79-795.

〔3〕朱小飛,盧建華.500例腰椎間盤突出癥發(fā)病因素分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007（04）:539-540.

〔4〕Kumar R, Kumar V. Das N K, et al .Adolescent Lumbar Disc Disease:Findings and Out come [J].Childs New Syst,2007, 23(11):1295-1299.

〔5〕Shillit o J J r. Pediatric Lumbar Disc Surgery:20 Pat Tent s Under 15 Years of Age [J].Surg Neurol,1996,46 (1):14-18.

〔6〕趙繼榮,張海清,鄧強(qiáng),陳文.2004-2011年甘肅省中醫(yī)院采用非手術(shù)方法治療的腰椎間盤突出癥患者的臨床特征分析[J].中醫(yī)正骨,2014（02）:12-15.

〔7〕胡有谷.腰椎間盤突出癥.見吳階平,裘法祖主編，黃家馳外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1992.1258.

〔8〕Heliovaara M. Body heigh,obesity and risk of herniated lumbar intervertebral disc .Spine,1987,12:469.

〔9〕Heliovaara M. Occupation and risk of herniated lumbar intervertebral disc or sciatica leading to hospitalization.J Chron Dis,1987,40:259.

〔10〕Holm S, Nachemson A. Immediate effects of cigaette smoke on nutrition of the intervertebral disc of the nie. Orthon Transact,1984,18:380.

〔11〕(美)布朗(Brown, D. E.),(美)紐曼(NeMmnnn, R .D.)骨科學(xué).張佐倫等譯[M].北京:海洋出版社，2001.290.

〔12〕曾忠友，陳國(guó)軍，吳鵬，等.下腰椎不同固定方式的生物力學(xué)對(duì)比研究[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2011,28(10):1553-1557.

〔13〕Posacchini F, Postacchini R.Operative management of lumbar disc herniation:the evolution of knowledge and surgical tech-niques in the last century [J]. Acta Neurochir Supp1，2011，108(1):17-21.

〔14〕Kasia Y, Inaba T, Kato T, et al. Biomechanical study of the lumbar spine using a unilateral pedicle screw fixation system [J]. Clin Neurosic,2010,17(3):364-367.

收稿日期：2015-12-29

中圖分類號(hào)：R681.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-260X（2016）04-0065-02