鄭元培，傅勝惠，高 姍，閆鐵昆，趙少貞

（1.天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院屈光與角膜病科，天津300384；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎內(nèi)科，天津300052）

論著

血液透析患者單純性結(jié)膜下出血相關(guān)影響因素研究

鄭元培1，傅勝惠2，高 姍2，閆鐵昆2，趙少貞1

（1.天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院屈光與角膜病科，天津300384；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎內(nèi)科，天津300052）

目的：探討尿毒癥血液透析患者單純性結(jié)膜下出血相關(guān)影響因素。方法：觀察310例行維持性血液透析治療的尿毒癥患者，根據(jù)觀察期內(nèi)是否新發(fā)單純性結(jié)膜下出血，分為出血組與未出血組。記錄患者臨床資料及血生化檢查指標(biāo)。兩組均行踝臂脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）檢測。分析各組間臨床及生化指標(biāo)、baPWV的差異，探討影響單純性結(jié)膜下出血的危險因素。結(jié)果：310例尿毒癥血液透析患者中，觀察期內(nèi)新發(fā)單純性結(jié)膜下出血30例次。出血組患者透析齡、血壓、既往單純性結(jié)膜下出血病史、血磷、iPTH水平均明顯高于未出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但肝素用量、血肌酐、TC、TG、CRP水平無明顯差異（均P＞0.05）。baPWV檢測結(jié)果顯示，出血組患者baPWV為（20.4±3.1）m/s，明顯大于未出血組（14.2±3.6）m/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。多因素回歸分析顯示，既往單純性結(jié)膜下出血病史、血壓、baPWV水平是新發(fā)單純性結(jié)膜下出血的獨(dú)立危險因素。結(jié)論：單純性結(jié)膜下出血病史、血壓、baPWV可能是導(dǎo)致尿毒癥血液透析患者單純性結(jié)膜下出血的重要原因。

尿毒癥；血液透析；動脈僵硬度；單純性結(jié)膜下出血；高血壓

單純性眼結(jié)膜下出血系由結(jié)膜小血管破裂所致，常為自發(fā)性出血，多見于老年人或糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化等疾病患者[1-3]。在尿毒癥維持性血液透析患者中，單純性結(jié)膜下出血較為常見，高于人群平均水平，其機(jī)制不明，相關(guān)研究較少。本研究觀察了尿毒癥血液透析患者單純性結(jié)膜下出血情況及其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 對象 入選2013年1月-12月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院腎內(nèi)科行維持性血液透析治療大于3個月的尿毒癥患者，透析過程中均采用肝素鈉作為抗凝劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1月內(nèi)有過手術(shù)或外傷史；（2）惡性腫瘤；（3）精神疾病或行動不便，無法配合檢查者；（4）慢性炎性眼病，如眼色素膜炎、葡萄膜炎、間質(zhì)性角膜炎等；有眼外傷史、眼內(nèi)硅油填充、用過含磷滴眼液的患者。本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者獲知情同意。共入選310例血液透析患者，其中男性180例，女性130例，年齡（56.5±13.7）歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎118例，高血壓腎病80例，糖尿病腎病62例，多囊腎病9例，其它41例。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集患者年齡、性別、透析齡、原發(fā)病等臨床資料，入組后測量尿毒癥患者血壓，取靜脈血測定血糖、血鈣（Ca）、血磷（P）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、堿性磷酸酶（ALP）、TC、TG、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血肌酐（Cr）等生化指標(biāo)，記錄患者透析中肝素使用情況。

1.2.2 分組 將患者分為出血組與未出血組。對出血組患者，評估結(jié)膜下出血的位置、程度，并對結(jié)膜充血進(jìn)行分級及評分[4]。具體方法：結(jié)膜分為以下8個相等的區(qū)域：上方、鼻上、鼻側(cè)、鼻下、下方、顳下、顳側(cè)、顳上；結(jié)膜充血度分為0（無充血）、1（輕度充血）、2（中度充血）、3（重度充血）。各充血區(qū)域的充血度之和為單純性結(jié)膜下出血評分總和，如為雙側(cè)出血則將兩次評分結(jié)果相加。

1.2.3 踝臂脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）測量 采用日本BP-203RPEⅡ全自動動脈硬化測定儀，由專人測定。四肢袖帶綁至上臂與腳踝處，上臂袖帶下緣距肘窩2 cm，袖帶的壓力感受器置于肱動脈上，腳踝處袖帶下緣距足背兩指距離，袖帶的壓力感受器置于內(nèi)踝后下方1 cm處，心音電極置于胸骨左緣第4肋間。進(jìn)行心電圖和心音圖監(jiān)測的同時，通過線性膨脹技術(shù)同步測量同個心動周期四肢的血壓和波形，完成baPWV的測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)(頻率)表示。兩組間比較采用u檢驗或χ2檢驗；變量之間的相關(guān)性描述應(yīng)用spearman相關(guān)，采用多元逐步回歸分析。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 血液透析患者中，單純性結(jié)膜下出血共30例患者，均為單側(cè)出血，出血評分為（8.3±3.1）分，最嚴(yán)重者15分，最輕者1分，出血分布的頻度見圖1。兩組間性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出血組患者透析齡、血壓、既往單純性結(jié)膜下出血病史人數(shù)、血磷、iPTH水平均明顯高于未出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。在30例出血組患者中，透析齡大于3年者20例（67%），高血壓者26例（87%），既往有單純性結(jié)膜下出血病史者12例（33%），血磷大于1.78 mmol/L者19例（63%），iPTH水平大于50 pmol/L者17例（57%）。但肝素用量、血肌酐、TC、TG、CRP、ALP、Ca水平無明顯差異（均P＞0.05），見表1。

表1 單純性結(jié)膜下出血組與未出血組一般資料及生化指標(biāo)比較（s）Tab 1 Demographic and biochemical information in hemorrhage group and non-hemorrhage group（s）

表1 單純性結(jié)膜下出血組與未出血組一般資料及生化指標(biāo)比較（s）Tab 1 Demographic and biochemical information in hemorrhage group and non-hemorrhage group（s）

與出血組比較，aP＜0.05，bP＜0.01

組別 性別（男/女） 年齡/歲 既往史/人 肝素/mg 透析齡/年 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg iPTH/(pmol/L)出血組 14/16 58.5±12.0 12 55±30 4.2±1.7 158±41 92±19 49.7±13.4未出血組 116/164 56.1±10.7 31a50±30 2.9±1.9a149±32a86±12a33.6±17.9b例數(shù)30 280組別出血組未出血組例數(shù)30 280 P/(mmol/L) Ca/(mmol/L) ALP/(U/L) CRP/(mg/L) Cr/(mmol/L) TC/(mmol/L) TG/(mmol/L) 1.99±0.36 2.33±0.44 96±43 0.58±0.12 640±130 4.44±0.95 1.83±0.67 1.65±0.46a2.41±0.31 113±31 0.54±0.11 734±301 4.09±0.67 1.54±0.72

圖1 單純性結(jié)膜下出血患者出血評分的分布頻度Fig 1 Frequency distribution of bleeding scores in patients with simple subconjunctival hemorrhage on hemodialysis

2.2 兩組間baPWV的比較 尿毒癥血液透析組患者中，出血組患者baPWV為（20.4±3.1）m/s，明顯大于未出血組（14.2±3.6）m/s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 單純性結(jié)膜下出血的相關(guān)因素分析 相關(guān)分析顯示，各種臨床及生化指標(biāo)中，透析齡、血壓、既往單純性結(jié)膜下出血病史、血磷、iPTH、baPWV水平與單純性結(jié)膜下出血明顯正相關(guān)（r分別為0.501、0.460、0.663、0.320、0.411、0.549，均P＜0.05）。多元逐步回歸分析顯示，既往單純性結(jié)膜下出血病史、血壓、baPWV是單純性結(jié)膜下出血的獨(dú)立危險因素（β=0.342、0.211、0.467，均P＜0.05）。

3 討論

單純性結(jié)膜下出血是尿毒癥血液透析患者常見并發(fā)癥，但相關(guān)研究較少，其危險因素尚未明確[1-3]。臺灣最近一項對67 720例普通人群研究發(fā)現(xiàn)，單純性結(jié)膜下出血發(fā)生率為0.65%，并與年齡密切相關(guān)：在10～19歲人群中為0.255%，而在60～69歲人群中則為1.362%[1]。本研究證實(shí)，單純性結(jié)膜下出血在尿毒癥血液透析患者中的發(fā)生率約為10%，明顯高于普通人群。

球結(jié)膜為薄層黏膜，質(zhì)地透明，與眼球筋膜組織疏松相連，其血管供應(yīng)十分豐富。由于靜脈多于動脈，其血管外壓力較低，容易擴(kuò)張形成靜脈瘤，因此在血管內(nèi)壓力升高時易發(fā)生出血。有研究表明，球結(jié)膜下出血一定程度上可以反應(yīng)顱內(nèi)血管較差的狀態(tài)，高血壓、抗凝藥物、外傷、動脈粥樣硬化等都是單純性結(jié)膜下出血的重要原因。筆者最近研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者存在明顯的動脈血管病變，其嚴(yán)重程度常與血管僵硬度相平行[5]，并發(fā)單純性結(jié)膜下出血不容忽視。通過對出血組與未出血組比較發(fā)現(xiàn)，出血組患者透析齡、血壓、血磷、baPWV等均明顯高于未出血組，而這些指標(biāo)均與尿毒癥血管硬化或鈣化明顯相關(guān)。通過進(jìn)一步相關(guān)分析顯示，透析齡、血壓、既往單純性結(jié)膜下出血病史、血磷、iPTH、baPWV水平與單純性結(jié)膜下出血明顯正相關(guān)，而多元逐步回歸分析則顯示既往單純性結(jié)膜下出血病史、血壓、baPWV是單純性結(jié)膜下出血的獨(dú)立危險因素。這一研究結(jié)果提示，高血壓等導(dǎo)致動脈血管僵硬度增加的疾病可能是導(dǎo)致尿毒癥血液透析患者單純性結(jié)膜下出血的重要原因。

本研究并未發(fā)現(xiàn)單純性結(jié)膜下出血組患者與未出血組肝素用量、Cr、TC、TG、CRP等水平之間存在明顯差異。肝素為血液透析患者常用抗凝藥物，過量后導(dǎo)致消化道出血甚至腦出血的情況已有報道，而導(dǎo)致單純性結(jié)膜下出血的報道很少，但仍應(yīng)提高警惕，必要時改用低分子肝素透析。Simpson等[6]報道，使用低分子肝素透析的尿毒癥患者中，3個月內(nèi)共1 408次透析僅發(fā)生1次單純性結(jié)膜下出血。

總之，本研究通過對310例尿毒癥維持性血液透析患者的1年期觀察發(fā)現(xiàn)，該患者人群中單純性結(jié)膜下出血發(fā)生率約10%，明顯高于普通人群的0.65%[1]，多元回歸分析顯示單純性結(jié)膜下出血病史、血壓、baPWV是導(dǎo)致尿毒癥血液透析患者單純性結(jié)膜下出血的重要危險因素。

[1] Hu D N,Mou C H,Chao S C,et al.Incidence of Non-Traumatic subconjunctival hemorrhage in a nationwide study in Taiwan from 2000 to 2011[J].PLoS One,2015,10（7）:e0132762

[2] Mimura T,Yamagami S,Usui T,et al.Location and extent of subconjunctival hemorrhage[J].Ophthalmologica,2010,224（2）:90

[3] Harada K,Fujimoto T,Asato Y,et al.Virological and epidemiological analysisofcoxsackievirus A24 variant epidemic of acute hemorrhagic conjunctivitis in Okinawa,Japan,in 2011[J].Clin Ophthalmol,2015, 9（9）:1085

[4]王婷婷.不同制瓣方式LASIK術(shù)后玻璃體后脫離與結(jié)膜下出血的研究[D].天津:天津醫(yī)科大學(xué)，2013

[5]閆鐵昆，林珊，賈俊亞，等.尿毒癥患者橈動脈鈣化與骨密度及血清骨代謝指標(biāo)的關(guān)系[J].中華腎臟病雜志，2012，28（12）:916

[6] Simpson H K,Baird J,Allison M,et al.Long-term use of the low molecularweightheparintinzaparininhaemodialysis[J].Haemostasis, 1997,26（2）:90

（2015-09-24收稿）

Relationship between spontaneous subconjunctival hemorrhage and arterial stiffness in hemodialysis patients

ZHENG Yuan-pei1,FU Sheng-hui2,GAO Shan2,YAN Tie-kun2,ZHAO Shao-zhen1
（1.Department of Refractive and Corneal Disease,Eye Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300384,China;2.Department of Nephrology,General Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China）

Objective：To investigate the relationship between spontaneous subcoujunctival hemorrhage and arterial stiffness in uremic patients under maintained hemodialysis.Methods：Three hundred and ten maintained hemodialysis patients from January 2013 to December 2013 were involved and divided into hemorrhage group and non-hemorrhage group based on whether spontaneous subconjunctival hemorrhage occurred in the period.Clinical data and blood biochemical indexes were collected.Twenty healthy people served as the control group.The ankle-brachial pulse wave velocity(baPWV)was measured in all subjects.Results：There were 310 cases being enrolled in at the beginning and 30 cases with spontaneous subconjunctival hemorrhage in the observation period.The age,dialysis history, diabetes,hypertension,previous history of subconjunctival hemorrhage,serum phosphorus and iPTH were significantly higher in hemorrhage group than in non-hemorrhage group(all P＜0.05).However,the doses of unfractionated heparin,serum creatinine,TC,TG, and CRP were not significantly different between the two groups(all P＞0.05).The values of baPWV in hemorrhage group was（20.4±3.1）m/s,significantly higher than in non-hemorrhage group[(14.2±3.6)m/s]and in the control group[(11.2±2.2)m/s](all P＜0.01).Multivariate regression analysis showed that the previous history of subconjunctival hemorrhage,hypertension,diabetes and baPWV were independent risk factors for spontaneous subconjunctival hemorrhage.Conclusion：The history of spontaneous subconjunctival hemorrhage,blood pressure,and baPWV may be important causes of spontaneous subconjunctival hemorrhage in patients under hemodialysis.

uremia;hemodialysis;arterial stiffness;spontaneous subcoujunctival hemorrhage;hypertension

R777.39

A

1006－8147（2016）02-0157-03

鄭元培（1986-），男，碩士在讀，研究方向：眼視光學(xué)；通信作者：趙少貞，E-mail:zhaosz1997@sina.com。