宋溫婷，李秀，王丹丹，郭星梅，劉相麗

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

論著

血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2對急性心肌梗死患者住院預后的影響

宋溫婷，李秀，王丹丹，郭星梅，劉相麗

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

目的：探討血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）對急性心肌梗死（AMI）患者在住院期間發(fā)生不良心血管事件的影響。方法:收集明確診斷為AMI的住院患者167例，依據(jù)ST段抬高與否分為ST段抬高型心肌梗死STEMI組（86例）及非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI組（81例）；同時收集非急性心肌梗死80例作為對照組，記錄在院期間的主要不良心血管事件（包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常、反復缺血性心絞痛發(fā)作等）。比較3組患者血漿Lp-PLA2水平并分析血漿Lp-PLA2水平與患者在住院期間發(fā)生不良心血管事件的相關(guān)性。結(jié)果：（1）AMI患者Lp-PLA2水平高于對照組，且在STEMI組升高最明顯，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；（2）心血管事件發(fā)生率隨著Lp-PLA2水平的升高而呈明顯上升趨勢，P＜0.05；（3）AMI患者中不良事件發(fā)生組Lp-PLA2水平顯著高于無不良事件發(fā)生組的患者 [（288.732±124.873）ng/mL對（231.537±92.059）ng/mL]，P＜0.05。（4）經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2水平是影響AMI患者院內(nèi)心血管事件發(fā)生率的一個獨立危險因素，P＜0.05。結(jié)論：Lp-PLA2對AMI患者院內(nèi)不良心血管事件的發(fā)生有一定的預測價值，檢測血漿Lp-PLA2水平可優(yōu)化AMI患者院內(nèi)風險評估。

急性心肌梗死；脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2；不良心血管事件

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見的心血管危重癥之一，由于其發(fā)病率高，院內(nèi)病死率高，對AMI患者盡早進行危險分層對治療策略選擇、預后判斷具有重要意義。血漿脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2（Lp-PLA2）是新近出現(xiàn)的一種具有強烈促炎作用的生物學標記物，可作為反映動脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成事件的獨立風險因子[1]，但Lp-PLA2的水平是否影響AMI患者在院期間心血管不良事件的發(fā)生尚存在爭議。本研究擬通過不同AMI及對照組患者的血清Lp-PLA2水平，比較各亞組間心血管事件的發(fā)生率，探討Lp-PLA2對AMI患者院內(nèi)心血管不良事件的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選自2014年10月—2015年8月在天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院診斷為AMI的患者167例，均結(jié)合患者臨床癥狀、心電圖動態(tài)演變以及血漿心肌壞死標志物肌酸激酶-同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白-I（cTnI）的動態(tài)演變明確診斷。依據(jù)心電圖ST段抬高與否分為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）組86例和急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）組81例，同時收集同期因胸痛、胸悶等不適住院的非急性心肌梗死患者80例作為對照組；排除既往長期服用他汀類調(diào)脂藥物者、嚴重肝腎疾患、肺栓塞史、瓣膜性心臟病及心肌病、血液系統(tǒng)疾病史、近期（2周內(nèi)）存在急性感染、惡性腫瘤史等。86例STEMI患者均于入院后12 h內(nèi)行溶栓或直接PCI等再灌注治療，所有AMI患者住院期間均接受雙聯(lián)抗血小板及抗凝、調(diào)脂等治療。

1.2 方法

1.2.1 資料統(tǒng)計 患者入院后記錄性別、年齡、BMI、冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、腦梗死史、吸煙史、飲酒史等，入院即刻完善血常規(guī)、纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體、心肌損傷標志物等檢驗，于次日清晨取空腹靜脈血，測肝腎功能、血脂、空腹血糖、超敏C-反應蛋白（hs-CRP）水平，并復查心肌損傷標志物，上述指標均由本院中心實驗室檢測完成。Lp-PLA2測定采用上轉(zhuǎn)發(fā)光法，檢測試劑盒來自北京熱景生物技術(shù)有限公司，具體操作方法嚴格遵守試劑盒說明書進行。

1.2.2 住院期間不良心血管事件觀察 住院期間不良心血管事件包括再發(fā)非致死性心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常(心室顫動、室性心動過速、頻發(fā)室性期前收縮、竇性停搏及Ⅲ°房室傳導阻滯)、反復缺血性心絞痛發(fā)作等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用s表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均數(shù)比較采用t檢驗或方差分析，方差分析前行方差齊性檢驗，AMI組中影響心血管事件發(fā)生的相關(guān)危險因素的分析采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI亞組及對照組間臨床資料對比 STEMI、NSTEMI組中男性、吸煙者比例均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；在年齡、BMI、高血壓、糖尿病、腦梗死等方面均無統(tǒng)計學差異，P＞0.05（表1）。

2.2 所有入選者相關(guān)檢測指標比較 3組患者甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）在3組中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、左心室射血分數(shù)（LVEF）在AMI兩亞組均低于對照組，而CK-MB、cTnI、D-二聚體、Fg、白細胞、hs-CRP、Lp-PLA2等高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05（表2）。

表1 STEMI組、NSTEMI組及對照組臨床資料對比Tab 1 Comparison of clinical data among the patients of STEMI，NSTEMI and the control group

表2 3組患者相關(guān)檢測指標水平對比（s）Tab 2 Comparison of laboratory characteristics,LVEF,Lp-PLA2 mass in patients of each group（s）

表2 3組患者相關(guān)檢測指標水平對比（s）Tab 2 Comparison of laboratory characteristics,LVEF,Lp-PLA2 mass in patients of each group（s）

與對照組比較，*P＜0.05；與NSTEMI組比較，#P＜0.05

組別 CK-MB/（U/L） cTnI/（ng/mL） D-dimer/（mg/L） Fg/（g/L） 白細胞/(109/L) LVEF/% STEMI組 134．26±92.85*#23.61±16.04*#0.90±1.52*#3.38±1.02* 10.45±3.56*#50.45±9.20* NSTEMI組 66.57±59.15* 10.19±15.43* 0.60±0.64 3.30±0.97* 8.36±2.75* 52.82±9.25*對照組 10.82±17.27 0.011±0.03 0.48±0.58 3.0±0.62 6.93±1.86 59.48±7.92 F 69.484 4.212 3.836 4.212 32.527 23.05 P＜0.01 0.016 0.023 0.016 ＜0.01 ＜0.01組別 TC/（mmol/L） TG/（mmol/L） LDL-c/（mmol/L） HDL-c/（mmol/L） hs-CRP/(mg/L) Lp-PLA2/(ng/mL) STEMI組 4.63±1.06 1.71±1.06 2.97±0.93 1.054±0.24* 31.66±54.34*#277.16±121.61*#NSTEMI組 4.61±1.32 1.79±0.95 2.93±1.08 1.04±0.24* 15.08±24.30* 228.99±88.74*對照組 4.64±0.91 1.70±1.10 2.92±0.80 1.16±0.28 3.86±8.14 175.67±87.38 F 0.016 0.177 0.067 4.899 13.092 20.917 P 0.984 0.838 0.935 0.008 ＜0.01 ＜0.01

2.3 3組患者住院期間不良心血管事件發(fā)生情況 STEMI、NSTEMI及對照組發(fā)生不良事件率分別為48.8%、28.4%、5%（表3）。

2.4 不同Lp-PLA2水平心血管事件發(fā)生率比較 以Lp-PLA2水平的中位數(shù)和另兩個四分位數(shù)作為分界點，發(fā)現(xiàn)隨著L p-PLA2水平的增高，不良心血管事件發(fā)生率也逐漸增加（表4），第4組事件發(fā)生率高于其他3組，但與第3組比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；AMI患者中，不良事件發(fā)生者Lp-PLA2水平[n=65，（288.732±124.873）ng/mL]明顯高于無不良事件發(fā)生者 [n=102，（231.537±92.059）ng/ mL]，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01。

表3 3組患者住院期間不良心血管事件發(fā)生情況[n(%)]Tab 3 The occurrence of adverse cardiovascular events among each groups[n(%)]

表4 不同Lp-PLA2水平心血管事件發(fā)生率比較Tab 4 Comparisons of the occurrence rates among different Lp-PLA2 levels

2.5 院內(nèi)不良心血管事件與Lp-PLA2等相關(guān)性的Logistic回歸分析 以是否發(fā)生不良心血管事件為因變量，將年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、腦梗死病史、Lp-PLA2、hs-CRP、白細胞計數(shù)、Fg、D-二聚體、HDL-C、LDL-C、TC、TG、cTnI、CKMB、LVEF等作為影響AMI患者院內(nèi)心血管事件的危險因素行Logistic回歸分析，結(jié)果示cTnI、Lp-PLA2、hs-CRP、D-二聚體是影響AMI患者短期預后的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05（表5）。

表5 院內(nèi)不良心血管事件與Lp-PLA2等相關(guān)性的Logistic回歸分析Tab 5 Logistic regression analysis of correlation between Lp-PLA2 and the occurrence of cardiovascular events

3 討論

急性心肌梗死作為冠心病中較為嚴重的類型，其主要的病理基礎為冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導致冠脈內(nèi)血栓形成，疾病進展迅速、危害極大，能夠?qū)ψ≡夯颊弋a(chǎn)生嚴重的臨床事件。對AMI患者及早做出診斷及進行危險分層，對于疾病的治療及預后有重要意義。

本研究通過測定對比167例AMI患者血漿Lp-PLA2水平，分析影響AMI患者住院期間不良心血管事件的相關(guān)因素。其中，AMI患者在男性、吸煙者、D-二聚體、Fg、白細胞、hs-CRP等傳統(tǒng)冠心病危險因素方面均高于對照組。在WOSCOPS研究中[2]，首次闡明了Lp-PLA2是冠心病的一種獨立炎癥標志物，其水平與冠心病事件風險有很強的正相關(guān)性。Lp-PLA2由單核-巨噬細胞、T-淋巴細胞等合成分泌，主要結(jié)合于低密度脂蛋白（80%）和高密度脂蛋白（20%），可水解脂蛋白Sn-2位的氧化卵磷脂（ox-PC），生成促炎因子溶血卵磷脂（lyso-PC）和氧化型游離脂肪酸（ox-FFA），刺激粘附因子和細胞因子的產(chǎn)生，導致單核-巨噬細胞向內(nèi)膜聚集，吞噬ox-LDL變成泡沫細胞，進而聚集形成動脈粥樣斑塊[3]。近年來不斷有研究表明[4-6]，Lp-PLA2水平不僅與粥樣斑塊的形成有關(guān)，亦能反映冠脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性及冠脈病變的嚴重程度。Kolodgie等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在薄纖維帽斑塊和破裂斑塊的壞核心區(qū)及周圍巨噬細胞中Lp-PLA2有強烈表達，而在穩(wěn)定斑塊中相對難以檢測到；而我國學者朱雁洲等[8]利用血管內(nèi)超聲也證實，血漿Lp-PLA2水平與粥樣斑塊脂質(zhì)壞死組織面積百分比及斑塊重塑指數(shù)正相關(guān)，從而認為血漿Lp-PLA2可作為易損斑塊的炎性標志物。本研究也發(fā)現(xiàn)，AMI患者Lp-PLA2水平高于對照組，且STEMI組升高更為明顯（P＜0.05），提示其可能與冠脈病變嚴重性及冠脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)，對AMI的發(fā)生有很強的預測價值。與既往研究相符。

本研究結(jié)果顯示，隨著血漿Lp-PLA2水平的升高，AMI患者心血管不良事件的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢，且發(fā)生不良事件組Lp-PLA2水平顯著高 于 未 發(fā) 生 組 [（288.732±124.873）ng/mL比(231.537±92.059)ng/mL，P＜0.05）]。Logistic回歸分析進一步證實Lp-PLA2是影響AMI患者院內(nèi)預后的獨立危險因素，提示AMI后患者血漿Lp-PLA2水平與患者在院期間心血管不良事件的發(fā)生密切相關(guān)。在一項對3 766名穩(wěn)定性冠心病患者研究中，發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2水平升高是繼發(fā)性心血管風險的顯著獨立預測因子[9]。Gerber等[10]研究證實，在傳統(tǒng)的危險因素及CRP外，Lp-PLA2可為心肌梗死后不良事件的風險及預后提供額外的預測價值。這可能與如下因素有關(guān):（1）血漿Lp-PLA2水平越高，其粥樣斑塊中壞死脂類物質(zhì)越豐富，斑塊破裂后這些物質(zhì)將進入到心肌組織微循環(huán)中，導致毛細血管網(wǎng)的障礙，加重心肌組織的缺血和缺氧，從而導致心功能惡化及促發(fā)惡性心律失常等不良后果；（2）研究表明，Lp-PLA2水平與冠脈病變嚴重性顯著相關(guān)，Lp-PLA2水平升高,提示冠狀動脈病變嚴重、心肌缺血范圍大，可直接影響AMI患者住院預后；（3）近年來，人們逐漸認識到炎癥貫穿于不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生、進展以及破裂全過程，本研究結(jié)果顯示，AMI患者Lp-PLA2、白細胞計數(shù)、hs-CRP等炎性標志物高于對照組（P＜0.05），提示心肌梗死發(fā)生后患者血管內(nèi)存在嚴重炎癥反應，這也許與AMI組患者再發(fā)心肌梗死等不良事件多于對照組有關(guān)，Logistic回歸分析結(jié)果中Lp-PLA2、hs-CRP與AMI患者院內(nèi)不良事件發(fā)生獨立相關(guān)亦可證實上述觀點。

此外，本研究亦發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在STEMI組明顯高于對照組（P＜0.05），且Logistic回歸分析顯示D-二聚體為AMI患者院內(nèi)不良心血管事件的獨立危險因素，提示D-二聚體以另外一種機制影響著AMI患者院內(nèi)預后。D-二聚體是纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝和新鮮血栓形成的標志之一[11]。本研究中，STEMI組D-二聚體含量亦高于NSTEMI組，差異有統(tǒng)計學意義，這可能與STEMI與NSTEMI冠脈血栓特征不同有關(guān)[12]: STEMI通常發(fā)生于富含紅細胞和纖維蛋白的紅色血栓所導致的完全冠狀動脈閉塞的情況下；而NSTEMI通常是由于以血小板為主的白色血栓非完全性堵塞冠狀動脈所致。D-二聚體越高，提示血栓負荷越重，心肌缺血面積越大，由此所致的不良事件發(fā)生率隨之越高。而D-二聚體與Lp-PLA2之間是否存在相互作用，尚需進一步研究。

綜上所述，Lp-PLA2水平作為新的血管特異性炎癥標志物，不僅與AMI的發(fā)生有關(guān)，且可獨立于傳統(tǒng)冠心病危險因素來預測評估AMI后院內(nèi)不良心血管事件的發(fā)生風險。對于Lp-PLA2顯著升高的AMI患者，應加強院內(nèi)管理，采用更為積極有效的治療手段以減少心血管事件的發(fā)生發(fā)展，降低住院患者的病死率。

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（2015-09-25收稿）

Impact of 1ipoprotein-associated phospholipase A2 on adverse cardiovascular events in hospitalized patients with acute myocardial infarction

SONG Wen-ting,LI Xiu,WANG Dan-dan,GUO Xing-mei，LIU Xiang-li
（Department of Cardiology，The Second Hospital,Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China）

Objective：To determine the prognostic utility of lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2)for in-hospital major adverse cardiovascular events（MACE）in patients with acute myocardial infarction(AMI).Methods：A total of 167 patients referred for AMI participated,including 86 patients who were diagnosed as ST-segment elevation AMI(STEMI)and 81 patients without ST-elevation (non-STEMI)),while 80 patients without AMI were selected as the control group.The following in-hospital MACE were recorded:death, remyocardial infarction,angina pectoris after MI,acute heart failure,and life threatening arrhythmias.The Lp-PLA2 levels among each group were compared,and the correlation between in-hospital MACE and Lp-PLA2 levels was explored.Results：(1)The plasma concentration of Lp-PLA2 was higher in patients with AMI than those of the control group,and the STEMI group was the highest,P＜0.05;（2）Theoccurrencerateofin-hospital MACE was elevated significantly with the increased level of Lp-PLA2,P＜0.05;(3)Levels of Lp-PLA2 were significantly higher in patients suffered from an event than those event-free subjects[（288.732±124.873）ng/mL vs(231.537±92.059) ng/mL]，P＜0.05;（4）Lp-PLA2 was found to be an independent risk factor in AMI patients for the in-hospital MACE in the regression analysis.Conclusion：Lp-PLA2 is positively correlated with the in-hospital adverse cardiovascular events in patients with AMI,and it’s an important biomarker in the risk stratification for in-hospital AMI patients.

acute myocardial infarction;lipoprotein-associated phospholipase A2;major adverse cardiovascular events

R542.2+2

A

1006－8147（2016）02-0107-04

宋溫婷（1989-），女，碩士在讀，研究方向：動脈硬化性心血管疾病的診斷和治療；通信作者：劉相麗，E-mail：liuxl98@163.com。