姚旻，趙愛源，張曉會(huì)，李紅濤，張宏

（1．天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2．武警天津總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科，天津300252；3．武警后勤學(xué)院科研部，天津300309；4．天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院內(nèi)分泌研究所，衛(wèi)生部激素與發(fā)育重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300070）

論著

人體肥胖指數(shù)與2型糖尿病腎病的相關(guān)性研究

姚旻1，2，趙愛源3，張曉會(huì)4，李紅濤2，張宏4

（1．天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2．武警天津總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)二科，天津300252；3．武警后勤學(xué)院科研部，天津300309；4．天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院內(nèi)分泌研究所，衛(wèi)生部激素與發(fā)育重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300070）

目的：探討新人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)-人體肥胖指數(shù)（BAI）與2型糖尿病腎病的相關(guān)性。方法：413例2型糖尿病患者，以是否患糖尿病腎病分為糖尿病腎病組（DN組）和非糖尿病腎病組（NDN組）。比較不同組間的BAI差異，采用Logistic回歸分析BAI與糖尿病腎病的相關(guān)性。結(jié)果：DN組病程、BAI、平均動(dòng)脈壓（MBP）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、纖維蛋白原均明顯高于NDN組（P＜0．01）。偏相關(guān)分析表明DN與BMI、BAI、MBP、HbA1C、UA、FIB呈顯著正相關(guān)（P＜0．05）；與HDL-C呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0．01）。Logistic回歸分析表明，病程、MBP、HbA1C、FIB、BAI是糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素（P＜0．05）。結(jié)論：DN組BAI高于NDN組，BAI與2型糖尿病腎病相關(guān)，BAI是糖尿病患者合并DN的危險(xiǎn)因素。

人體肥胖指數(shù)；糖尿病，2型；糖尿病腎?。簧眢w脂肪含量

肥胖所導(dǎo)致的一系列代謝異常，包括胰島素抵抗、脂代謝紊亂以及血流動(dòng)力學(xué)改變等均可引起腎臟功能和形態(tài)學(xué)的改變，研究發(fā)現(xiàn)肥胖與糖尿病腎?。╠iabetes nephropathy,DN）的發(fā)生相關(guān)[1]。目前國(guó)內(nèi)外最常用的衡量肥胖指標(biāo)為體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和腰圍（waist circumference，WC），BMI反映的是整體脂肪含量，而WC反映的是腹部脂肪含量，它們?cè)u(píng)估體脂含量均具有一定局限性。在過去幾十年中，人們對(duì)于傳統(tǒng)的體表測(cè)量指標(biāo)診斷肥胖及評(píng)價(jià)健康風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生了不少擔(dān)憂，Bergman等[2]提出了一種新的檢測(cè)脂肪的指標(biāo)：人體肥胖指數(shù)（body adiposity index，BAI）。近幾年在不同人種中開展了關(guān)于BAI與心血管危險(xiǎn)因素[3]、預(yù)測(cè)糖尿病及高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)[4-5]等方面的研究，尚未見BAI與DN相關(guān)性的報(bào)道。本研究初步探討B(tài)AI是否與DN相關(guān)，能否作為一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的體表測(cè)量指標(biāo)早期發(fā)現(xiàn)DN高危患者以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選取2014年6月-2015年6月在天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院住院的2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM）患者413例（男性260例，女性153例），年齡28～82歲，平均年齡（56．67± 10．50）歲。糖尿病病程0～26年，平均病程（7．97± 5．84）年。所有患者均符合2006年世界衛(wèi)生組織（WHO）修訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。DN診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象入院后24 h尿微量白蛋白（UMA）排泄量檢測(cè)結(jié)果＞300 mg/24 h；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎病。符合以上任何一項(xiàng)者診斷為DN。所有入選者均排除：（1）1型糖尿病或其他特殊類型糖尿?。唬?）非糖尿病腎病、梗阻性腎病、尿路結(jié)石、尿路感染；（3）酮癥、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷、心腦血管病急性期；（4）24 h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)。將入選研究對(duì)象分為DN組128例和NDN組285例。

1．2 方法

1．2．1 體格檢查 測(cè)量受試者身高、BMI、WC、臀圍、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。所有受試者脫鞋、帽，穿單衣單褲，取立位測(cè)量身高、體質(zhì)量。雙手下垂站立，兩腳分開25～30 cm，以皮尺在髂嵴上緣和第12肋下緣連線的中點(diǎn)水平測(cè)量腰圍，在股骨粗隆水平面上測(cè)量臀圍。受試者平臥位靜息10 min后，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)袖帶水銀柱式血壓計(jì)測(cè)量雙上臂血壓，以血壓高側(cè)收縮壓、舒張壓為結(jié)果，取3次平均值。測(cè)量工作均由專業(yè)的內(nèi)科護(hù)士完成。計(jì)算BMI、BAI、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP），BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2，BAI=臀圍（cm）/身高（m）1．5-18[2]，MAP=（SBP+2×DBP）/3。

1．2．2 生化指標(biāo)檢測(cè) 所有受試者于入院次日晨空腹取肘靜脈血，使用日立7070全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血尿酸（UA）和纖維蛋白原（FIB）。使用日本TOSOH公司HLC-723G7全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1C）。

1．2．3 24 h UMA檢測(cè) 入院后次日晨起留24 h尿并記錄尿量。混勻后取50 mL采用放射免疫法測(cè)定UMA，留尿期間避免劇烈活動(dòng)及執(zhí)行低蛋白飲食。

1．2．4 眼底鏡檢查 復(fù)方托品酰胺散瞳后由?？漆t(yī)生行眼底檢查。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布資料以s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用偏相關(guān)分析評(píng)價(jià)各指標(biāo)之間的相關(guān)性，用多因素Logistic回歸分析評(píng)價(jià)BAI與DN之間的相關(guān)性，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 研究對(duì)象的臨床資料分析 413例2型糖尿病患者中，糖尿病腎病檢出率為30．99%（128/413）。DN組與NDN組間性別、年齡、BMI、WC、UA、TG、CHO、HDL-C、LDL-C無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），DN組病程、BAI、MBP、HbA1C、FIB均高于NDN組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為4．85、2．63、4．02、4．75、5．55，P＜0．01，表1）。

表1 兩組2型糖尿病患者的臨床資料分析（s）Tab 1 Comparison of general clinical characteristics between the two groups（s）

表1 兩組2型糖尿病患者的臨床資料分析（s）Tab 1 Comparison of general clinical characteristics between the two groups（s）

*與NDN組相比P＜0.01

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡/歲 病程/年 體質(zhì)量指數(shù)/（k g / m2） 腰圍/ c m 人體肥胖指數(shù) 平均動(dòng)脈壓/（m m H g）N D N 2 8 5 1 8 7 / 9 8 5 6．0 9 ± 9．9 5 6．9 9 ± 5．2 7 2 5．9 4 ± 2．9 4 9 5．6 4 ± 8．8 4 2 8．3 8 ± 3．8 4 9 4．8 5 ± 1 1．4 0 D N 1 2 8 7 3 / 5 5 5 7．9 8 ± 1 1．5 5 1 0．1 4 ± 6．4 5 * 2 6．4 8 ± 3．3 7 9 6．4 2 ± 9．2 1 2 9．6 4 ± 4．7 8 * 9 9．8 7 ± 1 2．4 2 *組別 例數(shù)總膽固醇/（m m o l / L）H D L -C /（m m o l / L）L D L -C /（m m o l / L）甘油三酯/（m m o l / L）血尿酸/（μ m o l / L）糖化血紅蛋白/ % 纖維蛋白原/（g / L）N D N 2 8 5 5．1 5 ± 1．0 0 1．3 2 ± 0．2 5 3．1 9 ± 0．8 2 2．1 1 ± 1．0 1 3 0 3．6 8 ± 7 6．9 1 8．3 2 ± 1．8 0 2．9 9 ± 0．6 5 D N 1 2 8 5．1 3 ± 1．0 2 1．2 8 ± 0．2 6 3．2 3 ± 0．8 6 2．0 6 ± 1．0 6 3 1 6．1 8 ± 9 2．2 6 9．2 4 ± 1．8 7 * 3．3 8 ± 0．6 8 *

2．2 DN與危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析 在校正了年齡、性別、病程后，偏相關(guān)分析表明DN與BMI、BAI、MBP、HbA1C、UA、FIB呈顯著正相關(guān)（r值分別為0．099、0．126、0．199、0．232、0．098、0．238，P＜0．05）；與HDL-C呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0．100，P＜0．01）。

2．3 Logistic回歸分析 以是否患DN為因變量，將年齡、性別、病程、BMI、BAI、MBP、HbA1C、UA、FIB、HDL-C為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析（Enter法），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除病程、MBP、HbA1C、FIB外，BAI也是糖尿病患者合并DN的危險(xiǎn)因素（OR= 1．118，95%CI 1．017～1．228，P＜0．05，表2）。

表2 2型糖尿病腎病Logistic回歸分析Tab 2 Logistic regression analysis of type 2 diabetes nephropathy

3 討論

BMI是最廣泛使用的描述肥胖的指標(biāo)，研究表明隨著BMI的增加，患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加[6]，而T2DM患者肥胖的發(fā)病率也明顯增高[7]。流行病學(xué)證據(jù)表明肥胖與胰島素抵抗、T2DM、脂代謝紊亂、高血壓、心血管疾病、慢性炎癥有關(guān)[8]，同時(shí)，所有這些疾病都與慢性腎臟疾病有關(guān)（chronic kidney disease，CKD）[9]。本研究選取的413例T2DM住院患者中DN患病率為30.99%，與我國(guó)現(xiàn)有的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果相符[10]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)DN組與NDN組相比雖然BMI有增高趨勢(shì)，但差別并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往Mohsen等[11]研究表明針對(duì)同時(shí)患有T2DM及CKD患者隨訪31個(gè)月后發(fā)現(xiàn)BMI與CKD的進(jìn)展無關(guān)。專家指出：用BMI數(shù)值簡(jiǎn)單得來診斷和管理肥胖也許是多年來超重和肥胖患病率居高不下的原因之一[12]。因?yàn)樵贐MI值相同的情況下，不同人群的脂肪含量不同[13]，由于BMI與健康風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性存在著較大的差異，因而各國(guó)制定的BMI指導(dǎo)原則也不同[14]。人們不斷探索是否有更合適而簡(jiǎn)便易行的人體測(cè)量指標(biāo)能夠更科學(xué)地反映人體脂肪含量。

目前評(píng)價(jià)身體脂肪含量的金標(biāo)準(zhǔn)是雙能X線吸收計(jì)量法（dual energy X-ray absorptiometry, DXA），但因成本昂貴限制了其廣泛應(yīng)用。Bergman等[2]發(fā)現(xiàn)可通過臀圍和身高獨(dú)立判斷肥胖程度，BAI數(shù)值測(cè)量采用的僅是卷尺，提供了肥胖的預(yù)測(cè)值，同時(shí)與BMI相比，采用臀圍測(cè)量能更好的區(qū)分不同性別的肥胖程度。此后多項(xiàng)研究觀察了BAI在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，在家族性部分性脂肪萎縮癥的女性患者中，通過與DXA測(cè)量的結(jié)果相比較，BAI比BMI能更好地反映體脂含量，并且與瘦素水平相關(guān)[15]。在患代謝綜合征的絕經(jīng)后高加索女性中，BAI與DXA測(cè)算出的體脂含量更為相近[16]。還有研究發(fā)現(xiàn)在非透析的CKD患者中，在評(píng)價(jià)體脂含量方面BAI與DXA的相關(guān)性良好[17]。本研究發(fā)現(xiàn)與NDN組相比，DN組的BAI值較高，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在校正了年齡、性別、病程后DN與BAI呈顯著正相關(guān)。該結(jié)果表明在T2DM患者中，BAI值增高與DN的發(fā)生具有一定的相關(guān)性。分析其可能原因是：肥胖本身即可導(dǎo)致腎小球血流動(dòng)力學(xué)紊亂，引起腎小球超濾和尿蛋白排泄率增加，加重糖尿病所致的腎臟損傷；脂肪組織除了分泌瘦素、脂聯(lián)素等脂肪因子外，還分泌腫瘤壞死因子、白介素、血管緊張素、胰島素樣生長(zhǎng)因子等物質(zhì)，這些因子與T2DM的代謝異常及微炎癥反映狀態(tài)密切相關(guān)；肥胖患者具有明顯的多種代謝異常，是發(fā)生糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂等疾病的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致代謝綜合征的各項(xiàng)因素均可引起和加重腎臟損害。同時(shí)與肥胖相關(guān)的脂毒性是糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制之一，Banting獎(jiǎng)得主McGarry教授指出，脂肪酸代謝障礙是糖尿病及其并發(fā)癥的原發(fā)病理生理改變。其中游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA)增高導(dǎo)致的脂毒性既是糖尿病患者發(fā)病的可能病因之一，同時(shí)也是脂代謝紊亂的特征之一。研究表明FFA代謝產(chǎn)物的積累和(或)過度TG存儲(chǔ)可能導(dǎo)致足細(xì)胞死亡[18]，并與包括細(xì)胞凋亡在內(nèi)的腎小管細(xì)胞損傷等有關(guān)[19]，最終導(dǎo)致肥胖相關(guān)性腎病和DN。

本研究的進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示，除糖尿病病程、MBP、HbA1C、FIB等傳統(tǒng)DN危險(xiǎn)因素外，BAI也是糖尿病患者合并DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肥胖是糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿的高危因素[20]，DN的一級(jí)防治要求對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危人群進(jìn)行防控，BAI提供了一個(gè)簡(jiǎn)便易行的方法可篩查出肥胖的T2DM患者，但是關(guān)于BAI值用來診斷肥胖的切點(diǎn)數(shù)值尚需要大規(guī)模的人群研究。臨床試驗(yàn)證實(shí)，減肥可使伴有蛋白尿的T2DM患者的尿蛋白排泄量明顯減少[21]，通過限制飲食熱量即可減緩伴有肥胖的糖尿病患者的蛋白尿進(jìn)展[22]。由于DN患者的尿蛋白排泄率增高，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療中需要控制蛋白質(zhì)每日攝入量，所以DN患者在肥胖的同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不均衡的問題，因而傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)體脂含量及體脂分布的指標(biāo)由于不能很好地區(qū)分人體的成分—體脂肪與瘦組織，可能并不適用于DN患者，BAI作為一種新的體脂含量評(píng)價(jià)指標(biāo)也許更適用于此類患者。有研究指出BAI的計(jì)算公式是通過西方人群推算而來，或許并不適用于亞洲人群[23]。在中國(guó)農(nóng)村人群的一項(xiàng)橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，以DXA為金標(biāo)準(zhǔn)，BMI和WC在評(píng)價(jià)全身脂肪含量和中心性肥胖方面比BAI更好[24]。但也有研究發(fā)現(xiàn)納入所有研究對(duì)象時(shí)，BAI與通過DXA測(cè)量的體脂含量強(qiáng)相關(guān)，當(dāng)分析不同性別時(shí)發(fā)現(xiàn)，BAI在女性過低的評(píng)價(jià)了體脂含量，在男性則過高的評(píng)價(jià)了體脂含量[25]。因而針對(duì)不同種族、年齡、性別及疾病狀態(tài)的人群，BAI作為評(píng)價(jià)身體脂肪含量的指標(biāo)尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究在T2DM患者中對(duì)BAI與DN的相關(guān)性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，初步探討了該體表測(cè)量指標(biāo)在T2DM人群中篩查DN的應(yīng)用價(jià)值。由于BAI測(cè)量方法簡(jiǎn)便、快捷、可重復(fù)性好、無需特殊診療儀器，因而可在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中開展，尤其適用于社區(qū)人口普查，但尚需大樣本量研究及前瞻性觀察結(jié)果明確BAI與DN之間的關(guān)系。

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（2015-11-18收稿）

Study on the relationship between body adiposity index and diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus

YAO Min1,2,ZHAO Ai-yuan3,ZHANG Xiao-hui4,LI Hong-tao2,ZHANG Hong4
（1．Graduate School,Tianjin Medical University,Tianjin 300070 China;2．Department of Internal Medicine,Tianjin Municipal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Tianjin 300252,China;3．Department of Scientific Research,Logistics University of Chinese People’s Armed Police Forces,Tianjin 300309,China;4．Key Laboratory of Hormones and Development(Ministry of Health)，Metabolic Disease Hospital，Endocrinology Institute,Tianjin Medical University,Tianjin 300070,China）

Objective：To explore the relationship between the new index of anthropometry,called body adiposity index（BAI）,and diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus．Methods：Four hundred and thirteen type 2 diabetic patients were divided into diabetic nephropathy group(DN group)and non-diabetic nephropathy group(NDN group)．Differences in BAI between the two groups were compared．Logistic regression was used to analysis the correlation between BAI and DN．Results：Compared with NDN group,the course of disease,BAI,mean arterial pressure(MBP),glycosylated hemoglobin(HbA1C)and fibrinogen increased significantly in DN group（P＜0．01）．Partial correlation analysis revealed that there were positive correlations between DN and BMI,BAI,MBP,HbA1C,UA,FIB（P＜0．05）,and negative correlation between DN and HDL-C（P＜0．01）．Multiple logistic regression analysis revealed that the course of disease,MBP,HbA1C,FIB,BAI were risk factors of DN（P＜0．05）．Conclusion：BAI is higher in DN group than in NDN group．A positive correlation could exist between DN and BAI．BAI may be a risk factor of DN in patients with diabetes mellitus．

body adiposity index;diabetes mellitus,type 2;diabetic nephropathy;body fat content

R587．1

A

1006－8147（2016）03-0230-04

姚旻（1979-），女，主治醫(yī)師，博士在讀，研究方向：糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制研究；通信作者：張宏，E-mail:zh80008@163. com。