孫 虹，華紹芳，蘇莉軍

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科，天津 300211）

論著

妊娠期糖尿病患者體質(zhì)量增長與內(nèi)脂素及新生兒體成分的相關(guān)性研究

孫 虹，華紹芳，蘇莉軍

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院產(chǎn)科，天津 300211）

目的：探討妊娠期糖尿?。℅DM）患者妊娠不同時(shí)期體質(zhì)量增長與母體內(nèi)脂素水平及新生兒體成分的相關(guān)性。方法：2013年7月-2015年7月分娩的妊娠足月孕婦，以年齡匹配原則，選取GDM孕婦及糖耐量正常（NGT）孕婦各130例，分為4組：NGT孕婦分娩適于胎齡兒（AGA）組（NGT+AGA組，n=97）、NGT孕婦分娩大于胎齡兒（LGA）組（NGT+LGA組，n=33）、GDM+AGA組（n=69）和GDM+LGA組（n=61)。收集臨床資料，回顧性分析孕26周前、26～32周、32周至分娩3個(gè)階段孕婦體質(zhì)量增長情況；ELISA分析法檢測(cè)孕婦血清內(nèi)脂素水平；新生兒出生后24～48 h內(nèi)進(jìn)行人體成分測(cè)量。分析不同組別孕婦妊娠不同時(shí)期體質(zhì)量增長情況；比較組間內(nèi)脂素水平及新生兒出生體質(zhì)量（BW）、體脂百分含量（F%）的差異。結(jié)果：GDM患者孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）明顯高于NGT孕婦（F=13．247，P＜0．001）；4組孕期增重存在顯著性差異（F=5．501，P＜0．001），GDM+LGA組明顯高于NGT+AGA組（P＜0．001）。GDM組孕婦妊娠孕26周之前體質(zhì)量增速明顯高于NGT組；GDM+LGA組孕婦妊娠32周至分娩前的體質(zhì)量增速也顯著增加。4組內(nèi)脂素水平分別為（90．69±18．94）、（116．28±46．96）、（112．88±44．66）和（208．15±81．89）μg/L（F=72．602，P＜0．001），GDM+LGA組顯著高于其余3組（均P＜0．001）。4組新生兒F%存在顯著性差異，任意2組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。孕婦內(nèi)脂素水平與新生兒出生體質(zhì)量及體脂含量均呈顯著正相關(guān)（r=0．539，0．629，均P＜0．001），孕前BMI、孕26周前體質(zhì)量增速、32周至分娩前的體質(zhì)量增速是其重要相關(guān)因素。結(jié)論：孕前BMI以及孕26周前體質(zhì)量增速是GDM的相關(guān)危險(xiǎn)因素；32周至分娩前體質(zhì)量增速則與新生兒出生體質(zhì)量及體脂含量增加密切相關(guān)。孕婦內(nèi)脂素水平可能是聯(lián)系孕期體質(zhì)量增長與新生兒體成分的中介因子。

妊娠期糖尿病；體質(zhì)量增長；內(nèi)脂素；新生兒；體成分

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期最常見的內(nèi)分泌代謝障礙性疾病，其臨床特點(diǎn)之一是胎兒過度生長[1]，可導(dǎo)致大于胎齡兒（LGA）的發(fā)生，亦即出生體質(zhì)量（BW）在同胎齡平均體質(zhì)量第90百分位以上的新生兒[2]，其在體格生長、營養(yǎng)代謝等方面與適于胎齡兒可能存在不同。而宮內(nèi)不良營養(yǎng)環(huán)境還會(huì)使胎兒的發(fā)育和代謝發(fā)生適應(yīng)性調(diào)節(jié)，使子代容易在兒童期和成年期發(fā)生肥胖、糖尿病、脂代謝異常等，成為心血管疾病的高危人群[3]。與新生兒出生體質(zhì)量相比，新生兒體成分評(píng)估更能反映胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)狀況[4]，本研究希望探討糖尿病孕母新生兒體成分的變化，以及孕婦體質(zhì)量增長、血清內(nèi)脂素（visfatin）水平對(duì)其的影響。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 2013年7月-2015年7月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院分娩的單胎足月妊娠孕婦，選取同期年齡相差≤1歲的GDM孕婦和糖耐量正常（normal glucose tolerance,NGT）孕婦各130例，即在孕26周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT），參照文獻(xiàn)[5]進(jìn)行GDM診斷。根據(jù)新生兒出生體質(zhì)量與胎齡關(guān)系[2]分為4組：NGT孕婦分娩適于胎齡兒（appropriate for gestational age，AGA）組（NGT+AGA組，n=97）、NGT孕婦分娩大于胎齡兒（1arge for gestational age，LGA）組(NGT+LGA組，n=33）、GDM孕婦分娩AGA組（GDM+AGA組，n=69）、GDM孕婦分娩LGA組（GDM+LGA組，n=61）。所有孕婦均在孕12周之前建冊(cè)，正規(guī)孕檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)、甲狀腺功能異常、妊娠期高血壓疾病及有腎臟疾病、心臟病、糖尿病合并妊娠等其他影響胎兒生長發(fā)育的妊娠合并癥的孕婦。

1．2 研究方法 回顧病歷資料，記錄孕婦年齡、身高，孕前體質(zhì)量，計(jì)算基礎(chǔ)體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI），BMI=體質(zhì)量（kg）/身高（m2）。記錄孕26周前、26+1～32周、32+1周至分娩3個(gè)階段孕婦體質(zhì)量增長速度。分娩當(dāng)日孕婦空腹抽取肘正中靜脈血5 mL，2 000 r/min，離心10 min取上清，ELISA分析法檢測(cè)孕婦血清內(nèi)脂素水平。記錄分娩孕周、分娩方式、新生兒性別、分娩后0．5 h內(nèi)末稍血糖等資料。新生兒出生后24～48 h內(nèi)進(jìn)行人體成分測(cè)量：體質(zhì)量、身長、頭圍、腹圍、皮褶厚度（肱三頭肌部、肱二頭肌部、肩胛下角部、髂嵴上部）。體質(zhì)量用精度為10 g的電子稱，身長、頭圍、腹圍用精度為0．1 cm的軟尺測(cè)量，皮褶厚度用皮脂厚度計(jì)（常熟市華儀自動(dòng)化儀表公司生產(chǎn)），測(cè)量精度0．2 mm，壓強(qiáng)10 g/mm2。由專人測(cè)量，每項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量3次，取其均值。若3次測(cè)量值相差較大（體質(zhì)量＞10g，身長、頭圍、腹圍、皮下脂肪厚度＞0．5mm)，則休息15min再復(fù)測(cè)。測(cè)量皮下脂肪時(shí)均選用身體的左側(cè)。采用Weststrate法[6]計(jì)算出新生兒體脂百分含量（F%）。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用s表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD或Tamhane’s t2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。兩變量關(guān)系用Pearson相關(guān)分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 4組孕婦一般情況、基礎(chǔ)體格測(cè)量指標(biāo)比較 4組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、身高均無顯著性差異；但不同組別的基礎(chǔ)BMI存在顯著性差異。GDM孕婦基礎(chǔ)BMI高于NGT孕婦，但2個(gè)NGT組間以及2個(gè)GDM組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 4組一般情況及早孕期體格測(cè)量比較（s）Tab 1 The comparison of general subjects,body measurements among 4 groups（s）

表1 4組一般情況及早孕期體格測(cè)量比較（s）Tab 1 The comparison of general subjects,body measurements among 4 groups（s）

*P＜0．05，**P＜0．01，⊿P＞0．05

組別 n 年齡/歲 孕次/次 產(chǎn)次/次 身高/m 基礎(chǔ)BMI NGT+AGA（1） 97 30．19±4．06 1．80±1．12 0．25±0．50 1．62±0．05 22．35±2．90 NGT+LGA（2） 33 29．88±2．98 1．91±1．07 0．33±0．54 1．65±0．04 22．79±3．51 GDM+AGA（3） 69 29．99±3．22 1．91±0．82 0．43±0．53 1．63±0．05 24．96±3．36 GDM+LGA（4） 61 30．93±3．50 2．28±1．47 0．41±0．50 1．63±0．05 25．44±4．50 F 0．987△2．247△2．213△2．466△13．247** 1∶2△3∶4△其余組間*組間比較

2．2 4組孕婦孕期體質(zhì)量增長情況及內(nèi)脂素水平的比較 GDM+LGA組孕期增重高于NGT+AGA組（P＜0．01），但其余組間的差異未達(dá)顯著性水平。進(jìn)一步分析孕期體質(zhì)量增長情況，孕26周之前4組孕婦體質(zhì)量增速存在差異，NGT+AGA組顯著低于GDM+AGA及GDM+LGA組（分別P＜0．05、0．01），GDM+LGA組孕婦體質(zhì)量增速也高于NGT+LGA組（P＜0．05），但孕26周之前NGT+LGA組孕婦體質(zhì)量增速與NGT+AGA組、GDM+AGA組的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組孕26+1周至32周體質(zhì)量增速無顯著性差異（F=1．688，P=0．188）。4組孕婦孕32+1周至分娩期間體質(zhì)量增速存在差異，NGT+AGA組顯著低于NGT+LGA及GDM+LGA組（均P＜0．05），但與GDM+AGA組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；GDM+LGA組孕婦體質(zhì)量增速高于GDM+AGA組（P＜0．05），但與NGT+LGA組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。4組孕婦內(nèi)脂素水平存在差異，GDM+LGA組孕婦內(nèi)脂素水平顯著高于其余3組；NGT+AGA組內(nèi)脂素水平則顯著低于其余3組；僅NGT+LGA組與GDM+AGA組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2．3 4組新生兒出生一般情況及體質(zhì)量、體成分的比較 4組分娩孕周無顯著性差異，新生兒性別構(gòu)成、出生1分鐘Apgar評(píng)分無顯著性差異；但NGT+ LGA組及GDM+LGA組陰道分娩率低于分娩適于胎齡兒的孕婦。4組新生兒出生體質(zhì)量、體成分均存在差異；NGT+LGA與GDM+LGA組出生體質(zhì)量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，GDM+LGA組新生兒體脂百分含量顯著高于NGT+LGA組。4組新生兒出生0．5 h內(nèi)血糖存在差異，分別為（4．31±1．17）mmol/L、（3．77± 1．11）mmol/L、（3．86±0．92）mmol/L、（3．32±0．82）mmol/L（F=12．041，P＜0．001），僅NGT+LGA組與GDM+ AGA組間差異未達(dá)顯著性水平，其余組間比較均有顯著性差異（均P＜0．01）。見表3。

2．4 孕婦體質(zhì)量增長與內(nèi)脂素水平及新生兒體質(zhì)量、體成分的相關(guān)性 相關(guān)分析顯示，孕婦基礎(chǔ)BMI、孕26周前體質(zhì)量增速、孕32+1周至分娩期的體質(zhì)量增速均與血清內(nèi)脂素水平呈正相關(guān)性；而孕婦內(nèi)脂素水平與新生兒出生體質(zhì)量、體成分均呈顯著正相關(guān)性（r=0．539、0．629；均P＜0．01），見表4。以新生兒體脂百分含量（F%）為因變量，以基礎(chǔ)BMI、妊娠不同時(shí)期體質(zhì)量增速、血清內(nèi)脂素等為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，孕婦血清內(nèi)脂素水平（β=0．629，P＜0．01）是新生兒體脂百分含量的獨(dú)立性相關(guān)因子。

表2 4組孕期增重情況及內(nèi)脂素水平比較（s）Tab 2 The comparison of weight gain and visfatin levels among 4 groups（s）

表2 4組孕期增重情況及內(nèi)脂素水平比較（s）Tab 2 The comparison of weight gain and visfatin levels among 4 groups（s）

*P＜0．05，**P＜0．01，△P＞0．05

組別 n 孕期增重/kg 26周前體質(zhì)量增加/（kg/周）26+1周至32周體質(zhì)量增加/（kg/周）32+1周至分娩期間體質(zhì)量增加/（kg/周） 內(nèi)脂素/（μg/L）NGT+AGA(1) 97 14．50±3．69 0．53±0．17 0．62±0．29 0．49±0．34 90．69±18．94 NGT+LGA(2) 33 16．39±3．94 0．57±0．20 0．65±0．38 0．67±0．40 116．28±46．96 GDM+AGA(3) 69 15．10±5．97 0．64±0．25 0．53±0．36 0．46±0．42 112．88±44．66 GDM+LGA(4) 61 17．54±5．41 0．71±0．25 0．57±0．30 0．64±0．34 208．15±81．89 F 5．501** 8．860** 1．608⊿4．686** 72．602**組間比較 1∶4**其余組間△1∶3*、2∶4* 1∶4**其余組間△1∶2*、1∶4* 2∶3**、3∶4**其余組間△2∶3△其余組間*

表3 4組新生兒一般情況及體質(zhì)量、體成分的比較（s）Tab 3 The comparison of neonatal birth weight and body composition among 4 groups（s）

表3 4組新生兒一般情況及體質(zhì)量、體成分的比較（s）Tab 3 The comparison of neonatal birth weight and body composition among 4 groups（s）

*P＜0．05，**P＜0．01，△P＞0．05

?

表4 孕婦體質(zhì)量增長與內(nèi)脂素水平及新生兒體質(zhì)量、體成分的相關(guān)性（r）Tab 4 The correlation of maternal weight gain with visfatin level, neonatal birth weight and body composition（r）

3 討論

孕前正常的體質(zhì)指數(shù)以及合理的孕期增重對(duì)于促進(jìn)母兒健康具有重要意義[7]。本資料2個(gè)GDM組孕婦基礎(chǔ)BMI均高于2個(gè)NGT組，提示基礎(chǔ)BMI過高可能為GDM的高危因素。GDM患者妊娠期增重與胎兒出生體質(zhì)量的正相關(guān)性已得到一致認(rèn)可[8]，超重、肥胖、孕期體質(zhì)量增加過多以及GDM均與LGA發(fā)生有關(guān)[9]。本組資料也顯示：GDM+LGA組孕婦妊娠期增重最為顯著。糖耐量不同、新生兒分類不同的4個(gè)組別在妊娠不同時(shí)期呈現(xiàn)不同的體質(zhì)量增長趨勢(shì)。妊娠早中期，2個(gè)GDM組體質(zhì)量增速明顯高于2個(gè)NGT組，提示孕早中期增重過快可能為GDM的高危因素。孕26周GDM診斷確立后，飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等血糖控制手段也有效地控制了孕婦妊娠中期體質(zhì)量增長速度，4個(gè)組別無顯著性差異。為獲得最佳妊娠結(jié)局，美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）2009年制訂了妊娠期增重適宜范圍，即妊娠前BMI 18．5～24．9 kg/m2的足月單胎孕婦，妊娠中、晚期體質(zhì)量增長速率應(yīng)控制在0．35～0．50 kg/周[7]。本資料顯示，孕32周至分娩期，2個(gè)LGA組孕婦再次呈現(xiàn)快速增重，NGT+AGA組及GDM+AGA組孕婦則持續(xù)保持相對(duì)理想的體質(zhì)量增速，提示即使是基礎(chǔ)BMI較高、妊娠早中期增重較快的GDM患者，如果孕中晚期能夠有效控制體質(zhì)量增長，仍然可以控制胎兒宮內(nèi)生長速度，減少LGA的發(fā)生。近年來，脂肪組織具有的內(nèi)分泌和自分泌功能受到關(guān)注，內(nèi)脂素即為一種脂肪細(xì)胞因子。GDM患者大網(wǎng)膜、胎膜組織存在內(nèi)脂素mRNA的表達(dá)上調(diào)，循環(huán)內(nèi)脂素水平的升高與胰島素抵抗程度密切相關(guān)并參與GDM的發(fā)生[10]。GDM孕婦及糖耐量正常孕婦的孕期增重均與循環(huán)內(nèi)脂素水平呈正相關(guān)[11-12]。本資料基礎(chǔ)BMI、孕26周之前增重以及孕32周至分娩期體質(zhì)量增加與內(nèi)脂素水平呈顯著正相關(guān)性，進(jìn)一步提示內(nèi)脂素水平與孕母營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。

本研究通過分析新生兒體成分的差異來探討胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)狀況。同為適于胎齡兒，GDM+AGA組平均出生體質(zhì)量高于NGT+AGA組，前組新生兒的F%較高，同文獻(xiàn)[4]報(bào)道。NGT+LGA組出生體質(zhì)量與GDM+LGA組無顯著差異，但GDM+LGA組新生兒F%卻明顯增高。上述結(jié)果提示GDM孕母的新生兒出生體質(zhì)量雖得以控制在正常水平，但其適于胎齡兒與大于胎齡兒一樣均存在體脂積累過多現(xiàn)象，這可能也是GDM孕母的新生兒尤易發(fā)生肩難產(chǎn)的原因，并可為未來的超重及肥胖埋下伏筆。GDM+ LGA組孕婦內(nèi)脂素水平顯著升高；孕母內(nèi)脂素水平與新生兒F%顯著正相關(guān)，且為F%的獨(dú)立相關(guān)因素，內(nèi)脂素可能是聯(lián)系孕婦營養(yǎng)與胎兒宮內(nèi)生長狀況的重要中介因子。

總之，孕前控制體質(zhì)量及孕期合理增重，對(duì)于預(yù)防妊娠期糖尿病或保持胎兒正常生長速度均具有重要意義，并有利于降低對(duì)子代遠(yuǎn)期的不良影響。內(nèi)脂素將可能成為評(píng)估母兒營養(yǎng)狀況的重要臨床指標(biāo)。

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（2015-12-24收稿）

Correlation between weight gain and visfatin level and neonatal body composition in gestational diabetes mellitus patients

SUN Hong,HUA Shao-fang，SU Li-jun
（Department of Obstetrics,The Second Hospital，Tianjin Medical University,Tianjin 300211,China）

Objective：To study the weight gain during pregnancy in gestational diabetes mellitus(GDM)patients and the relationship between weight gain and maternal visfatin levels and the neonatal body composition．Methods：A retrospective study was carried out．Women who had full-term deliveries between July 2013 to July 2015 were enrolled．According to maternal age,they were divided into four groups：appropriate for gestational age(AGA)fetuses of mothers with normal glucose tolerance(NGT)（NGT+AGA group,n=97),large for gestational age(LGA)infants of mothers with NGT(NGT+LGA group,n=33),GDM+AGA group（n=69),GDM+LGA group（n=61)．Clinical and perinatal information were collected．The maternal weight gain was recorded at early pregnancy-26 weeks,26+1-32 weeks,32+1weeks before delivery．ELISA method was applied to detect serum visfatin levels in pregnant women．Within 24-48 hour after birth,the neonatal body composition was measured．Variance between different groups and the correlation between maternal weight gain and visfatin levels and the percent of body fat in newborn were analyzed．Results：The basic body mass index(BMI)in GDM patients was significantly higher than NGT pregnant women(F=13．247,P＜0．001)．There were significant differences in total weight gain among the four groups（F=5．501，P＜0．001）,and GDM+LGA group was significantly higher than NGT+AGA group（P＜0．001）．Weight gain speed before 26 weeks among GDM+AGA,GDM+LGA groups were higher than those in NGT groups(P＜0．05)．After 32 weeks,weight gain speed in GDM+LGA group was highest．Maternal visfatin levels in four groups were(90．69±18．94),(116．28±46．96),(112．88±44．66)and(208．15±81．89)μg/L（F= 72．602，P＜0．001）．The value in GDM+LGA group was significantly higher than the other three groups(all P＜0．001)．The neonatal percentages of body fat(F%)in four groups were different significantly,and difference was found between any two groups(P＜0．05)．Serum visfatin level in pregnant women was positively related with newborn birth weight and F% (r=0．539,0．629，all P＜0．001)．Basic BMI, weight gain 26 weeks before and 32 weeks after were important related factors．Conclusion：Basic BMI and weight gain before 26 weeksmay be the risk factors for GDM．Maternal weight gain from 32 weeks to delivery could be correlated with neonatal birth weight and body composition,and visfatin level may be the intermediary factor．

gestational diabetes mellitus;weight gain;visfatin;newborn;body composition

R714

A

1006－8147（2016）03-0226-04

天津市衛(wèi)生局科技基金資助項(xiàng)目(2012KZ084)

孫虹（1980-），女，碩士在讀，研究方向：圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)；通信作者：華紹芳，E-mail：hsf1974@126.com。