王海蛟，黃競(jìng)敏，吳 疆，趙 斌，李冬超，李昱鴻

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193；2．天津市天津醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡科，天津300211）

論著

股骨髁間窩形態(tài)、髁間窩寬度指數(shù)與前交叉韌帶損傷間關(guān)系的相關(guān)性研究

王海蛟1，2，黃競(jìng)敏1，2，吳 疆2，趙 斌2，李冬超1，2，李昱鴻1，2

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193；2．天津市天津醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷與關(guān)節(jié)鏡科，天津300211）

目的：應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡與磁共振檢查，明確股骨髁間窩形態(tài)、髁間窩寬度指數(shù)（NWI）與前交叉韌帶（ACL）損傷間關(guān)系的相關(guān)性。方法：選取60例行磁共振檢查與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，其中ACL損傷患者30例，男性23例，女性7例，年齡（28．36±8．30）歲，左膝16例，右膝14例；非ACL損傷患者30例，男性19例，女性11例，年齡（32．69±7．53）歲，左膝13例，右膝17例。觀察并記錄其股骨髁間窩形態(tài)，測(cè)量股骨雙髁間寬度、髁間窩寬度，并應(yīng)用公式計(jì)算出NWI。結(jié)果：（1）股骨髁間窩形態(tài)與ACL損傷間的關(guān)系：在30例ACL損傷的患者中，63．3%（19例）的患者髁間窩形態(tài)為“A”形，36．7%（11例）為“U”形，0．0（0例）為“W”形，三者之間差異明顯，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。（2）髁間窩形態(tài)與NWI間的關(guān)系：髁間窩形態(tài)為“A”形的患者中有34．6%（9例）的患者NWI非正常，髁間窩形態(tài)為“U”形的患者中有30．3%（10例）的患者NWI非正常，兩者相比，差異不明顯，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。（3）NWI與ACL損傷間的關(guān)系：在30例ACL損傷的患者中僅有20．0%（6例）的患者NWI非正常，而80．0%（24例）的患者NWI均正常，表明兩者之間相關(guān)性較低，不具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論：髁間窩形態(tài)的不同與ACL損傷之間存在顯著相關(guān)性，“A”形髁間窩的出現(xiàn)是導(dǎo)致ACL損傷的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，而較低的NWI不是導(dǎo)致ACL損傷的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

股骨髁間窩形態(tài)；髁間窩寬度；髁間窩寬度指數(shù)；前交叉韌帶損傷；關(guān)節(jié)鏡；磁共振

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)，能夠限制脛骨過(guò)度前移和軸向移動(dòng)，同時(shí)因其走行特點(diǎn)對(duì)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻具有一定的限制作用。ACL損傷后可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和（或）并發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)其他部位的損傷（如軟骨、半月板等）。ACL損傷常由外傷所致，近年來(lái)隨著研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)股骨髁間窩的一些解剖學(xué)形態(tài)參數(shù)（如髁間窩形態(tài)、髁間窩寬度指數(shù)（notch width index，NWI）等與ACL損傷密切相關(guān)[1-2]，但目前這一觀點(diǎn)還存很多爭(zhēng)議[3-4]。本研究擬通過(guò)應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡與磁共振檢查，明確股骨髁間窩形態(tài)、NWI與ACL損傷間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18歲≤年齡≤45歲，病程小于6個(gè)月的患者；（2）經(jīng)關(guān)節(jié)鏡與磁共振（MRI）檢查確診存在ACL損傷或關(guān)節(jié)內(nèi)其他部位損傷；（3）雙下肢負(fù)重位X線片顯示無(wú)明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形；（4）0°≤脛骨平臺(tái)后傾角≤8°；（5）膝關(guān)節(jié)X線檢查經(jīng)Kellgren-Lawrence評(píng)分≤1級(jí)；（6）除ACL損傷外，不合并膝關(guān)節(jié)其他部位韌帶損傷或全身其他部位損傷；（7）患者術(shù)前的X線及MRI資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）18歲＞年齡＞45歲，病程大于6個(gè)月的患者；（2）經(jīng)關(guān)節(jié)鏡與磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)髁間窩與股骨髁形態(tài)不完整的患者；（3）雙下肢負(fù)重位X線片顯示存在明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形；（4）脛骨平臺(tái)后傾角＞8°；（5）膝關(guān)節(jié)X線檢查經(jīng)Kellgren-Lawrence評(píng)分＞1級(jí)；（6）除ACL損傷外，合并有膝關(guān)節(jié)其他部位韌帶損傷或全身其他部位損傷的患者；（7）既往有膝關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病病史的患者；（8）既往有患膝關(guān)節(jié)外傷或相關(guān)手術(shù)史的患者；（9）患者術(shù)前的X線及MRI資料不完整。

1.1.2 研究對(duì)象 選取2014年3月-2015年6月天津市天津醫(yī)院收治的患者60名，其中ACL損傷患者30名，年齡18～43歲，平均28.36歲，男性23例，女性7例，左膝16例，右膝14例；非ACL損傷患者30名，年齡22～48歲，平均32.69歲，男性19例，女性11例，左膝13例，右膝17例。所有患者均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡與磁共振檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 磁共振評(píng)價(jià) 采用美國(guó)GE Discovery MR750 3.0T超導(dǎo)型全身磁共振掃描儀，患者呈仰臥位，膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀態(tài)下自然伸直，行膝關(guān)節(jié)矢狀位、冠狀位、軸位掃描。在膝關(guān)節(jié)軸位圖像上，選取由近端至遠(yuǎn)端，股骨內(nèi)、外側(cè)髁保持連續(xù)性，且在股骨外側(cè)髁能夠觀察到腘肌腱溝的層面作為觀察髁間窩形態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)層面[5]。股骨雙髁間寬度、髁間窩寬度的測(cè)量也在該層面進(jìn)行。磁共振圖像的評(píng)價(jià)由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生完成。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡檢查 由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生對(duì)所有60例患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查與操作。采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后，取膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)髕前內(nèi)（AM）、外（AL）側(cè)入口，置入關(guān)節(jié)鏡，必要時(shí)取其他輔助切口以完成鏡下操作。術(shù)中觀察髁間窩形態(tài)，探查ACL的張力及完整性并作記錄。若發(fā)現(xiàn)ACL斷裂，則行ACL重建術(shù)，如合并半月板撕裂則一期行半月板修復(fù)或成形處理。術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理。

1.2.3 髁間窩形態(tài)的確定 髁間窩形態(tài)的確定采用van Eck等[5]描述的方法來(lái)確定，見圖1。

圖1 核磁共振軸位圖像Fig 1 magnetic resonance(MR)axial T2WI images

1．2．4 髁間窩寬度的測(cè)量方法 髁間窩寬度的測(cè)量方法采用Souryal等[6]描述的方法來(lái)測(cè)量，見圖2。NWI計(jì)算公式如下：NWI=髁間窩寬度（L3）/股骨雙髁間寬度（L2）。NWI＞0．27則認(rèn)為髁間窩寬度正常，反之NWI≤0．27則認(rèn)為髁間窩寬度狹窄[7]。

圖2 髁間窩寬度的測(cè)量方法Fig2 Condylarnotchwidthmeasuringmethodintheaxialmagnetic resonance images

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)間的比較，P＜0．05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 髁間窩形態(tài)與ACL損傷間的關(guān)系 在30例ACL損傷的患者中，63．3%（19例）的患者髁間窩形態(tài)為“A”形，36．7%（11例）為“U”形，兩者之間差異明顯，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）?！癢”形例數(shù)較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。見表1。

表1 髁間窩形態(tài)與ACL損傷間的關(guān)系Tab 1 Relationship between femoral notch shape and ACL tear

2．2 髁間窩形態(tài)與NWI間的關(guān)系 髁間窩形態(tài)為“A”形的患者中有34．6%（9例）的患者NWI非正常，髁間窩形態(tài)為“U”形的患者中有30．3%（10例）的患者NWI非正常，兩者相比，差異不明顯，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）?！癢”形例數(shù)較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。見表2。

表2 髁間窩形態(tài)與NWI間的關(guān)系Tab 2 Relationship between femoral notch shape and NWI

2．3 NWI與ACL損傷間的關(guān)系 在30例ACL損傷的患者中僅有20．0%（6例）的患者NWI非正常，而80．0%（24例）的患者NWI均正常，表明ACL損傷與非正常NWI之間相關(guān)性較低，不具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。具體詳見表3。

表3 NWI與ACL損傷間的關(guān)系Tab 3 Relationship between femoral NWI and ACL tear

3 討論

ACL損傷后膝關(guān)節(jié)內(nèi)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)紊亂，無(wú)法維持關(guān)節(jié)正常的穩(wěn)定性，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)其他軟組織的損傷（如：軟骨、半月板等），使膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎提早出現(xiàn)，加速其老化退變進(jìn)程。引起ACL損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素有很多，如髁間窩寬度指數(shù)，髁間窩形態(tài)，韌帶的體積大小，關(guān)節(jié)松弛情況等。正確認(rèn)識(shí)這些危險(xiǎn)因素與ACL的關(guān)系，對(duì)其早期預(yù)防與治療至關(guān)重要。

近年來(lái)隨著研究的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)髁間窩形態(tài)與ACL損傷之間存在著密切相關(guān)性，很多學(xué)者[8-12]認(rèn)為髁間窩形態(tài)的差異是導(dǎo)致ACL損傷的危險(xiǎn)因素之一，但是目前缺乏較高證據(jù)等級(jí)的研究來(lái)證實(shí)，因此這一觀點(diǎn)現(xiàn)在仍存在爭(zhēng)議。Ireland等[13]認(rèn)為髁間窩形態(tài)存在“A”形或非“A”形兩種，但其與ACL損傷無(wú)關(guān)。van Eck等[5]通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，髁間窩存在“A”、“U”和“W”3種形態(tài)，他們經(jīng)過(guò)觀察和測(cè)量發(fā)現(xiàn)“A”形髁間窩的尺寸與其他兩種相比較小，髁間窩寬度與NWI也相對(duì)較小，而較小的髁間窩尺寸增加了ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)。他們提出在進(jìn)行ACL重建時(shí)如遇到“A”形髁間窩，應(yīng)采用前內(nèi)側(cè)入口技術(shù)，并進(jìn)行髁間窩成形以擴(kuò)大其容量，因?yàn)檫@樣可以更好地觀察和幫助股骨定位點(diǎn)的選擇，預(yù)防髁間窩撞擊的出現(xiàn)。Al-Saeed等[14]通過(guò)對(duì)560例患者的軸位磁共振影像資料觀察發(fā)現(xiàn)，髁間窩存在“A”、“U”和“W”3種形態(tài)，這與van Eck等在關(guān)節(jié)鏡下的觀察相一致。他們對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究后認(rèn)為，“A”形髁間窩的出現(xiàn)是導(dǎo)致ACL損傷的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。在本研究中，30例ACL損傷的患者中，63．3%（19例）的患者髁間窩形態(tài)為“A”形，36．7%（11例）為“U”形，0．0（0例）為“W”形，三者之間差異明顯，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。這表明“A”形髁間窩的出現(xiàn)是導(dǎo)致ACL損傷的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，對(duì)人們?cè)谌粘Ｉ詈瓦\(yùn)動(dòng)中預(yù)防ACL損傷具有重要參考意義。

髁間窩寬度與ACL損傷間的關(guān)系人們認(rèn)識(shí)較早，1938年就有研究發(fā)現(xiàn)髁間窩狹窄人群的ACL可能更容易損傷[15]。此后這一問題逐漸引起人們的重視，但其與“髁間窩形態(tài)的差異是導(dǎo)致ACL損傷的危險(xiǎn)因素之一”這一結(jié)論一樣也存在很多爭(zhēng)議[3,6,16-18]。Souryal等[6]認(rèn)為髁間窩狹窄與ACL損傷之間具有相關(guān)性，他們通過(guò)拍攝髁間窩穿通位X線片，測(cè)量股骨雙髁間寬度、髁間窩寬度，應(yīng)用公式計(jì)算出NWI，并以此判斷髁間窩的狹窄程度。他們認(rèn)為NWI可以排除年齡、性別、身高、體質(zhì)量等因素的干擾，較為準(zhǔn)確反應(yīng)出髁間窩的狹窄程度，并能夠減少誤差，使測(cè)量結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化。Shelbourne等[16]認(rèn)為較小的NWI容易導(dǎo)致ACL損傷，但不存在性別差異。G?rmeli等[17]認(rèn)為與健康對(duì)照組相比，較小的NWI增加了患者ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而關(guān)于NWI標(biāo)準(zhǔn)值的大小問題，不同的學(xué)者也給出了不同的結(jié)論。Souryal等[6]認(rèn)為NWI＜0．20就會(huì)增加ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)；La Prade等[11]認(rèn)為NWI＜0．19；而Uhorchak等[19]認(rèn)為NWI＜0．18；Domzalski等[20]認(rèn)為NWI＜0．24；最近Hoteya等[7]采用冠狀位磁共振圖像研究發(fā)現(xiàn)，髁間窩狹窄與ACL損傷相關(guān)，他們給出的NWI標(biāo)準(zhǔn)值為NWI≤0．25。本研究中，在30例ACL損傷的患者中僅有20．0%（6例）的患者NWI非正常，而80．0%（24例）的患者NWI均為正常，這表明兩者之間相關(guān)性較低，NWI并不是導(dǎo)致ACL損傷的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果與Lombardo等[3]和Alizadeh等[18]研究結(jié)果一致。但是我們認(rèn)為其出現(xiàn)的原因可能與測(cè)量方法不同有關(guān)。傳統(tǒng)的測(cè)量方法為在X線片上進(jìn)行測(cè)量，而本研究是在軸位磁共振圖像上選取固定的層面進(jìn)行測(cè)量。傳統(tǒng)的測(cè)量方法存在不能重復(fù)測(cè)量的弊端[20]，如患者在拍攝X線片時(shí)需要保持特殊的體位，而這一體位的擺放存在多種方法；拍攝的X線片的投影和放大比率也不相同[8]。目前關(guān)于NWI與ACL損傷間關(guān)系的研究大多基于傳統(tǒng)測(cè)量方法，而采用磁共振的測(cè)量較少，基于其的NWI標(biāo)準(zhǔn)值人們目前還沒有達(dá)成共識(shí)。另外本研究還存在納入樣本量較少，研究類型為回顧性研究等局限性，所得結(jié)論還有待以后進(jìn)一步深入研究證實(shí)。

在本項(xiàng)研究中，我們發(fā)現(xiàn)髁間窩形態(tài)的不同與ACL損傷之間存在顯著相關(guān)性，“A”形髁間窩的出現(xiàn)是導(dǎo)致ACL損傷的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，而較低的NWI不是導(dǎo)致ACL損傷的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

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（2015-11-21收稿）

Relationship between the femoral condyle notch shape,notch intercondylar width and anterior cruciate ligament injury

WANG Hai-jiao1，2,HUANG Jing-min1,2,WU Jiang2,ZHAO Bin2,LI Dong-chao1,2,LI Yu-hong1,2
（1．Graduate School,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China;2．Department of Sports Injuries and Arthroscopy,Tianjin Hospital,Tianjin 300211，China）

Objective：To explore the relationship between the femoral condyle notch shape,the intercondylar notch width index(NWI) and anterior cruciate ligament（ACL）injuries by MRI and arthroscopy．Methods：A total of 60 patients were enrolled in the study, including 30 patients with ACL injury,23 males and 7 females,aged（28．36±8．30）years,16 cases of left knee,14 cases of right knee; non-ACL injury 30 patients,19 males and 11 females,aged（32．69±7．53）years,13 cases of left knee,17 cases of right knee,all patients were examined by arthroscopy and MRI diagnosis．The femoral condyles notch shape types was observed and recorded,the width of the femoral condyles and intercondylar notch width were measured for calculating the NWI．Results：（1）Relationship between femoral notch shape and anterior cruciate ligament tear:In 30 patients with ACL injuries in 63．3%（19 cases）of patients intercondylar notch shape“A”type,36．7%(11 cases)for the“U”type,0．0（0 cases）as“W”type,differences between the three,with a statistical significance,were found（P＜0．05）．（2）Relationship between femoral notch shape and NWI:intercondylar notch shape of“A”type patient in 34．6% (n=9)of patients NWI were abnormal and intercondylar notch shape of“U”type patient in 30．3% (n=10)of patients NWI were abnormal,no statistical significance was found（P＞0．05）．（3）Relationship between femoral NWI and anterior cruciate ligament tear:Only in 30 patients with ACL injuries in 20．0%(n=6)of patients NWI were abnormal,whereas 80．0%(24 cases)of patients NWI were normal,indicating a low correlation between the two,not statistically significant（P＞0．05）．Conclusion：The Type“A”femoral notch could be a risk factor for ACL injury,while lower NWI may not be a significant risk factor for ACL injury．

femoral intercondylar notch shape;intercondylar notch width;intercondylar notch width index;anterior cruciate ligament injury;arthroscopy;MRI

R686．5+R445．2

A

1006－8147（2016）03-0218-04

王海蛟（1989-），男，碩士在讀，研究方向：中醫(yī)骨傷科學(xué)；通信作者：黃競(jìng)敏，E-mail：huangjingmin@126.com。