王序　衛(wèi)建民

【摘要】 目的 探討經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除鞍區(qū)顱咽管瘤的應(yīng)用價(jià)值。方法 78例鞍區(qū)腫瘤患者， 均經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路顯微手術(shù)治療， 分析其臨床治療效果。結(jié)果 78例鞍區(qū)腫瘤患者中， 患有垂體腺瘤實(shí)施全切除術(shù)治療者22例， 實(shí)施次全切除術(shù)治療者6例， 2例患者由于腫瘤對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈產(chǎn)生包繞性且侵入海綿竇實(shí)施大部分切除術(shù)治療；28例患者蝶骨平臺(tái)及鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤實(shí)施Simpson Ⅰ、Ⅱ級(jí)切除治療；20例顱咽管瘤患者中實(shí)施全切除者14 例， 次全切除者6例， 均屬于實(shí)質(zhì)性。結(jié)論 經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路能夠使得鞍區(qū)結(jié)構(gòu)得到充分顯現(xiàn)， 創(chuàng)傷小、出血少、患者恢復(fù)快、美觀性高等， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 額外側(cè)入路；鎖孔入路手術(shù)；鞍區(qū)；顯微外科

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.09.050

額外側(cè)鎖孔入路在臨床中具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)， 應(yīng)用價(jià)值較高[1]。本文選取78例鞍區(qū)腫瘤患者， 經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除治療， 效果明顯， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年1月～2013年3月收治的78例鞍區(qū)腫瘤患者， 其中男51例， 女27例；年齡15～70歲， 平均年齡（43.9±8.5）歲。患者主要臨床表現(xiàn)癥狀為[2]：50例患者出現(xiàn)視力降低、視野缺損癥狀， 66例患有頭痛癥狀， 14例出現(xiàn)閉經(jīng)、泌乳癥狀， 12例有性功能減退癥狀， 6例存在多飲、多尿癥狀， 4例出現(xiàn)癲癇發(fā)作情況?；颊咴谑中g(shù)治療前均實(shí)施頭顱CT檢查， 手術(shù)完成后均通過病理學(xué)得以證實(shí)。其中垂體腺瘤癥狀者30例， 源于鞍結(jié)節(jié)與蝶骨平臺(tái)的腦膜瘤癥狀者28例， 發(fā)生顱咽管瘤癥狀者20例。所有腫瘤中最大直徑2.0～5.0 cm， 患者均無腦積水癥狀， 其中直徑<3 cm者56例， 在3～5 cm范圍者22例。

1. 2 方法 患者均采取經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除治療， 依照具體病變偏向位置對(duì)手術(shù)選取何種側(cè)入路方式進(jìn)行確定， 在本研究中選用右側(cè)進(jìn)行分析， 均實(shí)施氣管插管全身麻醉處理， 患者處于仰臥狀態(tài)， 固定頭架， 依照患者病變位置頭部往健側(cè)旋轉(zhuǎn)30～45°， 后仰 10～15°， 手術(shù)切口選擇為顴弓上1.0 cm發(fā)際前緣稍后方沿發(fā)際緣弧形至出鬢角大約為1.0 cm， 其長(zhǎng)度約5.0 cm， 帽狀腱膜下實(shí)施充分游離， 在額骨角突位置由顳肌筋膜進(jìn)行附著的部位進(jìn)行手術(shù)切開處理， 其切口保持在2.0～3.0 cm， 使得顳肌往顳側(cè)實(shí)施有效游離一直延續(xù)到顳下線位置且將其進(jìn)行翻轉(zhuǎn)并予以完全固定， 對(duì)額骨角突位置進(jìn)行1個(gè)鉆孔， 應(yīng)用銑刀將骨瓣銑開大約3.0 cm×2.0 cm距離， 使得骨瓣盡可能與顱底位置相貼合， 將骨瓣打開， 當(dāng)前顱窩底眶緣上方位置的骨板對(duì)視野形成障礙， 則需盡可能于硬膜外磨平使得視角擴(kuò)大。將硬腦膜實(shí)施仔細(xì)縫合， 將骨瓣通過顱骨鎖連接片實(shí)施有效固定， 并無需置入引流管。其皮內(nèi)通過可吸收線將頭皮準(zhǔn)確縫合。

2 結(jié)果

78例鞍區(qū)腫瘤患者中， 患有垂體腺瘤實(shí)施全切除治療者22例， 實(shí)施次全切除治療者6例， 2例患者由于腫瘤對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈形成包繞狀態(tài)且侵入到海綿竇則實(shí)施大部分切除手術(shù)予以治療；28例患者腦膜瘤患者則實(shí)施Simpson Ⅰ、Ⅱ級(jí)切除術(shù)予以治療；20例顱咽管瘤患者中實(shí)施全切除者14 例， 次全切除者6例， 均屬于實(shí)質(zhì)性。手術(shù)治療后患者均出現(xiàn)上眼瞼腫脹癥狀， 持續(xù)3～5 d后均自然消退?；颊呔闯霈F(xiàn)面神經(jīng)額支及眶上神經(jīng)受損、腦脊液鼻漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。36例患者在手術(shù)治療后發(fā)生多尿癥狀， 對(duì)患者應(yīng)用垂體后葉素、彌凝進(jìn)行治療， 此癥狀均得到一定程度改善。10例患者存在垂體功能下降情況， 經(jīng)激素替代療法均得到改善。2例患者視力與術(shù)前對(duì)比無明顯改善， 2例視力降低更為嚴(yán)重， 其余患者術(shù)后視力均得到一定改善。實(shí)施次全切除術(shù)治療的6例垂體瘤患者、6例顱咽管瘤患者、部分切除2例垂體瘤患者在手術(shù)完成后3周均實(shí)施伽瑪?shù)吨委煛；颊呔枰?個(gè)月～4年的隨訪， 1例因其他疾病而死亡， 定期對(duì)頭顱實(shí)施MRI檢查， 腫瘤復(fù)發(fā)者8例， 其中4例為顱咽管瘤， 4例為垂體腺瘤。

3 討論

顱咽管瘤屬于蝶鞍部存在的一種先天性良性腫瘤癥狀， 在顱內(nèi)腫瘤中占到2.5%～4.0%。此癥狀起源點(diǎn)、生長(zhǎng)方式具有多樣化且往往毗鄰較為重要的結(jié)構(gòu)， 因此特殊性較為明顯， 導(dǎo)致顱咽管瘤在治療時(shí)存在一定難度。目前在臨床中采取外科手術(shù)是對(duì)顱咽管瘤進(jìn)行治療的主要方式， 通過具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)后， 其全切除率往往>90%， 死亡率通常會(huì)下降到<5%[3]。由于顯微神經(jīng)外科技術(shù)、手術(shù)器械及現(xiàn)代影像診斷技術(shù)持續(xù)發(fā)展進(jìn)步， 顯微外科手術(shù)得到較為廣泛普及， 而且內(nèi)窺鏡鎖孔手術(shù)操作技術(shù)逐漸完善成熟， 使得最短手術(shù)路徑、最小程度損傷腦組織及最大限度暴露且予以全切腫瘤方式得到越來越廣泛的應(yīng)用。因此按照腫瘤具體特點(diǎn)及手術(shù)操作者習(xí)慣選取適合入路對(duì)于手術(shù)成功具有重要作用[4]。額外側(cè)鎖孔入路一般通過前顱窩底偏外側(cè)方式進(jìn)入病變位置， 與額下與翼點(diǎn)入路的傳統(tǒng)方法進(jìn)行有效結(jié)合及折中具有相似性。額外側(cè)鎖孔手術(shù)切口及骨瓣靠前顱底外側(cè)， 鎖孔骨窗中心位置較為靠近前顱底及額葉外側(cè)， 不必進(jìn)行大幅度牽拉或上抬額葉則能夠得到較大范圍手術(shù)操作空間。因手術(shù)切口偏至外側(cè)， 使得眶上血管及神經(jīng)不會(huì)受到極其嚴(yán)重?fù)p傷， 使得感染及腦脊液鼻漏發(fā)生率明顯減少。

額外側(cè)鎖孔入路因骨窗較小， 無需去除蝶骨嵴及大量顳骨鱗部， 因此優(yōu)勢(shì)較為明顯。顳肌下部自顳骨上剝離范圍明顯縮減， 手術(shù)過程中出血量減少， 術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)大量顳肌萎縮癥狀；蝶骨嵴得到保留， 顳兩側(cè)所需開顱范圍明顯縮減， 確保開顱引發(fā)的骨缺損情況可以降低到最低限度；使得蝶骨嵴和外側(cè)裂投影線下的顳骨鱗部得以保留， 明顯降低眶腦膜動(dòng)脈和腦膜中動(dòng)脈骨溝得以顯露幾率， 由此防止不必要的出血癥狀；使得手術(shù)步驟得到縮減， 開、關(guān)顱往往能夠縮短30 min[5]。

總之， 額外側(cè)鎖孔入路具有眶上鎖孔入路與翼點(diǎn)入路存在的大部分優(yōu)勢(shì)， 而且與傳統(tǒng)入路方法相比較， 創(chuàng)傷小、術(shù)野暴露更為充分、手術(shù)時(shí)間縮短、切口美觀性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快等。經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)切除鞍區(qū)顱咽管瘤效果明顯， 安全性高， 值得應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳有志.經(jīng)眉弓眶上鎖孔入路顯微手術(shù)治療前顱底和鞍區(qū)病變. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2011， 10（4）：303.

[2] 李朝顯.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助眶上鎖孔入路切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤.中國微創(chuàng)外科雜志， 2010， 10（1）：78.

[3] 成偉.鞍區(qū)顯微手術(shù)入路的研究進(jìn)展.中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2011， 16（2）：119.

[4] 牟磊.眉弓區(qū)鎖孔手術(shù)的解剖學(xué)研究和臨床應(yīng)用.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2012， 17（3）：143.

[5] 馮子民.眶上鎖孔入路切除鞍區(qū)病變的解剖學(xué)研究及應(yīng)用.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2011， 16（5）：238.

[收稿日期：2015-11-19]