張玲艷， 張培麗，張學(xué)凌，周俊林*， 董馳

巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的MRI與病理結(jié)果對(duì)照：附9例報(bào)告

張玲艷1， 張培麗1，張學(xué)凌1，周俊林1*， 董馳2

目的探討巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的MRI特征。材料與方法回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的9例巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)，并與病理結(jié)果對(duì)照。結(jié)果MRI顯示8例病灶均靠近腦表，其中7例單發(fā)，顳葉皮質(zhì)-皮質(zhì)下4例，頂葉皮質(zhì)2例，枕葉皮質(zhì)1例，側(cè)腦室1例，1例多發(fā)，額頂葉多發(fā)病灶。邊界清楚6例，邊界模糊3例。瘤周輕度水腫7例，中度水腫2例。MRI平掃T1WI呈等或稍低均勻信號(hào)6例，T2WI呈等或稍高均勻信號(hào)6例，3例呈不均勻混雜長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。增強(qiáng)掃描呈顯著均勻強(qiáng)化6例，明顯壞死囊變3例，明顯出血3例，腦膜尾征1例。病理上邊界清楚7例，壞死囊變3例，出血3例。免疫組化膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、S-100、波形蛋白(vimentin，Vim)染色均為陽(yáng)性，Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)達(dá)30%～50%。結(jié)論巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤影像表現(xiàn)有一定特征性，結(jié)合腫瘤好發(fā)的表淺部位、瘤周水腫輕、邊界清楚等特點(diǎn)，對(duì)其影像學(xué)診斷有一定的幫助。

膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；磁共振成像；病理學(xué)，臨床

巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(giant cell glioblastoma，GCG)是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的一種少見(jiàn)亞型，其發(fā)病率不足腦內(nèi)腫瘤的1%[1]及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的5%[2]，雖然它是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的一種亞型，但其MRI表現(xiàn)卻與常見(jiàn)的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤有一定的區(qū)別，臨床上常誤診為腦外腫瘤或靠近腦表的低級(jí)別膠質(zhì)瘤，術(shù)前影像學(xué)正確診斷尚存在一定困難。筆者搜集我院近5年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的9例巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤影像資料，并與病理結(jié)果對(duì)照，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)探討其MRI特征。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集近5年來(lái)我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的9例巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者資料，男4例，女5例，年齡28～63歲，平均46歲。每例患者行核磁掃描前均簽署核磁掃描檢查知情同意書(shū)，4例患者術(shù)前行MRI平掃、增強(qiáng)及彌散加權(quán)成像(diffusionweighted imaging，DWI)掃描，2例行常規(guī)MRI平掃及增強(qiáng)掃描，2例行直接增強(qiáng)及DWI掃描，1例行直接增強(qiáng)掃描。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈2例，頭痛、頭暈伴肢體功能障礙2例，頭痛伴視物模糊1例，惡心嘔吐4例。術(shù)前MRI影像診斷為血管外皮細(xì)胞瘤3例，腦膜瘤2例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤1例，轉(zhuǎn)移瘤1例，間變性少突星形細(xì)胞瘤1例，感染性肉芽腫1例。

1.2 檢查技術(shù)

使用Siemens Magnetom Harmony 3.0 T超導(dǎo)性MR掃描儀，采用常規(guī)SE及TSE序列進(jìn)行軸位、矢狀位及冠狀位成像。掃描參數(shù)：T1WI：TR/TE 1800 ms/9 ms，T2WI：TR/TE 4500 ms/90 ms，層厚5.0 mm，層間距1.5 mm，視野320 mm×320 mm，矩陣256×256；矢狀位及冠狀位層厚 8.0 mm，層間距2.0 mm。DWI掃描，采用平面回波成像序列(echo planar imaging，EPI)軸位掃描。參數(shù)：TR 4000 ms，TE 100 ms，層厚與層間距與平掃保持一致，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b值)為0和1000 s/mm2。平掃及DWI完成后，用專(zhuān)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)對(duì)比劑，行軸、矢、冠狀位增強(qiáng)掃描，劑量為 0.1 mmol/kg體質(zhì)量，注射速度3 ml/s，總劑量 20 ml。

1.3 圖像分析

由2名副高級(jí)職稱(chēng)以上神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師讀片2次(間隔半個(gè)月)，并經(jīng)討論獲得一致結(jié)果，所評(píng)估影像學(xué)征象包括：腫瘤部位、大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)組成、MRI信號(hào)特征、強(qiáng)化方式、周邊水腫程度等。其中瘤周水腫分為三級(jí)[3]：輕度水腫(＜腫瘤直徑1/2)，中度水腫(＞腫瘤直徑 1/2但＜腫瘤直徑)，重度水腫(＞腫瘤直徑) MRI增強(qiáng)：觀察瘤體強(qiáng)化是否均勻；病灶壞死囊變：與腦脊液信號(hào)相似的囊性病灶≥3個(gè)。

1.4 病理檢查

手術(shù)切除腫瘤標(biāo)本置于4%的甲醛溶液中固定24 h，常規(guī)脫水、浸蠟、包埋，行3～4 μm切片，分別進(jìn)行HE染色、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、波形蛋白(vimentin，Vim)、S-100、Olig-2、突觸素(Syn)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)、Ki-67染色。所有病例影像表現(xiàn)與病理進(jìn)行對(duì)照分析。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)

本組9例病灶在發(fā)病部位、病灶邊界、瘤周水腫、瘤體信號(hào)等方面有一定特征性，詳見(jiàn)表1。

2.2 病理表現(xiàn)

術(shù)中7例病灶與正常腦實(shí)質(zhì)分界清楚，2例分界不清，3例病灶見(jiàn)壞死囊變，3例腫瘤中有出血，5例病灶血管增生明顯。腫瘤體積較大，其形態(tài)多不規(guī)則，實(shí)質(zhì)部分質(zhì)地較韌，呈魚(yú)肉樣，肉眼呈灰紅或灰白色，血供豐富。鏡下可見(jiàn)瘤體主要由多核瘤巨細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見(jiàn)(圖1、2)，巨細(xì)胞胞漿豐富，體積巨大，單核或多核，核形怪異，可見(jiàn)核內(nèi)假包涵體、壞死及灶性血管增生。瘤巨細(xì)胞免疫組織化學(xué)染色：GFAP、S-100、Vimentin 均為陽(yáng)性，EMA：陰性，Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)占30%～50%。

3 討論

GCG是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的一種少見(jiàn)亞型，1913年首先由Meye等報(bào)道并命名[4]，其起源以往尚存在爭(zhēng)議，由于鏡下觀察含有豐富的網(wǎng)狀纖維及血管分支，Zulch等[5]曾認(rèn)為GCG是一種起源于大腦血管的間質(zhì)腫瘤，并將GCG分為兩型，一型是缺乏典型巨怪形肉瘤細(xì)胞的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，另一型是由細(xì)胞直徑＞400 μm的典型巨細(xì)胞構(gòu)成的肉瘤。而Russell等[6]認(rèn)為該瘤是膠質(zhì)瘤，主要依據(jù)是在瘤體內(nèi)可見(jiàn)到類(lèi)似星形細(xì)胞瘤或膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的成分，而瘤體內(nèi)多量的網(wǎng)狀纖維是血管外膜細(xì)胞反應(yīng)的產(chǎn)物，不是腫瘤固有的結(jié)構(gòu)。后來(lái)多數(shù)學(xué)者通過(guò)免疫組化的方法證實(shí)瘤細(xì)胞表達(dá)GFAP，提示其來(lái)源于星形細(xì)胞的本質(zhì)。該瘤好發(fā)于40～60歲中老年人，比多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤發(fā)病年齡更輕，Kleihues等[7]報(bào)道平均發(fā)病年齡為42歲，男女之比為1:1.6。本組病例發(fā)病年齡介于28～63歲，平均年齡46歲，其中男性4例，女性5例，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。與低級(jí)別腫瘤引起的慢性病史不同，該病通常病史較短，臨床主要以顱內(nèi)高壓癥狀及神經(jīng)功能障礙來(lái)就診。本組病例中也以頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀為主，其次表現(xiàn)為肢體功能障礙。腫瘤預(yù)后相對(duì)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤好，大多數(shù)于1年內(nèi)死亡，也有報(bào)道術(shù)后生存期達(dá)31個(gè)月者，這可能與腫瘤浸潤(rùn)性稍低有關(guān)[8]。

表19例巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)Tab.1MR imaging features of 9 cases of giant cell glioblastoma

圖1患者，女，28歲。左頂葉巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。MRI橫斷面T1WI (A)、T2WI (B)及增強(qiáng)后T1WI (C)示左頂葉皮質(zhì)下類(lèi)圓形占位，呈長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，大小約3.5 cm×3.1 cm×2.5 cm，邊界清楚，信號(hào)均勻，周?chē)匆?jiàn)水腫帶，增強(qiáng)病灶內(nèi)見(jiàn)小斑片狀強(qiáng)化灶；病理光鏡下(D)見(jiàn)奇異的巨怪形多核巨細(xì)胞，瘤細(xì)胞胞漿豐富，核深染，核分裂像易見(jiàn)，核形怪異，單核或多核(HE，×40)圖2患者，女，36歲。右頂葉皮質(zhì)下巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤。MRI橫斷面T1WI (A)、T2WI (B)及增強(qiáng)后T1WI (C)示右頂葉皮質(zhì)下類(lèi)圓形占位，邊界清楚，信號(hào)不均，大小約6.0 cm×4.5 cm×5.6 cm，以長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)為主，周?chē)?jiàn)片狀高信號(hào)水腫帶，內(nèi)部見(jiàn)多發(fā)囊狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2囊變區(qū)，增強(qiáng)后囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化；病理免疫組化染色(D) Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)占30% (Ki-67，×20)Fig. 1A 28 year-old woman. Giant cell glioblastoma of left parietal lobe. T1WI (A), T2WI (B) and enhanced T1WI (C) of MR imaging showed the lession was uniform hypointensity on T1 and slight hypointensity on T2, there was no surrounding oedema and border was clear. Microscopically, numerous multinucleated giant cells having hyperchromatic bizarre nuclei, abundant cytoplasm of tumor cells, mitotic figure, monokaryon or binuclear(HE, ×40).Fig. 2A 36 year-old woman. Giant cell glioblastoma of right parietal lobe. T1WI (A), T2WI (B) and enhanced T1WI (C) of MR imaging showed the lession was inhomogeneous enhancement, cyst area existed in the tumor. Immunohistochemical staining, Ki-67 high expression (30%, ×20).

該腫瘤的MRI表現(xiàn)與病理改變具有相關(guān)性。MRI示腫瘤均位于大腦表淺部位的皮層-皮層下，與文獻(xiàn)報(bào)道該瘤好發(fā)于腦表部位一致，通常以顳、頂葉皮層下多見(jiàn)[9]，本組發(fā)生于顳葉者4例，頂葉者2例。瘤體可通過(guò)白質(zhì)纖維束累及對(duì)側(cè)大腦半球，也曾有報(bào)道發(fā)生于腦室者，本組有1例發(fā)生于側(cè)腦室。增強(qiáng)示6例腫瘤邊界清楚，病理見(jiàn)7例邊界清晰。這可能與瘤體內(nèi)含有多量網(wǎng)狀纖維有關(guān)。5例病灶顯示瘤周水腫為輕度，病理見(jiàn)6例水腫輕微。瘤周水腫是腫瘤細(xì)胞向正常腦組織侵襲和轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，可以將瘤組織與正常腦組織分離開(kāi)，引起組織疏松，減少局部宿主結(jié)構(gòu)的抵抗力，有利于腫瘤的惡性生長(zhǎng)，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞向宿主組織侵襲[10]。而本病瘤周水腫與常見(jiàn)的WHO Ⅳ級(jí)腫瘤不同，瘤體邊界清楚及瘤周水腫輕度者達(dá)7例之多，因此筆者認(rèn)為這是巨細(xì)胞膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的一個(gè)特點(diǎn)，可能與其瘤周侵襲性較常見(jiàn)的腦WHO Ⅳ級(jí)腫瘤稍低有關(guān)[8]。腫瘤瘤體內(nèi)富含大量新生血管，本組MRI增強(qiáng)示9例實(shí)質(zhì)部分均明顯強(qiáng)化，其中6例呈實(shí)性均勻強(qiáng)化，3例病灶中出現(xiàn)無(wú)強(qiáng)化的壞死囊變區(qū)，病檢結(jié)果亦為3例。3例MRI示短 T1長(zhǎng)T2的亞急性出血信號(hào)，與病理結(jié)果完全吻合。由于腫瘤細(xì)胞高度間變和不成熟性血管、新生血管結(jié)構(gòu)不良、血栓形成等原因，所以可有壞死，并且可出現(xiàn)退變出血。該腫瘤多為單發(fā)，多發(fā)者少見(jiàn)，其多發(fā)的發(fā)病機(jī)理尚不明確，多數(shù)學(xué)者以多灶性腦膠質(zhì)瘤來(lái)解釋?zhuān)茨[瘤沿腦白質(zhì)纖維束或腦脊液播散形成[11]，瘤體常浸潤(rùn)周?chē)X組織，本組病例中1例沿白質(zhì)纖維束播散種植。

GCG雖然肉眼觀察瘤體境界清楚，但是其屬于WHO IV級(jí)腫瘤，腫瘤常侵犯周邊腦組織及軟腦膜，往往預(yù)后較差，臨床上主要行手術(shù)切除再加以放、化療，所以術(shù)前影像學(xué)的正確診斷對(duì)指導(dǎo)治療意義重大。如能結(jié)合臨床資料，正確認(rèn)識(shí)一下MRI特征，有望對(duì)該腫瘤做出正確診斷。(1)巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤發(fā)生于大腦半球表淺部位，以顳、頂葉皮層下多見(jiàn)。(2)腫瘤境界清楚，通常與周?chē)X實(shí)質(zhì)分界清晰。(3)瘤周水腫輕微，與常見(jiàn)的惡性腦膠質(zhì)瘤的指狀水腫不同。(4)腫瘤組織內(nèi)常有囊變壞死，其實(shí)質(zhì)部分呈等、長(zhǎng) T1及長(zhǎng)T2信號(hào)。(5)MRI增強(qiáng)顯著強(qiáng)化。

巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤需與以下幾種腫瘤相鑒別：(1)腦膜腫瘤：屬腦外腫瘤，以寬基底貼于腦膜，腫瘤質(zhì)地較實(shí)，壞死囊變較GCG少，多與硬膜關(guān)系密切，周?chē)嘁?jiàn)腦脊液環(huán)繞的腦外腫瘤征象，增強(qiáng)可見(jiàn)“腦膜尾征”，部分腫瘤可見(jiàn)鄰近骨質(zhì)的破壞[3]。(2)多形性黃色星形細(xì)胞瘤：屬于WHOⅡ級(jí)腫瘤，兒童和年輕人多見(jiàn)，好發(fā)于顳葉，典型影像學(xué)表現(xiàn)為囊性病變伴壁結(jié)節(jié)，實(shí)性成分多靠近腦表面，周?chē)[輕微[12]。(3)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡偏大，病灶多位于腦白質(zhì)內(nèi)，較GCG位置深，MRI多表現(xiàn)為大范圍的混雜信號(hào)腫塊，壞死囊變及出血多見(jiàn)，瘤體邊界不清，伴有中重度的水腫及占位效應(yīng)，預(yù)后差[13]。

總之，巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)有一定的特征性，其好發(fā)于大腦表淺部位，瘤周水腫輕，瘤體邊界清楚，可有壞死囊變及出血，與常見(jiàn)的腦表腫瘤或腦外腫瘤有一定區(qū)別，因此，正確認(rèn)識(shí)該病特征有對(duì)于指導(dǎo)臨床治療及評(píng)估患者預(yù)后情況。

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Comparison of MRI signs with pathological findings in giant cell glioblastoma: A report of 9 cases

ZHANG Ling-yan1, ZHANG Pei-li1, ZHANG Xue-ling1, ZHOU Jun-lin1*, DONG Chi2

1Department of Medical Imaging Center, the Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China

2Department of Pathology, the Second Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, China

ACKNOWLEDGMENTSThis work was supported by the Scientific Research Project of Gansu Province (No. GSWST2012-01).

Objective:To analyze the MRI features of giant cell glioblastoma.Materials and Methods:The collection of 9 cases confirmed by operation and pathology in patients with giant cell glioblastoma MRI data. The imaging findings were analyzed and correlated with pathology.Results:(1) Position: 8 tumors of 9 patients were located cerebral superficial, with temporal lobe 4 cases, parietal lobe 2 cases, occipital lobe 1 case, frontoparietal 1 case and lateral ventricles 1 case. (2) Number: single lesion in 7 cases, multiple focal lesions in 1 case. (3) The MRI performance:① Six of 9 cases were margin clear. ② Peripheral edema 7 cases of mild, 2 cases of moderate. ③ Six cases showed homogeneously isointense or slightly hypointense on T1WI and isointense or slightly hyperintense on T2WI, 3 cases showed mixed hypointense on T1WI and hyperintense on T2WI. ④ Enhance: Six tumors enhanced homogeneously and 3 cases enhanced heterogeneously. Intralesional obvious necrosis in 3 cases, hemorrhage in 3 cases, “dural tail sign” in 1 case. (4) Pathology: ① Margin clear in 7 cases, necrosis in 3 cases, hemorrhage in 3 cases. ② Immunohistochemistry: glial fibrilary acidic protein positive, Vimentin positive, high expression of Ki-67.Conclusion:Some imaging features can be found in giant cell glioblastoma. Combining imaging features with the location of lesion, mild peripheral edema and clear edge may contribute to diagnosis.

Glioblastoma; Magnetic resonance imaging; Pathology, clinical

Zhou JL, E-mail: zjl601@163.com

Received 9 May 2016, Accepted 2 Aug 2016

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃資助項(xiàng)目(編號(hào)：GSWST2012-01)

1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射影像中心，蘭州 730000

2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院病理科，蘭州730000

周俊林，E-mail：zjl601@163.com

2016-05-09

接受日期：2016-08-02

R445.2；R739.41

A

10.12015/issn.1674-8034.2016.12.008

張玲艷, 張培麗, 張學(xué)凌, 等. 巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的MRI與病理結(jié)果對(duì)照：附9例報(bào)告. 磁共振成像, 2016, 7(12): 932-936.*