涂小鳳 萬曉霞

（1南昌市人力資源和社會(huì)保障局 南昌 330008；2南昌市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處 南昌 330008）

南昌市總額預(yù)算管理下的病種分值付費(fèi)績(jī)效分析

涂小鳳1萬曉霞2

（1南昌市人力資源和社會(huì)保障局 南昌 330008；2南昌市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理處 南昌 330008）

2013年，南昌市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行了總額預(yù)算管理下的病種分值付費(fèi)支付方式。該付費(fèi)辦法建立起一套制度化的分配醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金的規(guī)則，提高了參?；颊邔?shí)際報(bào)銷比例，降低了醫(yī)療費(fèi)用、基金支出和藥占比，有效遏制了分解住院、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用和醫(yī)院惡性競(jìng)爭(zhēng)等弊端。當(dāng)然，該制度啟動(dòng)時(shí)間不長(zhǎng)，尚處于不斷探索、完善的過程，還存在病種分值表不完善、考核指標(biāo)不健全以及監(jiān)管能力不足等問題，未來仍有較大的改進(jìn)空間。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)；支付方式改革；病種分值付費(fèi)；績(jī)效分析

南昌市不斷探索、改革醫(yī)保支付方式，在充分借鑒外地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際，通過對(duì)歷史數(shù)據(jù)的科學(xué)分析，逐步形成了“通過預(yù)算管理，實(shí)行在總量控制下的以病種分值付費(fèi)為主、按床日付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等為輔的復(fù)合型住院費(fèi)用支付管理辦法”。其中，職工醫(yī)保總額預(yù)算管理下的病種分值付費(fèi)（以下簡(jiǎn)稱“病種分值付費(fèi)”）取得了較好的成效。本文旨在簡(jiǎn)述南昌市職工醫(yī)保付費(fèi)方式演變歷程的基礎(chǔ)上，著重介紹病種分值付費(fèi)改革的成效和下一步改革方向。

1 職工醫(yī)保支付方式改革的演變歷程

醫(yī)保付費(fèi)制度是醫(yī)改和醫(yī)保的核心環(huán)節(jié)。醫(yī)保制度改革成功與否，關(guān)鍵在于付費(fèi)制度和付費(fèi)方式是否科學(xué)合理。南昌市自2001年建立職工基本醫(yī)保制度以來，一直在探索醫(yī)保支付方式改革。迄今為止，職工醫(yī)保住院費(fèi)用支付辦法改革大致經(jīng)歷了三個(gè)階段：2001年6月-2008年12月為第一階段，實(shí)行的是“定額付費(fèi)、病種追加”的結(jié)算方式；2009年1月-2012年12月為第二階段，實(shí)行的是“定額+直補(bǔ)+追加直補(bǔ)”的結(jié)算方式；2013年1月至今為第三階段，實(shí)行的是通過預(yù)算管理，在總量控制下的“病種分值付費(fèi)”為主，其它付費(fèi)方式為輔的復(fù)合型支付辦法。

病種分值付費(fèi)包括以下內(nèi)容：（1）確定統(tǒng)籌基金可支出額度；（2）確定年度預(yù)算額度；（3）確定各病種分值；（4）確定各個(gè)醫(yī)院的分?jǐn)?shù)、計(jì)算病種分值以及撥付資金等。病種分值付費(fèi)的核心思想是從總量上控制住院統(tǒng)籌基金支出，促使醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)，在這一機(jī)制下，有效地緩解了醫(yī)患保三方的矛盾。各個(gè)醫(yī)院仍有動(dòng)力開展競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)有動(dòng)力控制住院費(fèi)用增長(zhǎng)。

2 “病種分值付費(fèi)”的績(jī)效分析

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的效果需要從“醫(yī)、患、?！比矫鎭砗饬?。對(duì)于南昌市實(shí)施了三年的“病種分值付費(fèi)”模式的績(jī)效，我們主要從醫(yī)保基金支出量、住院服務(wù)量增長(zhǎng)率、住院患者報(bào)銷比例、藥占比以及醫(yī)院管理效率和醫(yī)保管理等幾方面進(jìn)行分析。

2.1 醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)速度下降

通過引入年度統(tǒng)籌基金支出可支配額度、年度決算額度、月預(yù)結(jié)算額度“三塊天花板”的運(yùn)行分析機(jī)制，建立“安全閥”。表1和表2顯示，2011-2015年，南昌市職工醫(yī)保除住院總費(fèi)用呈上升趨勢(shì)外，其余各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率和統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)率均呈下降趨勢(shì)，較好地控制住了住院費(fèi)用、住院統(tǒng)籌基金支出以及人均和次均住院費(fèi)用和住院統(tǒng)籌基金支出增長(zhǎng)率。

表1 2011-2015年南昌市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率（單位：%）

表2 2011-2015年南昌市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)率（單位：%）

表3 2011-2015年南昌市職工醫(yī)保住院率和增長(zhǎng)率（單位：%，次）

2.2 住院服務(wù)量增長(zhǎng)率大幅下降，有效遏制了分解住院

通過引入以重復(fù)住院增長(zhǎng)率、人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率考核系數(shù)為核心的評(píng)價(jià)機(jī)制，有效控制了分解住院和過度醫(yī)療。同時(shí)，允許其確定2‰-3‰比例的人次作為特殊病例，不納入考核指標(biāo)的計(jì)算，防止了定點(diǎn)醫(yī)院推諉重癥患者和疑難疾病患者。表3顯示，雖然隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們對(duì)健康的需求層次不斷提高，醫(yī)療消費(fèi)需求趨于增長(zhǎng)，南昌市職工醫(yī)保的人均住院次數(shù)略微上升，但住院總?cè)藬?shù)和住院總?cè)舜卧鲩L(zhǎng)率大幅下降，住院總?cè)藬?shù)增長(zhǎng)率由2011年的20.50%、2012年的25.98%下降到2015年的10%，住院總次數(shù)增長(zhǎng)率從2011年的22.72%、2012年的25.99%下降到2015年的11.16%。進(jìn)一步說明病種分值付費(fèi)改革以來對(duì)分解住院和過度醫(yī)療起到了遏制作用。

2.3 住院患者報(bào)銷比例大幅上升

通過將實(shí)際報(bào)銷比例納入考核指標(biāo)體系，讓醫(yī)院主動(dòng)實(shí)現(xiàn)自我約束、合理治療、合理用藥，使得住院實(shí)際報(bào)銷比例不斷上升。數(shù)據(jù)顯示，2011-2015年南昌市職工醫(yī)保住院實(shí)際報(bào)銷比例分別為65.17%、66.62%、75.13%、79.29%和76.44%，參保患者得到了更大的實(shí)惠。

2.4 藥占比明顯下降

南昌市職工醫(yī)保住院患者藥占比由2011年的50.16%直線下降到2015年的45.51%，門診患者藥占比也由54.93%直線下降到48.96%。不過，《2015年衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2015年我國(guó)各類醫(yī)院住院藥占比僅為36.9%。這表明南昌市職工醫(yī)保住院患者藥占比還有很大的下降空間。

2.5 病種分值不斷上升，未出現(xiàn)醫(yī)院惡性競(jìng)爭(zhēng)

通過引入病種分值的競(jìng)爭(zhēng)談判機(jī)制，病種分值的確定、考核指標(biāo)項(xiàng)目的確定由醫(yī)、保雙方談判形成，引導(dǎo)醫(yī)院正常競(jìng)爭(zhēng)，避免了因病種分值確定不當(dāng)可能引起醫(yī)院惡性競(jìng)爭(zhēng)的弊端。表4顯示，南昌市職工醫(yī)保病種分值付費(fèi)改革以來，各級(jí)別醫(yī)院每年的病種分值所對(duì)應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用均呈上升趨勢(shì)，但是并沒有出現(xiàn)惡性競(jìng)爭(zhēng)。這表明未因?yàn)椴》N分值確定不當(dāng)引起醫(yī)院惡性競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致病種分值的分?jǐn)?shù)貶值。

2.6 醫(yī)保管理初步實(shí)現(xiàn)四個(gè)轉(zhuǎn)變

（1）從“粗獷管理”到“精細(xì)管理”的轉(zhuǎn)變,即由定額付費(fèi)時(shí)的抽查、對(duì)違規(guī)費(fèi)用扣款，再支付費(fèi)用，轉(zhuǎn)變?yōu)榘催\(yùn)行數(shù)據(jù)，計(jì)算分值，進(jìn)行考核，分配金額；（2）從“行政管理”到“專業(yè)管理”的轉(zhuǎn)變，即由針對(duì)某個(gè)問題制定監(jiān)管措施，轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓄A(yù)算管理，有決算公式、計(jì)算病種分值，有考核系統(tǒng)公式的專業(yè)化管理；（3）從“他律管理”到“自律管理”的改變，即由“要我控費(fèi)”的被動(dòng)管理，轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙刭M(fèi)”的主動(dòng)管理，分解住院和虛高費(fèi)用不一定高利潤(rùn)，合理控制重復(fù)住院率增長(zhǎng)率、人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、實(shí)際報(bào)銷比例等三項(xiàng)指標(biāo)才能分配更多利潤(rùn)；（4）從“博弈”到“雙贏”的轉(zhuǎn)變，即通過實(shí)行公開、公平、公正的原則下的病種分值付費(fèi)，過去那種因違規(guī)扣款導(dǎo)致的申訴、復(fù)議和醫(yī)、保、患矛盾，被三方的共存、制約、和諧所代替。

表4 2013-2015年南昌市職工醫(yī)保病種分值所對(duì)應(yīng)的統(tǒng)籌費(fèi)用（單位：元）

3 “病種分值付費(fèi)”方式的未來展望

3.1 完善醫(yī)院等級(jí)體系

由于醫(yī)保付費(fèi)改革還處于初始探索階段，考慮到南昌市各等級(jí)醫(yī)院間差異較大，為了平穩(wěn)起見，目前還是采取一、二、三級(jí)醫(yī)院分別預(yù)算、“分灶吃飯”的方式，同等級(jí)醫(yī)院之間通過不同的等級(jí)系數(shù)體現(xiàn)醫(yī)療成本、醫(yī)療服務(wù)水平等。但“分灶吃飯”不利于醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)和資源優(yōu)化，未來擬根據(jù)實(shí)際情況逐步先考慮一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌可支付額度合并，最后實(shí)現(xiàn)一、二、三級(jí)醫(yī)院合灶吃飯，使得支付方式更趨于公正、公平。

3.2 進(jìn)一步完善病種分值表

根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（第十次修訂本），南昌市從保存十年的數(shù)據(jù)庫(kù)里篩選，將出院第一診斷（主要診斷）占醫(yī)院上傳病種80%的作為篩選病種，2013年篩選出627個(gè)病種及其平均費(fèi)用下發(fā)醫(yī)院，讓醫(yī)院充分參與，并由80名專家最終確定627個(gè)病種及費(fèi)用，整個(gè)過程公開透明。

《病種分值表》是一個(gè)需要不斷補(bǔ)充和完善的過程，2014年、2015年均有所調(diào)整。目前，南昌市《病種分值表》中納入的病種偏少，部分病種分值不盡合理。未來將進(jìn)一步增加《病種分值表》中的病種，優(yōu)化病種分值。

3.3 醫(yī)保付費(fèi)逐步向基層醫(yī)院傾斜

目前一二三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用占比分別為2%、5%和93%，此數(shù)據(jù)顯示三級(jí)醫(yī)院發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用明顯高于一二級(jí)醫(yī)院。未來將通過付費(fèi)方式的進(jìn)一步改革，在分級(jí)診療、家庭病床、門診慢性病等制度建立方面向基層醫(yī)院傾斜。

3.4 完善考核體系，建立智能監(jiān)控體系，加強(qiáng)監(jiān)管

未來，將逐步調(diào)整增加考核指標(biāo)。例如，調(diào)整重復(fù)住院率為重復(fù)住院率增長(zhǎng)率指標(biāo)，以有效防止分解住院、掛床住院的發(fā)生；增加實(shí)際報(bào)銷比例增長(zhǎng)率指標(biāo)，以有效保障參?；颊叩尼t(yī)療待遇，減輕其個(gè)人負(fù)擔(dān)；增加“人均”住院費(fèi)用而非“次均”費(fèi)用增長(zhǎng)率指標(biāo)，以有效防止分解住院人次，控制統(tǒng)籌支出，也便于監(jiān)管，等等。同時(shí)，通過智能監(jiān)控體系強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的全過程即時(shí)監(jiān)管能力。

[1]人社部. 關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見（人社部發(fā)[2011]63號(hào)）[Z].2011.

[2]南昌市人民政府. 南昌市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用支付管理試行辦法的通知(洪府發(fā)[2013]5號(hào))[Z]. 2013.

[3]王東進(jìn). 評(píng)說醫(yī)保支付進(jìn)言機(jī)制創(chuàng)新[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2015(4):5-8.

[4]李濤, 袁振. 宿遷市城鎮(zhèn)醫(yī)保按病種分值付費(fèi)績(jī)效分析[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2016(8):46-49.

The Performance of Payment by Disease-scores under the Total Budget Management in Nanchang

Tu Xiaofeng1, Wan Xiaoxia2(1Human Resource and Social Security Bureau of Nanchang, Nanchang,330008;2Medical Insurance Management Division of Nanchang, Nanchang,330008)

In 2013, the methods of payment by disease-scores under total budget control in Medical Insurance for Employees in Nanchang was initiated. This method has established a set of systematic rules for allocation hospitalization insurance fund, increased the ratio of reimbursement, and reduced the medical cost, insurance fund expense and proportion of medicine cost. It has also controlled the disadvantage of decomposed hospitalization, transferring cost and vicious competition among hospitals.However, this system is just initiated, and still in the period of exploration and improving.There are imperfects in the table of disease-scores and in the index for performance test, which means a great room for improvement.

medical insurance for employee, payment reform, payment by disease-scores, performance analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.009

2016-5-15

涂小鳳，南昌市人力資源和社會(huì)保障局黨組成員、副局長(zhǎng)，主要分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作。