□文/朱恒鵬

供方市場(chǎng)化改革是醫(yī)改突破口

□文/朱恒鵬

朱恒鵬

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)、公共政策研究中心主任

在此前十余年的醫(yī)改中，從政府到民間，高度共識(shí)的一點(diǎn)是，中國(guó)醫(yī)改最成功之處在于短短數(shù)年間建立了覆蓋十三億人、以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制為核心的全民醫(yī)療保障體制。對(duì)于廣大的八億多農(nóng)民而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療顯著提高了其醫(yī)療保障水平，減輕了城鄉(xiāng)就醫(yī)的不平等；對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言，社會(huì)醫(yī)保取代了過(guò)去的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療，將就醫(yī)選擇權(quán)從單位手中交給了個(gè)人，極大地?cái)U(kuò)展了個(gè)人就醫(yī)的自主選擇度，驅(qū)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生積極提高醫(yī)術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，這順應(yīng)了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展要求，也是利國(guó)利民的改革成果。

不過(guò)，如此巨大的成功并未讓全社會(huì)滿意，即便每年仍在大幅提高對(duì)醫(yī)?；鸬呢?cái)政補(bǔ)貼，社會(huì)對(duì)醫(yī)改成效的懷疑始終不絕于耳。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，支付能力是顯著提高了，卻沒有找到更多更好的醫(yī)生提供更為優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，看病難問題并未得到緩解，看病貴問題有所緩解但進(jìn)展有限。對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，工作負(fù)荷越來(lái)越大，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人事薪酬制度卻依然是僵化的公立主導(dǎo)體制下的行政化論資排輩的平均主義大鍋飯制度，整個(gè)醫(yī)療行業(yè)遠(yuǎn)沒有建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特征的“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的人事薪酬制度，醫(yī)務(wù)人員不能堂堂正正地獲得體現(xiàn)自身人力資本價(jià)值和工作績(jī)效的陽(yáng)光化收入，暗箱操作的紅包回扣泛濫，醫(yī)患沖突愈演愈烈。

上述沖突和不滿，究其根源，在于供方和需方的改革未能同步。在需方已經(jīng)基本建立了適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)供方卻依然僵化在公立主導(dǎo)體制下的行政化等級(jí)體制。90%的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)仍然由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下管辦不分的行政化機(jī)構(gòu)，遠(yuǎn)沒有成為和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的擁有用人自主權(quán)和分配自主權(quán)的市場(chǎng)化服務(wù)主體；80%的醫(yī)生依然是擁有國(guó)有事業(yè)編制身份的“國(guó)家干部”，而非符合醫(yī)療行業(yè)職業(yè)特征的自由執(zhí)業(yè)者?；颊呤聦?shí)上也未能獲得符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制內(nèi)在要求的自主選擇權(quán)。簡(jiǎn)言之，需方體制已經(jīng)基本走向市場(chǎng)化，而供方體制未能走向市場(chǎng)化，是迄今為止醫(yī)改成效大打折扣的根本原因。

行政等級(jí)分明的公立主導(dǎo)體制，必然決定了絕大多數(shù)優(yōu)秀醫(yī)生選擇留在公立三甲醫(yī)院，非公立醫(yī)院以及私營(yíng)診所的發(fā)展困難重重。沒有走向市場(chǎng)化，沒有取消公立主導(dǎo)，沒有取消行政等級(jí)制，沒有取消國(guó)有事業(yè)編制體制，公立醫(yī)院依然是行政化附庸。于外部，醫(yī)生難以流動(dòng)、市場(chǎng)準(zhǔn)入受到行政不當(dāng)管制，使得非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展步履維艱，無(wú)法形成以非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，也就無(wú)法對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成改革的倒逼壓力；于內(nèi)部，堅(jiān)持傳統(tǒng)事業(yè)單位體制的公立醫(yī)院，實(shí)質(zhì)是官辦醫(yī)院加國(guó)有醫(yī)生的行政化體制，而非真正意義上的“為人民服務(wù)”體制。它們既沒有建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的法人治理結(jié)構(gòu)，也沒有公開透明的外部監(jiān)管，“全民所有”的公立醫(yī)院，普通民眾無(wú)從有效參與治理，也無(wú)從平等享受其服務(wù)。

凡此種種，憑借行政化的公立醫(yī)院，想要提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、便捷、有“公益性”的醫(yī)療服務(wù)，最終卻是目標(biāo)與結(jié)果的背離。這甚至讓改革顯得有些分裂。一方面，國(guó)家逐年加大財(cái)政投入，希望緩解“看病難、看病貴”問題；另一方面，獨(dú)自膨脹的公立醫(yī)院又使得看病更難、看病更貴。規(guī)模越來(lái)越大的三級(jí)醫(yī)院，利用行政壟斷地位，以及國(guó)有事業(yè)編制制度對(duì)醫(yī)生的束縛和壟斷，憑借城鄉(xiāng)居民收入提高和全民醫(yī)保帶來(lái)的醫(yī)療需求增加，開始大規(guī)模的擴(kuò)張，形成了愈演愈烈、后果越來(lái)越嚴(yán)重的三大虹吸效應(yīng)：憑借迄今未改的行政等級(jí)制，三甲醫(yī)院壟斷了越來(lái)越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，從而本可在基層社區(qū)解決就醫(yī)的患者，被越來(lái)越多地虹吸到三甲醫(yī)院；由于在迄今未改的行政等級(jí)制下，在三甲醫(yī)院可以獲得更高的收入、更高的社會(huì)地位和更多的提升機(jī)會(huì)，從而本應(yīng)在社區(qū)提供全科服務(wù)以及轉(zhuǎn)診建議的優(yōu)秀醫(yī)生，以及本該在二級(jí)醫(yī)院提供常見病住院服務(wù)和康復(fù)治療的醫(yī)生，被越來(lái)越多地虹吸到三級(jí)醫(yī)院；自然而然的結(jié)果是，本應(yīng)用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，越來(lái)越多地被虹吸到三甲醫(yī)院。三甲醫(yī)院日益呈現(xiàn)出上下通吃的格局。三甲醫(yī)院膨脹的速度越快，整個(gè)國(guó)家的醫(yī)療費(fèi)用上漲得越快、醫(yī)保資金越不敷使用。

三甲醫(yī)院的這種大規(guī)模擴(kuò)張，除了進(jìn)一步加劇“看病難、看病貴”之外，除了使得分級(jí)診療體制變得越來(lái)越不可能之外，也使得“健康中國(guó)”目標(biāo)漸行漸遠(yuǎn)?？啃姓侄味糁迫揍t(yī)院擴(kuò)張趨勢(shì)，最多是揚(yáng)湯止沸。釜底抽薪的做法是開閘泄洪，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)生分流到社區(qū)，分流到民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，利用社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)和分流能力，形成充分競(jìng)爭(zhēng)、分級(jí)診療的醫(yī)療服務(wù)供給格局。

同樣是改革，為何在需方和供方各自的改革中，決策者顯現(xiàn)出截然不同的思路，個(gè)中原因值得深思，而非簡(jiǎn)單歸之于“市場(chǎng)派”和“政府派”之間的拉扯。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的建立，緣起于同時(shí)代大步推進(jìn)的國(guó)有企業(yè)改革，既順應(yīng)當(dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制市場(chǎng)化改革的方向，也是政府在財(cái)政不堪重負(fù)下“甩包袱”的選擇。新農(nóng)合和城居保的建立，以及隨后逐年加大的財(cái)政補(bǔ)貼，與這個(gè)時(shí)期中國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展、財(cái)政收入大幅提高相關(guān)，也與政府改善民生、緩解社會(huì)矛盾的需要相關(guān)。而醫(yī)療服務(wù)供給體系改革之難，除相關(guān)行政主管部門不愿放權(quán)之外，也與盡管沒有深入理論依據(jù)和現(xiàn)實(shí)經(jīng)驗(yàn)支撐、但根深蒂固的對(duì)市場(chǎng)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)深深的不信任感有關(guān)。一個(gè)健康、開放、良性運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，對(duì)其外部的監(jiān)督監(jiān)管體制、對(duì)行業(yè)組織的發(fā)展水平、對(duì)政府部門簡(jiǎn)政放權(quán)、甚至對(duì)獨(dú)立于行政部門運(yùn)行的司法體系，都提出了很高的要求，而滿足這些外部條件，事實(shí)上對(duì)整體的社會(huì)管理體制和國(guó)家治理能力提出了很高的改革要求，使得決策者顧慮重重。

說(shuō)到底，在發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用、厘清政府和市場(chǎng)關(guān)系方面，小平同志“思想再開放一點(diǎn)、膽子再大一點(diǎn)、步子再快一點(diǎn)”的教誨依然是今天改革的關(guān)鍵指導(dǎo)原則。