趙 斌

（人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

國際社會醫(yī)療保障制度發(fā)展趨勢：走向“戰(zhàn)略性購買”

趙 斌

（人力資源社會保障部社會保障研究所 北京 100029）

當前，我國醫(yī)療保障制度未來發(fā)展思路存在諸多爭議，爭議焦點集中在醫(yī)療機構與醫(yī)保機構定位及互動關系方式上。為厘清這一問題，總結國際經驗，本文以20世紀80年代相應國家所屬制度類型為起點，分別歸納國家醫(yī)療保險、國家衛(wèi)生服務、社會醫(yī)療保險三種制度類型自20世紀80年代末至今的組織結構改革發(fā)展的趨勢，并闡釋其形成的內在邏輯。

社會醫(yī)療保障制度；國際經驗；戰(zhàn)略性購買

當前，對于我國醫(yī)療保障制度發(fā)展路徑存在諸多爭議。有學者認為醫(yī)療保障制度是醫(yī)療服務體系補償機制的一種，重在對于服務提供者和參保人的補償，而將其定位為“被動的支付者”；也有學者認為在一個行政體系內實現(xiàn)醫(yī)療保險經辦機構和醫(yī)療服務機構“一手托兩家”方式的整合，更有利于醫(yī)改推進；還有學者認為醫(yī)療保障制度應強調醫(yī)療保險代表參保人購買所需醫(yī)療服務的概念，醫(yī)療保險應充分發(fā)揮第三方購買者職能，約束醫(yī)療機構行為并引導醫(yī)療資源配置。本質上，這些爭議的焦點在于醫(yī)療機構與醫(yī)療保險機構的定位及互動關系上。為探究適合我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展路徑，厘清發(fā)展思路，有必要觀察國際社會醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢。

本研究考察的社會醫(yī)療保障制度類型包括社會醫(yī)療保險、國家衛(wèi)生服務和前蘇東國家曾實行的國家保險制度。由于我國基本醫(yī)療保險制度在制度屬性上屬于社會醫(yī)療保險，強調政府干預、強制參保和全民覆蓋，因此應重點關注社會醫(yī)療保險制度。同時，我國醫(yī)療保障制度有強烈政府干預色彩，故國家衛(wèi)生服務制度和前蘇東國家曾經實行的國家保險制度也應納入本文研究的范圍。本文考察的時間段是20世紀80年代末至今，所涉及國家所屬制度類型以20世紀80年代其制度所屬類型為準。

盡管各類社會醫(yī)療保障制度具體組織形式各異，但卻有相同發(fā)展趨勢，都呈現(xiàn)出醫(yī)療服務機構和購買機構相分離（Provider-Purchaser spilt）的特點，兩者為“醫(yī)療服務購買”關系，醫(yī)療保障機構逐步發(fā)揮“主動購買者”角色。這一發(fā)展趨勢被定義為醫(yī)療服務購買機制的發(fā)展。按照世界衛(wèi)生組織2000年報告，走向醫(yī)療服務購買，特別是走向融入醫(yī)療衛(wèi)生政策的戰(zhàn)略性購買是提高衛(wèi)生體系績效的重要手段。從三類社會醫(yī)療保障制度發(fā)展趨勢看，也符合上述結論。

1 國家醫(yī)療保險制度的發(fā)展演進

國家醫(yī)療保險制度是我國學者對蘇聯(lián)醫(yī)療保障模式的特定稱謂，也被歐美學者稱為謝馬什科模式，是高度行政化、公平性佳卻低效、高度依賴?？谱≡横t(yī)療的資源密集型模式。這一模式在前蘇聯(lián)和東歐國家曾非常普遍。蘇聯(lián)模式的特點是全民免費、普享的綜合醫(yī)療服務，完全依賴財政投入，資源配置高度中央計劃，主要依托?？谱≡悍眨跫夅t(yī)療服務靈活性不足且較弱（Figueras et al.，2004）。得益于蘇聯(lián)模式卓越的資源動員能力，這一模式在早期取得極大的成就，被非洲、亞洲、中東和拉美諸多國家復制。但高度中央計劃和行政化管理導致其存在無法適應疾病譜變化、制度運行效率低下、對患者反應慢等問題，同時?？漆t(yī)療機構不斷膨脹，陷入擁有世界最高?？撇〈才渲帽壤苑斩倘钡睦Ь?。

針對上述問題，20世紀80年代末，蘇聯(lián)在部分地區(qū)進行改革嘗試，主要措施是在行政體系內構建第三方購買機制、醫(yī)療機構管理分權、提高服務效率和反應性的改革，被稱為新經濟機制（New Economic Mechanism）在醫(yī)療保障制度中的應用。具體包括：新建地區(qū)醫(yī)學協(xié)會（Territorial Medical Associations）管理本地區(qū)內醫(yī)療機構；協(xié)會預算以人頭費形式撥付；協(xié)會內部的聯(lián)合診所持資向其他醫(yī)療機構簽約購買醫(yī)療服務。

蘇東巨變后，實行蘇聯(lián)模式的國家因政治經濟體制改革大都進行了醫(yī)保制度轉型或改革，大部分國家引入了“購買者和提供者相分離”的第三方購買機制。具體分為兩類：一類是醫(yī)保制度從蘇聯(lián)模式轉為社會醫(yī)療保險，這些國家多新建醫(yī)療保險基金作為購買機構，資金來源轉為保險費（稅），大多數(shù)新歐盟國家和中歐國家屬于此類。這些國家如同典型的社會醫(yī)療保險制度國家一樣建立了“醫(yī)”“?！薄盎肌比疥P系。當然，限于體制，這些國家新成立的醫(yī)保機構屬性各異，政府機構、非營利機構、保險公司等形式皆有。第二類是仍依賴財政籌資，在衛(wèi)生部門內建立專門購買機構的內部市場模式，如亞美尼亞的國家衛(wèi)生局，格魯吉亞的健康和社會項目局，拉脫維亞的國家強制健康保險局。與之相適應，其購買者市場結構經歷了先高度分權化、后逐步提高集中度的探索趨勢；醫(yī)療服務市場也開始出現(xiàn)私營醫(yī)療機構，公立醫(yī)院所屬政府層級下移、管理自主權提高；新建醫(yī)保資金分配（再分配）機制；基本建立集體談判和協(xié)議購買機制；形成門診按人頭、住院按病種付費的付費制度結構；普遍建有分級診療機制但效果并不理想。

當然，由于各國公立醫(yī)院改革速度存在差異，這些國家的醫(yī)療保險經辦體系組織形式的發(fā)展趨勢也各有不同，或采取了行政化改革，或增加醫(yī)療保險經辦體系的管理自主權，但是基本趨勢是實現(xiàn)醫(yī)療服務購買者和提供者的分離。部分國家為應對公立醫(yī)院改革滯后、管辦不分的情況，將社會醫(yī)療保險機構逐步行政化，形成政府行政體系內的購買者和提供者分離結構，以實現(xiàn)購買地位的平等和醫(yī)療費用的控制。部分國家如捷克則因為公立醫(yī)療機構改革快速推進，而跟隨德國、荷蘭等傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險國家，進一步擴大經辦機構管理自主權、采取更為市場化的“有管理的競爭”模式。特別強調，從轉型國家經驗看，醫(yī)療保障制度績效較高的多為轉為社會醫(yī)療保險制度，并實現(xiàn)基層醫(yī)療服務市場私有化的國家，如捷克等國。

2 國家衛(wèi)生服務制度的發(fā)展演進

國家衛(wèi)生服務制度，又稱為英國模式，被蘇聯(lián)學者戲稱為根植于市場經濟的蘇聯(lián)醫(yī)療保障模塊。這一模式依賴政府財政籌資、提供全民普享的免費醫(yī)療、醫(yī)療機構政府所有、參保者逐級就醫(yī)。早期，這一制度表現(xiàn)優(yōu)異，有效解決了醫(yī)保公平性問題。故在20世紀70年代之前，部分國家從社會醫(yī)療保險轉型為國家衛(wèi)生服務制度。但是，20世紀70年代后，各類問題凸顯：一是政府過度介入醫(yī)療保障制度，直接提供服務，導致財務和事務的雙重危機；二是公共部門雇員和行政化管理的醫(yī)療機構存在效率低下、質量差、對患者需求反應慢、難以應對慢性病等問題。這是20世紀70年代后，鮮有國家從社會醫(yī)療保險向國家衛(wèi)生服務轉型的重要原因。國家衛(wèi)生服務標榜的省錢特質，實質是政府籌資不足、效率低下，直接表現(xiàn)為住院服務等待時間漫長，各類極端事件見諸報端。

為此，自20世紀90年代起，部分國家和地區(qū)開始了以實現(xiàn)醫(yī)療服務購買者和提供者分離（Purchaser-Provider Split）為基本特征的改革，如意大利、葡萄牙、英國、西班牙和瑞典部分地區(qū)。這些國家逐步改變了醫(yī)療服務付費者和生產者一體（衛(wèi)生部門負責生產和付費）的制度架構，通過內部市場化等多種形式逐步建立醫(yī)療服務購買者，如英國從持資全科醫(yī)生（Fundholding GP）到初級醫(yī)療保健基金會(Primary care trust，PCT)再到臨床委托組（Clinical. Commissioning Group，CCG）。這類改革實際已在國家衛(wèi)生服務體系內部構建出了類似早期社會醫(yī)療保險制度的“醫(yī)”“?！薄盎肌比郊軜嫛Ｐ陆ǖ馁徺I機構代表被保障人向服務提供者購買服務，進行購買談判及協(xié)議簽訂和管理。同時，這一內部購買機構管理自主權不斷增加，在部分國家已成為獨立公法人。當然，為適應這一變化，這些國家的公立醫(yī)療機構也進行了相應管理自主權改革，部分國家已實現(xiàn)公立醫(yī)院法人化。

具體改革內容包括：新建地域性醫(yī)療服務購買者，實現(xiàn)購買者和提供者之間的分離，將原有兩方關系轉為類似社會醫(yī)療保險的三方關系；中央層面的付費者逐步轉變?yōu)榉謾嗟牡胤綄用驷t(yī)療服務購買者；擴大醫(yī)療服務提供者自主權，特別是國家衛(wèi)生服務制度所屬公立醫(yī)院自主權進一步增加，以利于醫(yī)療服務購買和簽約等；購買者和提供者之間的關系從行政體系內整合轉為基于合同的購買，付費方式日益精細化；守門人機制仍是標準配置，但是患者對服務提供者的選擇權放寬。

3 社會醫(yī)療保險制度的發(fā)展演進

社會醫(yī)療保險制度國家則進一步依據“有管理的競爭”理論強化“醫(yī)”“?！薄盎肌比疥P系，從傳統(tǒng)的費用支付者轉為醫(yī)療服務購買者，甚至戰(zhàn)略性購買者。同時，社會醫(yī)療保險制度國家學習私營醫(yī)療保險國家不斷引入各類市場機制，通過“消費者以腳投票”、選擇性合同、集體協(xié)商談判、付費制度改革等多種形式，鼓勵經辦服務市場、醫(yī)療服務市場中的競爭，提高基金使用效率。當然，制度仍強調社會團結理念，并強化政府干預，政府干預的手段不是以政府包辦取代市場和社會機制，而是維護社會和市場機制的有效運行。需強調，社會醫(yī)療保險制度也在學習國家衛(wèi)生服務制度，通過強化預算管理（基于各層級預算的總額控制）等方式來增強醫(yī)療費用控制。

具體改革內容包括：一是逐步實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋，約定全國統(tǒng)一的法定醫(yī)療保險福利包保障待遇公平，且越來越多的國家開始規(guī)定全國統(tǒng)一的基本費率。二是醫(yī)療保險經辦機構定位逐步從被動支付者走向主動購買者，管理自主權和競爭性進一步增加，經辦市場的集中度逐步提高（統(tǒng)籌范圍擴大）。三是醫(yī)療服務市場私有化程度和管理自主權提高，初級醫(yī)療服務基本由私營執(zhí)業(yè)醫(yī)生提供，醫(yī)院部門私有化程度上升，公立醫(yī)療機構擁有相當高的管理自主權。四是新建并不斷完善保費分配（再分配）機制以實現(xiàn)籌資公平、基金籌資能力和支付需求之間的匹配，參保人逐步擁有選擇經辦機構的“以腳投票”的權利。五是醫(yī)療服務購買合同逐步轉為鼓勵競爭的工具，非醫(yī)院服務主要采取集體合同，醫(yī)院服務則主要采用選擇性合同；費用支付日益精細化和走向按病種付費。六是部分國家建立各種守門人機制，但仍在機制下保證相對的就醫(yī)自主選擇權。

4 總結和啟示

4.1 趨勢上，社會醫(yī)療保障制度逐步趨同，醫(yī)療服務購買機制逐步建立和完善

綜上，從全球看，醫(yī)療保障制度內部組織架構逐步趨同，呈現(xiàn)出醫(yī)療服務提供者和購買者相分離的“醫(yī)”“保”“患”三方購買服務模式，舊有的行政體系內整合醫(yī)療服務付費者和提供者的模式逐步消失。需注意，這里的“?！辈⒎仟M義的醫(yī)療保險機構，而是廣義層面上受被保障人群委托持有醫(yī)療保障資金并購買被保障人群所需醫(yī)藥服務的購買機構。這既涵蓋了傳統(tǒng)意義的疾病基金、健康保險公司，也涵蓋了英國的臨床委托組、前蘇聯(lián)新經濟改革時期試點地區(qū)負責持有資金并購買醫(yī)院服務的聯(lián)合診所等機構。這一改革趨勢是新公共管理運動在醫(yī)療保障領域的具體體現(xiàn)。各種類型醫(yī)療保障制度僅是在購買者管理自主權和應用市場機制程度上存在差異。

圖1 趨同后的國際醫(yī)療保障制度組織結構

具體趨勢為：第一，保障人群實現(xiàn)全民覆蓋，并通過標準化和同質化的醫(yī)療保障籌資政策和待遇包方式改善公平性。第二，醫(yī)療服務購買者自主化程度提高和市場集中度逐步適度，正逐步走向主動購買者，甚至融入各類政策目標的戰(zhàn)略性購買者。第三，為適應購買機制，醫(yī)療服務市場主體管理自主權提高，市場中私有化比重增加，公立醫(yī)療機構管理主權提高。第四，普遍建立了資金分配（再分配）機制，并日益精細化和科學化。第五，購買合同和付費方式日益精細化，其中購買者和提供者分離結構是購買機制的組織基礎，購買合同正逐步呈現(xiàn)鼓勵競爭和降低交易成本的導向，付費制度日益向按病種發(fā)展并更加精細和復雜化。第六，建立“守門人”機制并賦予患者對守門人和醫(yī)療機構的自主選擇權正逐步成為趨勢（見圖1）。

4.2 呈現(xiàn)上述趨勢的原因

4.2.1 醫(yī)療服務終究是產品，難以否認價格信號調配資源的市場機制

許多專家強調醫(yī)療服務特殊性，認為其高度信息不對稱等特點意味著市場配置失靈。而實際上，在政府機制或免費醫(yī)療形式下，表面上有限的醫(yī)療資源通過排隊等待的方式公平分配。但市場價格仍以各種隱形形態(tài)存在，如在免費醫(yī)療國家，若存在私營市場，市場價格機制表現(xiàn)在能夠提供更快就醫(yī)速度和更好就醫(yī)體驗的私營部門中，主要通過私營保險和個人自付渠道體現(xiàn)；而在完全公立機構的國家中，非正式付費（紅包等）和特殊渠道（政治渠道）利益交換的插隊等，是價格機制異化的表現(xiàn)形式。因此，必須承認價格信號調配資源的作用。所以，嵌入在市場經濟制度中的國家衛(wèi)生服務制度，往往允許公立醫(yī)療機構醫(yī)生在保證公立計劃服務的前提下，接診自費病人，獲得更高的收入。這實際就是對市場價格機制的變相的再承認。

因此，醫(yī)療服務作為產品，其價格信號難以被真正消滅，只會異化成各種其他形式隱秘存在，反而導致整個運行機制的異化，影響公平性和效率。這是醫(yī)療服務的根本特點，也是醫(yī)療服務購買機制的理論基礎。

4.2.2 必須承認和正視醫(yī)療服務配置領域中的政府失靈

如同市場機制存在市場失靈一樣，政府機制也在醫(yī)療服務市場中存在失靈。特別是當政府直接參與醫(yī)療服務資源配置的情況下，這與行政官僚制本身的特點有關。具體而言，“養(yǎng)人”“養(yǎng)機構”的政府包辦機制下，往往存在政府所屬機構效率低下，行政化管理不適應醫(yī)院這類專業(yè)機構，基層機構活力低、轉診率高，明顯低于市場的工資，難以有效反映民眾需求，追求部門利益和規(guī)模擴張等問題。正如國家衛(wèi)生服務制度和國家醫(yī)療保險制度曾遭遇的那樣，政府機制意味著服務短缺、等待時間長，不適應疾病譜變化、慢性病防控效果差，過度依賴?？漆t(yī)療服務、專科醫(yī)療機構快速膨脹等一系列問題。當前我國醫(yī)改遭遇的諸多問題，也與我國政府過度介入醫(yī)療市場有關，公立醫(yī)療機構（特別是大型機構）在市場和政府資源分配時存在雙重優(yōu)勢，資源向上、向公立機構集中，醫(yī)療資源配置倒三角結構日益惡化，基層醫(yī)療機構活力和能力不足，高度依賴?？坪妥≡悍盏纫幌盗袉栴}凸顯。

4.2.3 需要探索政府和市場機制的有機結合，維護市場機制運行并兼顧公平

綜上，醫(yī)療服務的特殊性，決定了其無法完全采用市場機制或政府機制。過度依賴市場機制，難以兼顧公平，弱勢人群醫(yī)療服務可及性存在問題；過度依賴政府機制，又存在難以克服的頹勢，特別是低效率的問題。政府和市場機制的錯配更會導致我國當前的公立醫(yī)院公私部門通吃、一家獨大的情況。

而有效的政府和市場機制的結合，應保證市場能夠有效反應價格信號，政府可根據價格信號的變動情況，以醫(yī)療保障制度作為引導杠桿和工具，引導資源配置的變動和優(yōu)化。政府則保障市場機制的有效運行，采集信息，作為政策調整的依據并發(fā)現(xiàn)需求。特別是對低收入人群進行保護，提高其醫(yī)療服務可及性。簡言之，即為政府維護市場機制的有效運行，依據市場反映的信號做出判斷，通過市場機制引導資源調整，并保護弱勢人群。

4.2.4 社會醫(yī)療保障購買醫(yī)療服務機制是實現(xiàn)上述融合的重要杠桿

首先，需要明確醫(yī)療保障制度是整個醫(yī)藥衛(wèi)生體系的基石，而非簡單的補償渠道之一。從購買服務機制角度而言，醫(yī)療保障制度作為代表參保人購買醫(yī)療服務的制度，其可有效反映參保人需求。從戰(zhàn)略性購買的角度而言，醫(yī)療保障制度可以融入政府和參保人妥協(xié)后的政策目標以經濟激勵形式引導資源配置的調整，落實政策，即所謂戰(zhàn)略性購買。

理論上，有管理的競爭理論是當前多國實踐的理論基礎。這一理論雖源自美國針對私營醫(yī)療保險改革的描述中，但卻對其他國家的社會醫(yī)療保障制度發(fā)展產生了更加深遠的影響。這一理論指導下，參保者以腳投票理論可以在實踐中激勵醫(yī)保經辦市場和醫(yī)療服務市場的效率提升，還有助于反映患者需要，并能通過醫(yī)保資金分配（再分配機制）、費用共擔及相應豁免機制相結合的方式，同時實現(xiàn)提高效率和改善公平的目標。而有管理的競爭理論就是進一步完善的醫(yī)療服務購買機制的內在運行邏輯。

綜上，我國應該堅持醫(yī)療服務購買者和提供者相分離的組織結構，進一步融合政府目標實現(xiàn)戰(zhàn)略性購買，并結合有管理的競爭理論進一步完善購買機制，提高制度運行效率并改善公平性。

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社會醫(yī)療保險作為醫(yī)療服務的主要購買方，在建立初期，主要采用面向國民醫(yī)療需求的寬容購買策略，對醫(yī)療服務行為控制極少。隨著上世紀70-80年代經濟衰退及保險制度逐步成熟，巨大的健康保障財政壓力促使國際社會重新考量醫(yī)療服務購買策略，以期提高購買績效。社會保險基金從表面上的購買醫(yī)療服務實現(xiàn)參保人健康修復所需，轉向投資于參保人健康，以期獲得較高健康產出。

立足本國可以利用的現(xiàn)實資源以及與經濟社會發(fā)展相適應的國家健康目標，合理分配籌資資源和衛(wèi)生投入，即從簡單追求價格和成本控制轉向提高健康產出和醫(yī)療服務績效。為解決這一問題，國家需要均衡健康保障資金力量配置，建立體系性的購買策略。由此，戰(zhàn)略性購買策略的命題浮出水面。其要求通過審查國民健康需求及各國間的差異，采取合適的購買策略和措施，提高購買的質量和效率。

——選摘傅鴻翔《主動的戰(zhàn)略性購買——試論醫(yī)療服務的基金購買策略》（《中國醫(yī)療保險》2012年第9期）

The Development Trend of International Social Medical Insurance, toward “Strategic Purchase”

Zhao Bin (Social Security Institute, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing 100299)

At present, there are many disputes about the future development of the health care system in China. The controversy focuses on the orientation and interactive relationship between health service supplier and health insurance. In order to clarify this problem and summarize international experience, this paper generalizes the reform trends of organizational structure in national medical insurance, national health service and social health insurance from the end of 1980 to the present, and elaborates the internal logic of its formation.

social medical security system, international experience, strategic purchase

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-17-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.004

2016-10-25

趙斌，博士，人力資源社會保障部社會保障研究所醫(yī)療保險室助理研究員，主要研究方向：醫(yī)療保障和醫(yī)療保險政策。*項目基金：留學人員科技活動項目擇優(yōu)資助項目“社會醫(yī)療保險‘新俾斯麥’改革模式及其在中國的應用研究”。