紀(jì)志強(qiáng) 曹 穎

（1濟(jì)寧市人力資源社會保障局 濟(jì)寧 272000；2濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 濟(jì)寧 272000）

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)中的作為
——基于濟(jì)寧市基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)一體化設(shè)計(jì)運(yùn)作的實(shí)踐

紀(jì)志強(qiáng)1曹 穎2

（1濟(jì)寧市人力資源社會保障局 濟(jì)寧 272000；2濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 濟(jì)寧 272000）

濟(jì)寧市大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“六統(tǒng)一”：政策統(tǒng)一設(shè)計(jì)、信息系統(tǒng)統(tǒng)一開發(fā)、醫(yī)保費(fèi)統(tǒng)一征繳、醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一支付、醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一監(jiān)管、醫(yī)保服務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦，極大提升了大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和質(zhì)量。大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取以社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主的一體化管理方式，有助于減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的重復(fù)投入，節(jié)約運(yùn)行成本，提升監(jiān)管效率，有助于從就醫(yī)診療行為的源頭進(jìn)行醫(yī)療行為監(jiān)控，最大程度降低不合理醫(yī)療費(fèi)用。

大病保險(xiǎn)；基本醫(yī)保；一體化管理；社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為

根據(jù)國家關(guān)于堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦的大病保險(xiǎn)原則，濟(jì)寧市人社部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極推進(jìn)基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)的銜接互動(dòng)，實(shí)行政策一體化設(shè)計(jì)、經(jīng)辦一體化運(yùn)作，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢、完善的信息系統(tǒng)等優(yōu)勢得以充分發(fā)揮，商保機(jī)構(gòu)承辦社會醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)缺失、信息系統(tǒng)的缺失等先天性短板得以彌補(bǔ)，較好實(shí)現(xiàn)了發(fā)揮市場機(jī)制作用和更好發(fā)揮政府主導(dǎo)作用的統(tǒng)一，保障績效明顯提升。

1 科學(xué)設(shè)計(jì)政策框架

1.1 職工基本醫(yī)保政策的完善和大病保險(xiǎn)政策的演變

濟(jì)寧市2001年啟動(dòng)實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）的要求，同步啟動(dòng)實(shí)施了職工大額醫(yī)療救助制度?；踞t(yī)保的繳費(fèi)比例為單位按工資總額的6%、個(gè)人按工資收入的2%繳納。2013年將單位繳費(fèi)比例提高到7%，個(gè)人繳費(fèi)比例不變。職工大額醫(yī)療救助的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為單位每人每月3元、個(gè)人每人每月2元；2007年調(diào)整為單位每人每月5元、個(gè)人每人每月3元。

職工在一、二、三級醫(yī)院住院，基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、500元、600元，報(bào)銷比例分別為90%、85%、85%，最高支付限額為8萬元。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，大額醫(yī)療救助報(bào)銷90%，最高報(bào)銷17萬元，一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)保和大額醫(yī)療救助最高支付限額為25萬元。

2015年，將大額醫(yī)療救助調(diào)整為大病保險(xiǎn)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為單位每人每月6元、個(gè)人每人每月4元。自2016年起，基本醫(yī)保最高支付限額為10萬元、大病保險(xiǎn)報(bào)銷35萬元，一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)最高支付限額提高到45萬元。職工大病保險(xiǎn)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理運(yùn)作。

1.2 居民基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)政策

濟(jì)寧市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分別于2003年、2008年啟動(dòng)。2014年按照山東省政府的統(tǒng)一部署，兩項(xiàng)制度整合為居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由人社部門統(tǒng)一管理。2015年，居民基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為人均480元，其中個(gè)人100元、各級財(cái)政補(bǔ)助380元。2016年居民基本醫(yī)保人均籌資為560元，其中個(gè)人140元、各級財(cái)政補(bǔ)助420元。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年報(bào)銷15萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷30萬元，一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)最高支付限額提高到45萬元。

2016年，大病保險(xiǎn)資金籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人52元，個(gè)人不繳費(fèi)，直接從居民基本醫(yī)?；鹬袆潛堋４蟛”ｋU(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)1.2萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上至10萬元以下的部分報(bào)銷50%；10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分報(bào)銷60%；20萬元以上（含20萬元）的部分報(bào)銷65%。大病保險(xiǎn)實(shí)行省級統(tǒng)籌，由商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦。

1.3 對職工實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助

參保職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)保障的基礎(chǔ)上，對個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，實(shí)行二次補(bǔ)助。具體政策是：一個(gè)年度內(nèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過上年度社平工資60%的部分，按50%的比例給予二次補(bǔ)助，一個(gè)年度內(nèi)最高補(bǔ)助10萬元。

1.4 對居民實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧

2016年，濟(jì)寧市對9.8萬名扶貧對象實(shí)行了免費(fèi)參保，個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額補(bǔ)助，并且通過 “三降、四高” 提升扶貧對象的醫(yī)療待遇。

“三降”，即降低慢性病、住院和大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，被鑒定為慢性病的扶貧對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)由500元降為200元；扶貧對象在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的200元、500元、1000元分別降為100元、300元、500元；經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，扶貧對象個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)報(bào)銷取消起付標(biāo)準(zhǔn)。

“四高”，即慢性病、住院、大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例、最高支付限額均提高：慢性病甲類病種報(bào)銷比例由原來的70%提高到80%、乙類病種由原來的60%提高到70%，在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例由原來的80%、70%、55%分別提高到90%、80%、65%，大病保險(xiǎn)在省規(guī)定的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)1.2萬元以下的部分按50%的比例報(bào)銷、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分每段報(bào)銷比例提高5%，大病保險(xiǎn)最高支付限額由30萬元提高到50萬元。

2 實(shí)施效果

2.1 慢性病門診保障水平

2015年，參保人員患47種慢性病，門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為80%，居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷55%。當(dāng)年享受慢病門診待遇的參保職工47706人、人均報(bào)銷費(fèi)用6554元，居民45151人、人均報(bào)銷費(fèi)用3686元，減輕了慢病患者的負(fù)擔(dān)。惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療、尿毒癥門診大病，職工醫(yī)保報(bào)銷比例達(dá)到85%，居民醫(yī)保報(bào)銷60%，當(dāng)年享受這三種待遇的職工和居民分別為5664人、7689人，人均報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用分別為15488元、10586元。

2.2 住院保障水平

2015年，參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)，職工醫(yī)保報(bào)銷比例為85%，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到90%以上；居民醫(yī)保報(bào)銷70%，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院加上基本藥物提高10%，報(bào)銷比例達(dá)到85%左右。當(dāng)年職工和居民住院人次分別為20.4萬人次、86.2萬人次，人均報(bào)銷住院費(fèi)用分別為6346元、3092元。

2.3 大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況

職工大病保險(xiǎn)無門檻，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用直接進(jìn)入大病保險(xiǎn)支付范圍，報(bào)銷比例為90%，2015年享受大病保險(xiǎn)待遇的職工為24967人，大病保險(xiǎn)資金為人均報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用1.998萬元，其中享受30萬元以上報(bào)銷待遇的職工患者5320人。居民大病保險(xiǎn)不分病種，只要達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)，大病保險(xiǎn)資金則按比例報(bào)銷，2015年享受大病保險(xiǎn)待遇的居民為51146人，大病保險(xiǎn)資金為人均報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用3.7萬元，其中享受30萬元以上報(bào)銷待遇的居民患者為4598人，有效化解了職工和居民因病致貧風(fēng)險(xiǎn)（見表1—表4）。

表1 2013年-2015年職工大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況

表2 2013年-2015年職工醫(yī)保大病患者分段醫(yī)療費(fèi)人員分布情況（單位：人）

表3 2013年-2015年居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況

表4 2013年-2015年居民醫(yī)保大病患者分段醫(yī)療費(fèi)人員分布情況（單位：人）

3 主要特點(diǎn)

3.1 一體化設(shè)計(jì)，統(tǒng)一步調(diào)

濟(jì)寧市大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“六統(tǒng)一”：政策統(tǒng)一設(shè)計(jì)、信息系統(tǒng)統(tǒng)一開發(fā)、醫(yī)保費(fèi)統(tǒng)一征繳、醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一支付、醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一監(jiān)管、醫(yī)保服務(wù)統(tǒng)一經(jīng)辦，極大提升了大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和質(zhì)量。實(shí)行“六統(tǒng)一“后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，依托社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完善的信息系統(tǒng)，在一個(gè)窗口實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，參保居民不用像其他地方那樣耗時(shí)費(fèi)力到商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行手工報(bào)銷，也不用墊付大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，而是統(tǒng)一由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)在起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等有關(guān)政策和“藥品目錄”“診療項(xiàng)目目錄”“服務(wù)設(shè)施范圍”等支付項(xiàng)目上緊密銜接，基本醫(yī)保已經(jīng)提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如檢查化驗(yàn)、藥品、高值耗材等，大病保險(xiǎn)不再提供。這樣，既可以有效防止重復(fù)提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目而發(fā)生的過度醫(yī)療，又可以避免醫(yī)療費(fèi)用不能進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍而加重個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3.2 一體化管理，節(jié)約成本

大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取以社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主的一體化管理方式，有助于減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的重復(fù)投入，節(jié)約運(yùn)行成本，提升管理和監(jiān)督效率，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)揮十幾年積累的醫(yī)?；撕捅O(jiān)管優(yōu)勢，主動(dòng)聯(lián)系承辦大病保險(xiǎn)的商保公司共同開展監(jiān)管，大病保險(xiǎn)監(jiān)管效率明顯提升。

3.3 一體化聯(lián)動(dòng)，同步調(diào)整

基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)籌資、待遇等政策進(jìn)行同步調(diào)整，是均衡發(fā)展的要求。濟(jì)寧市職工大病保險(xiǎn)籌資由最初的每人每年60元，提高到目前的100元，最高支付限額由7.5萬元提高到35萬元；職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由6%+2%提高到7%+2%，最高支付限額由2.5萬元提高到10萬元。居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人每年32元提高到52元，最高支付限額由20萬元提高到30萬元，扶貧對象提高到50萬元。這樣的聯(lián)動(dòng)調(diào)整，促進(jìn)了基本保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展。如果只調(diào)整其中的一項(xiàng)，難免導(dǎo)致二者之間的運(yùn)行失衡。

[1]董曙輝. 發(fā)揮基本醫(yī)保的主體作用 健全職工大病風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制——基于江西省2012年職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行狀況[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2013(8):9-12.

[2]熊先軍, 高星星. 規(guī)治大病政策 回歸制度本位[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2016(3):21-23.

（本欄目責(zé)任編輯：王瓊洋）

The Role of Social Security Agency in Serious Illness Insurance——Based on the Practice of Integrated Design and Operation of Basic Medical Insurance and Serious Illness Insurance in Jining

Ji Zhiqiang1, Cao Ying2(1Human Resource and Social Security Bureau of Jining, Jining,272000;2Jining First People’s Hospital, Jining, 272000)

In Jining, the Serious Illness Insurance and Basic Medical Insurance are operated by “Six-unified”model, i.e., unified policy design, unified information system development, unified premium collection, unified medical service payment, unified medical service supervision, and unified medical insurance handling.As a result, it has greatly improved the operational efficiency and quality of serious illness insurance.By taking the model of integrated management by social insurance agencies, it can help reducing repeated investment in insurance, saving operation cost, and improving supervision efficiency, and can conduct monitoring on medical service behavior at the very beginning and reduce unreasonable medical cost to a great extent.

serious illness insurance, basic medical insurance, integrated management, conduct of social security agency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-47-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.011

2016-5-11

紀(jì)志強(qiáng)，山東省濟(jì)寧市人力資源和社會保障局醫(yī)療工傷失業(yè)保險(xiǎn)科科長，主要研究方向：醫(yī)療保障、工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定。