劉登祥

（福州市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)管理中心 福州 350009)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之異見

劉登祥

（福州市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)管理中心 福州 350009)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)因其性質(zhì)不同，各自承擔(dān)著不同的功能和作用，應(yīng)當(dāng)厘清二者的界線，不可混淆和錯(cuò)位，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦和管理，屬于商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)的交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，共同構(gòu)建完善的醫(yī)療保障網(wǎng)，提高人民群眾的醫(yī)療保障水平。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)；異見

目前，我國(guó)各統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)大部分是通過(guò)采取 “基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)”或“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”或“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+商業(yè)保險(xiǎn)”等模式，建立所謂的“大病保險(xiǎn)”制度，以減輕“大病”患者就醫(yī)的負(fù)擔(dān)，避免“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象發(fā)生。

然而，這種以“紅頭文件”為依據(jù)，以“太倉(cāng)模式”“湛江模式”為樣本，形成了“有依據(jù)”“有模式”的一整套錯(cuò)誤理論和實(shí)踐體系，雖然一時(shí)間聲名鵲起、名聲大噪；但是，卻違反了《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，違背了建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初衷，把簡(jiǎn)單問(wèn)題復(fù)雜化和模式化，擾亂了人們的思想和認(rèn)識(shí)，不利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展，必須予以嚴(yán)正澄清。

1 所謂的“大病保險(xiǎn)”，本質(zhì)上只是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，并不是真正意義上的商業(yè)保險(xiǎn)

目前，我國(guó)各統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行的“大病保險(xiǎn)”“大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)”“再保險(xiǎn)”“二次補(bǔ)償”（以下統(tǒng)稱“大病保險(xiǎn)”）等，本質(zhì)上均屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，并不是真正意義上的商業(yè)保險(xiǎn)。如果非要把“大病保險(xiǎn)”當(dāng)作是商業(yè)保險(xiǎn)，那就犯了主體不明、概念模糊和邏輯混亂的錯(cuò)誤，將對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展和可持續(xù)發(fā)展造成不可估量的影響。

性質(zhì)決定依歸。“大病保險(xiǎn)”的性質(zhì)決定其只會(huì)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不具備商業(yè)保險(xiǎn)的屬性。一是從籌資方式上看。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)采取的是“統(tǒng)籌基金+參保人員個(gè)人”共同出資，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)采取的是從統(tǒng)籌基金直接支出保費(fèi)、個(gè)人不繳費(fèi)，無(wú)論是哪一種方式，“大病保險(xiǎn)”保費(fèi)的支出，主要是來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的固有屬性，自然而然決定其只會(huì)是屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。二是從投保意愿上看?；踞t(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，不論男女老少、生病與否，都必須參保；商業(yè)保險(xiǎn)則是一種自愿的商業(yè)行為，投保人可自主決定是否要參保。目前，我國(guó)各統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行的所謂“大病保險(xiǎn)”，基本上都是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以全體參保人員為主體，通過(guò)招投標(biāo)的方式選取承保商業(yè)保險(xiǎn)公司，整體向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，是強(qiáng)制參保，不由參保人員個(gè)人自愿選擇。從投保意愿上看，也決定其只會(huì)是屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。所以，無(wú)論是從籌資方式，還是從投保意愿上看，所謂的“大病保險(xiǎn)”只屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)切實(shí)認(rèn)清基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的屬性，二者不可混淆，更不可錯(cuò)位。

2 所謂的“大病保險(xiǎn)”，名稱和標(biāo)準(zhǔn)不明確，容易引起混亂和不公平

目前，我國(guó)各統(tǒng)籌區(qū) “大病保險(xiǎn)”的名稱有“大病保險(xiǎn)”“大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)”“再保險(xiǎn)”“二次補(bǔ)償”等等，莫衷一是，很容易引起混亂。同時(shí)，區(qū)分“大病保險(xiǎn)”標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)外乎是以疾病病種或按醫(yī)療費(fèi)用高低為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行人為區(qū)分：一種是按照疾病種類進(jìn)行劃分的，這顯然是不對(duì)的，從醫(yī)學(xué)上講，疾病沒(méi)有大病小病之分，只有病情的嚴(yán)重程度之分，有的“小病”醫(yī)療費(fèi)用可能比“大病”還多；一種是按照醫(yī)療費(fèi)用的高低進(jìn)行劃分的，這顯然也是不對(duì)的，人為地把醫(yī)療費(fèi)用在10萬(wàn)元或幾萬(wàn)元以下的，劃分為“小病”；而把醫(yī)療費(fèi)用在10萬(wàn)元或幾萬(wàn)元以上的，劃分為“大病”，是沒(méi)有任何法理依據(jù)的，也是不公平的。從多年的經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，我們認(rèn)為所謂的“大病保險(xiǎn)”應(yīng)以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)保費(fèi)用封頂線為起付線，而不要人為地區(qū)分“大病”和“小病”，既能解決參保人員因高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的因病致貧、因病返貧問(wèn)題，也能對(duì)全體參保人員一視同仁，確保公平性。

表1 2015年全國(guó)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)支出及受益人數(shù)比較表

圖1 2015年基本醫(yī)保基金支出和大病保險(xiǎn)賠付金額比較圖（單位：萬(wàn)元）

圖2 2015年基本醫(yī)保段受益人數(shù)和大病保險(xiǎn)受益人數(shù)比較圖（單位：人）

3 所謂的“大病保險(xiǎn)”經(jīng)辦業(yè)務(wù)，實(shí)質(zhì)只是購(gòu)買服務(wù)，并不是真正意義上的商業(yè)保險(xiǎn)

所謂“大病保險(xiǎn)”業(yè)務(wù)，除了個(gè)別統(tǒng)籌區(qū)是直接由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦外，大部分統(tǒng)籌區(qū)采取的是通過(guò)招投標(biāo)的方式選取承保公司，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以全體參保人員為主體，整體向承保公司投保，交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。然而，商業(yè)保險(xiǎn)公司是以營(yíng)利為目的的，承辦“大病保險(xiǎn)”業(yè)務(wù)的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)都是從保費(fèi)中列支的，而“大病保險(xiǎn)”保費(fèi)則主要來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，換句話說(shuō)，商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)其實(shí)是來(lái)自于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，這顯然是違反了《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定“基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于支付參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用”的規(guī)定。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)某些業(yè)務(wù)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，只能是采取購(gòu)買服務(wù)的方式，服務(wù)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政部門安排專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)予以列支，而不能從醫(yī)?；鹬辛兄?，否則將威脅醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行。

其實(shí)，“大病保險(xiǎn)”業(yè)務(wù)根本無(wú)需交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全有能力自行經(jīng)辦。以福州市為例，該市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)均由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，而實(shí)際上商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦過(guò)程中只是扮演“出納”的角色，其它的都是借助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信息系統(tǒng)來(lái)完成的，醫(yī)療費(fèi)用的稽核更是只能由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)完成。同時(shí)，無(wú)論是從參保人員受益人群，還是受益金額，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦“大病保險(xiǎn)”業(yè)務(wù)只占極小的部分（如表1、圖1、圖2所示），醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全有能力、有辦法自行經(jīng)辦。

4 發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，滿足參保人員個(gè)性化的醫(yī)療保險(xiǎn)需求

商業(yè)健康保險(xiǎn)是國(guó)家利用市場(chǎng)機(jī)制完善醫(yī)療保障體系的重要資源，對(duì)滿足人民群眾多層次、個(gè)性化的醫(yī)療保障需求，具有重要意義。從這個(gè)角度講，我們?cè)谧龊没踞t(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，也應(yīng)積極引入市場(chǎng)機(jī)制，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，提高人民群眾的醫(yī)療保障水平。但我們應(yīng)當(dāng)厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的界線，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的，應(yīng)堅(jiān)決由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦和管理；屬于商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)的，就應(yīng)按市場(chǎng)規(guī)律交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦；使得二者相得益彰，既充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主體作用，又充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，共同構(gòu)建完善的醫(yī)療保障網(wǎng)，提高人民群眾的醫(yī)療保障水平。

[1]申曙光.論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體作用與商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013，54（3）：38.

[2]韓志奎.不混淆不錯(cuò)位 才有利于多層次協(xié)調(diào)發(fā)展[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013，54（3）：39.

[3]蘇圣楠.“湛江模式”并非真正的補(bǔ)充保險(xiǎn)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015，83（8）：23.

[4]楊樂(lè)峰.“太倉(cāng)模式”不是大病再保險(xiǎn)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015，83（8）：24.

（本欄目責(zé)任編輯：李曉楠）

豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)保之外的需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)不同的市場(chǎng)設(shè)計(jì)不同的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。根據(jù)多元化醫(yī)療服務(wù)需求，探索開發(fā)針對(duì)特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗(yàn)服務(wù)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。開發(fā)藥品不良反應(yīng)保險(xiǎn)。發(fā)展失能收入損失保險(xiǎn)，補(bǔ)償在職人員因疾病或意外傷害導(dǎo)致的收入損失。適應(yīng)人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)變化、慢性病治療等需求，大力開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，加快發(fā)展多種形式的長(zhǎng)期商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。開發(fā)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足社會(huì)對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)多元化、多層次的需求。積極開發(fā)滿足老年人保障需求的健康養(yǎng)老產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等保障與服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。鼓勵(lì)開設(shè)殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、照料和心智障礙者家庭財(cái)產(chǎn)信托等商業(yè)保險(xiǎn)。

提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面。加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，分擔(dān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)化解醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，推動(dòng)建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)師個(gè)人購(gòu)買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。鼓勵(lì)通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問(wèn)題。

支持健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng)新。促進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，在商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用支付比例等方面給予傾斜支持，加快形成戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分散和保險(xiǎn)保障機(jī)制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)。

——摘自《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》(國(guó)辦發(fā)〔2014〕50號(hào))

Dissent of Basic Medical Insurance and Commercial Insurance

Liu Dengxiang (Fuzhou Medical Insurance Management Center, Fuzhou, 350009)

Basic medical insurance and commercial insurance have different natures, therefore they perform diff erent functions and roles. The boundaries between them should be clarified and cannot be confused and misplaced. The basic medical insurance should be managed and handled by health insurance agencies, while commercial insurance should be undertook by insurance companies. They both jointly build a comprehensive medical security network to improve medical security level for people.

basic medical insurance, commercial insurance, dissent

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-66-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.016

2016-5-5

劉登祥，福建省福州市社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。