黃鳳賢 黃少萍 劉麗雄 袁筱蘭 葉慧群

(廣東省醫(yī)學科學院 廣東省眼病防治研究所 廣東省人民醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510080)

·護理·

規(guī)范化護理模式在增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)后的效果分析

黃鳳賢*黃少萍 劉麗雄 袁筱蘭 葉慧群

(廣東省醫(yī)學科學院 廣東省眼病防治研究所 廣東省人民醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510080)

目的:探討增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)玻璃體切割術(shù)后個性化護理的方法與效果。方法：將2012年1月至2014年12月收治的行玻璃體切割術(shù)的96例PDR患者隨機分為干預組和對照組，每組各48例(均為52眼)。對照組給予常規(guī)護理，干預組實施規(guī)范化護理。定期復診和隨訪，了解患者護理效果，比較兩組術(shù)后1個月視力恢復情況。結(jié)果：干預組視力恢復情況、相關(guān)疾病知識掌握率、特殊體位依從性等均優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：對PDR玻璃體切割手術(shù)患者實施規(guī)范化護理方案，可改善癥狀，提高患者自我康復護理能力，改善整體生活質(zhì)量。

增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變；玻璃體切割術(shù)；個性化護理方案

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一組以慢性血糖水平升高為特征的代謝性疾病，其病程往往超過10年，大部分患者常合并不同程度的視網(wǎng)膜病變[1]。隨著居民生活水平的提高，糖尿病發(fā)患者群日益增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變的全球性影響已成為不可忽視的問題[2]。增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)是糖尿病最為常見的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者主要的致盲原因之一[3]，嚴重影響患者生活質(zhì)量。玻璃體手術(shù)是治療PDR的主要手段之一，但該類患者糖代謝異常，通常合并多種全身并發(fā)癥如高血糖、高血壓、感染、免疫功能下降等問題，增加了醫(yī)療和護理風險[4]。為此，我們制定了規(guī)范化的護理方案，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：PDR患者；接受玻璃體切割手術(shù)。

排除標準：①精神病病史；②眼部腫瘤；③心血管疾病(俯臥位時無法實施體位護理)；④頸椎病。

將2012年1月至2014年12月在我科住院接受玻璃體切割手術(shù)的96例PDR患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分干預組和對照組，每組各48例(均為52眼)。兩組患者性別、年齡、文化程度、手術(shù)種類、糖尿病病程、術(shù)前視力、術(shù)前糖化血紅蛋白等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。研究者向干預組患者介紹規(guī)范化護理方案的內(nèi)容并征得患者同意，研究者承諾本次調(diào)查全程保護患者隱私。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)護理指導 ①心理護理：緩解患者焦慮；②術(shù)前護理：協(xié)助醫(yī)生完成必要的檢查，遵醫(yī)囑使用降糖藥、抗生素眼藥水預防感染等；③術(shù)后護理：實施正確俯臥位的護理，體位的護理主要根據(jù)手術(shù)中的情況選擇俯臥位或者頭低半坐位，每天12～16 h以上；遵醫(yī)囑使用眼藥水；④眼部局部護理和手術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理：監(jiān)測血壓、血糖、眼壓等，觀察術(shù)后有無惡心、嘔吐、頭痛、眼睛脹痛等眼壓升高等發(fā)生；⑤出院前的健康教育：交代患者相關(guān)的注意事項及復診的要求和時間。

1.2.2 規(guī)范化護理方案

1.2.2.1 手術(shù)前護理干預 (1)病區(qū)成立由護長、高責、責任護士組成的康復指導工作團隊；成員掌握統(tǒng)一的工作標準，如標準術(shù)后體位、眼部局部護理要點、并發(fā)癥觀察重點等。(2)發(fā)放圖文并茂的糖尿病眼病防治手冊，含糖尿病飲食、營養(yǎng)、運動、疾病、血糖及血壓監(jiān)測方法、體位護理方法等知識，眼睛護理技能及家庭護理方法等健康教育內(nèi)容。(3)責任

表1 兩組患者一般情況比較

護士在術(shù)前采用訪談、觀察等方法完成患者健康評估，內(nèi)容包括：患者一般情況、精神及營養(yǎng)狀態(tài)、有無不良生活習慣(煙酒嗜好等)、血糖及血壓控制情況、治療護理的依從性、對術(shù)后體位學習態(tài)度及行為；向患者介紹術(shù)后康復護理干預工作內(nèi)容和重要性，取得理解和配合并進行術(shù)后體位訓練，必要時請成功病例現(xiàn)身說教，以便術(shù)后患者快速進入角色，并指導家屬提前準備好柔軟的U型枕[5]。(4)高級責任護士負責健康教育內(nèi)容傳達效果的驗收、患者及家屬掌握相關(guān)知識的提問、是否掌握正確的術(shù)后體位等。

1.2.2.2 手術(shù)后護理干預 (1)特殊體位護理[6]：聯(lián)合曲安奈德注入的患者術(shù)后24 h內(nèi)取半坐臥位，避免藥物沉積在玻璃體中央及黃斑區(qū)；聯(lián)合硅油或氣體注入者取半臥位2～4 h后改為俯臥位或面朝下頭位，每天持續(xù)12～16 h以上；為了尋找較舒適的臥位，建議：頭低坐位、俯臥位、低頭走等多種姿勢交替進行，具體每種姿勢的維持時間寫清楚，因為俯臥位時除了胸部、額部受壓，還有髂嵴、膝部、踝部受壓，時間過長易壓瘡，最好不超過2 h。(2)飲食指導：處理好控制血糖與營養(yǎng)攝入的關(guān)系，與內(nèi)分泌科醫(yī)生、營養(yǎng)師根據(jù)患者身體狀況、血糖控制情況共同制定和調(diào)整適合患者的營養(yǎng)餐單，與患者詳細解釋禁止食用富含單糖和雙糖的品種及控制好各餐次熱量比。(3)建立糖尿病個案管理檔案[7]：嚴格記錄患者治療措施、監(jiān)測指標，是否參加個性化行為干預等；并及時調(diào)整飲食熱量和降糖藥物的攝入量，力爭空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h控制在10.0 mmol/L以下；教會患者自我監(jiān)測的方法和觀察有無低血糖反應(yīng)，隨時準備食物預防低血糖的發(fā)生。(4)功能鍛煉：合理的飲食和適當?shù)倪\動有助于控制血糖的水平，可適當?shù)拇采现w的活動，避免劇烈活動；因視力原因，應(yīng)做好患者離床時預防跌倒的安全措施。(5)科學健康教育[8]：大多數(shù)患者病程持續(xù)時間較長，應(yīng)科學指導患者掌握必要的自我護理知識和技能，幫助其建立正確的認識；指導患者遵醫(yī)囑正確使用降糖藥及觀察藥物的不良反應(yīng)；保持情緒穩(wěn)定及大便通暢，保證充足的睡眠，避免血壓過高引起眼壓升高；給患者或家屬發(fā)放相關(guān)健康宣教資料。(6)并發(fā)癥觀察：手術(shù)后常見的并發(fā)癥主要有高眼壓、出血以及眼內(nèi)感染，密切觀察患者有無發(fā)生惡心、嘔吐、眼痛、頭痛等不適；觀察敷料有無滲血、術(shù)眼疼痛、視力情況；由于糖尿病患者機體抵抗力差，感染風險增加，應(yīng)遵醫(yī)囑及時準確應(yīng)用抗生素滴眼液，保持眼部衛(wèi)生；教會患者使用自我放松療法：深呼吸、按摩、聽音樂等。

1.2.2.3 出院前護理干預 出院前根據(jù)患者情況繪制出院隨訪卡，教會患者正確滴眼方法，示范滴眼藥水方法及告知患者注意事項，將各種眼藥水編排好順序和時間，為每名患者制備一張帶眼藥水圖片的滴眼液提示卡，方便患者使用[9-11]；解答患者及家屬的疑問，留取聯(lián)絡(luò)方式建立有效溝通渠道，交代患者每次復診的時間、專家出診的時間及如何掛號等。

1.2.2.4 出院后護理干預 出院后1周采用電話隨訪，提醒患者回院復診的時間，并指導患者家庭康復護理的要點，例如眼睛的保護和用眼注意事項、活動方法和飲食注意事項等，了解患者眼藥水使用、特殊體位的依從性，幫助患者回歸家庭和社會。

1.3 效果評價

1.3.1 電話回訪 術(shù)后1個月利用電話進行相關(guān)知識的提問(特殊體位的依從性、疾病相關(guān)知識和自我護理知識掌握情況、血糖波動范圍、睡眠質(zhì)量等)。1.3.2 術(shù)后復診 收集患者術(shù)后1個月門診復診時視力情況并作詳細記錄。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況

共打出96個電話，回應(yīng)90個，其中對照組43個、干預組47個，有效率94%， 6名患者失訪；共有90名患者按時回院復診，復診率94%，6名患者未復診。

2.2 兩組患者術(shù)后1個月視力恢復情況

表2顯示，術(shù)后1個月干預組視力>0.10者多于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后1個月護理效果比較

表3顯示，干預組患者各項指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)；對照組因高眼壓、血糖異常、玻璃體出血等并發(fā)癥回院再次就診8例，多于干預組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)后1個月視力情況比較(眼)

表3 兩組患者術(shù)后1個月護理效果比較(例，%)

3 討 論

PDR是由于糖尿病血糖控制不穩(wěn)定而導致的眼底視網(wǎng)膜病變，它的發(fā)生與糖尿病病程、血糖控制水平等因素相關(guān)[12]，若得不到及時有效的治療，會引發(fā)持續(xù)的玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫落等并發(fā)癥，而且患者視力會迅速減退，處理不當會導致部分患者出現(xiàn)失明，因此成為患者致盲的重要原因之一，我們應(yīng)給予患者及時而有效的治療和護理。既往報道，PDR患眼行玻璃體切割手術(shù)作為臨床治療常用方法，可以改善患者的癥狀和視力，但是手術(shù)后視力的提高的效果在一定程度上有賴于手術(shù)后全程的優(yōu)質(zhì)護理配合和康復指導。我們在護理過程中應(yīng)注意：體位控制是玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充手術(shù)成功的關(guān)鍵，但特殊體位的不適往往使患者難以堅持，我們采用有效體位的同時關(guān)注患者的舒適度，更能讓患者接受和配合，提高其依從性[13]。

本研究結(jié)果顯示，干預組患者手術(shù)后1個月視力恢復比對照組好，特殊體位的依從性、疾病相關(guān)知識掌握率、睡眠質(zhì)量等均優(yōu)于對照組，而并發(fā)癥低于對照組；因此，在開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)同時規(guī)范護理行為，根據(jù)患者不同需求和疾病特點制定和調(diào)整措施，通過手術(shù)前的護理干預、手術(shù)后的特殊體位護理、眼部護理、飲食指導、血糖控制、功能鍛煉、并發(fā)癥觀察以及利用康復護理手冊開展科學健康教育乃至出院后的全程監(jiān)控均能有效地幫助患者掌握必要的自我護理知識和技能，早日回歸家庭和社會。

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(本文編輯:張 輝)

·醫(yī)學新聞·

內(nèi)臟脂肪堆積更易致病有原因

《科技日報》電，日本慶應(yīng)私塾大學佐野元昭準教授的研究小組日前首次發(fā)現(xiàn)，腹部突出的內(nèi)臟脂肪型肥胖與免疫細胞，特別是與T淋巴細胞的老化密切相關(guān)。研究表明，肥胖小鼠內(nèi)臟脂肪中的T淋巴細胞已經(jīng)喪失了正常的免疫功能。內(nèi)臟脂肪型肥胖不僅加速內(nèi)臟老化，還易引起各種疾病。

運動不足、飽食等原因會引起腹腔內(nèi)臟器周圍脂肪堆積，形成內(nèi)臟脂肪型肥胖。內(nèi)臟脂肪積蓄會對心臟、血管、腎臟、肝臟、骨格肌等全身臟器造成影響。內(nèi)臟脂肪組織中活潑的免疫應(yīng)答引起過剩的炎癥反應(yīng)，其影響波及全身，但迄今為止對何種細胞引發(fā)何種炎癥性細胞因子，從而導致炎癥仍不了解。而且，一般認為，個體的老化與免疫系統(tǒng)老化有較深關(guān)聯(lián)。免疫系統(tǒng)老化是指伴隨年齡增長,免疫細胞，特別是T淋巴細胞出現(xiàn)功能異常。

研究小組對攝食高脂肪的肥胖年輕小鼠內(nèi)臟脂肪中的T淋巴細胞進行分析后發(fā)現(xiàn)，細胞表面CD153陽性和PD-1陽性T淋巴細胞在短短的3至4個月時間內(nèi)顯著增加，這些在消瘦的小鼠內(nèi)臟脂肪中基本不存在的細胞功能發(fā)生了巨大改變，不但喪失了正常T淋巴細胞所具有的獲得性免疫反應(yīng)能力，反而具有細胞老化特征，能大量產(chǎn)生強力炎癥性細胞因子。當將CD153陽性和PD-1陽性T淋巴細胞移植到健康消瘦年輕小鼠內(nèi)臟脂肪中，健康小鼠出現(xiàn)了內(nèi)臟脂肪過剩炎癥、胰島素抵抗性等肥胖小鼠的癥狀。

該研究成果對以CD153陽性和PD-1陽性T淋巴細胞為標靶預防生活習慣病以及開發(fā)相關(guān)治療方法有積極意義。研究論文已發(fā)表在近期出版的美國《臨床研究》雜志上。

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.06.022

R473；R774

B

2095-9664(2016)06-0072-04

2016-03-15)

*通訊作者：Email：197055016@qq.com