徐宏炎，李昕雨，林清原，徐恩

視神經(jīng)脊髓炎合并下丘腦-垂體功能低下1例

徐宏炎1，李昕雨2，林清原2，徐恩2

視神經(jīng)脊髓炎；視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病；下丘腦；垂體；腎上腺；性腺

視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是一種以視神經(jīng)和脊髓同時(shí)或相繼受累為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為NMO不累及腦部，故長期以來人們將發(fā)病時(shí)有視神經(jīng)以外的腦內(nèi)病灶的病例排除在NMO診斷之外。近年來有國內(nèi)外學(xué)者相繼報(bào)道NMO并發(fā)下丘腦[1]、室管膜細(xì)胞、腦干損害[2]的病例。NMO可影響下丘腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，但多以單一內(nèi)分泌腺功能受損多見，并發(fā)下丘腦、垂體、甲狀腺、腎上腺、性腺功能損害的病例則少見，現(xiàn)報(bào)道1例視神經(jīng)脊髓炎合并下丘腦-垂體功能低下病例，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 臨床資料

患者，男，60歲，于2014年7月8日因“反復(fù)呃逆14 h”入住廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊哂?012年因“雙眼視力下降20余天”診斷為“NMO”，并經(jīng)大劑量甲基強(qiáng)的松龍、丙種球蛋白等治療后，視力下降等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，脊髓MRI顯示T5～T8水平胸髓脫髓鞘病變好轉(zhuǎn)，出院后堅(jiān)持服用小劑量甲基強(qiáng)的松龍治療。入院查體：T 36.6℃，P 73次／min，R 20次／min，Bp 120／69 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。一般情況好，查體合作。心肺腹體查未見異常。雙下肢無水腫。?？魄闆r：神志清楚，精神正常，左眼視力下降，眼底未見異常。雙眼球各向運(yùn)動正常，雙鼻唇溝對稱，懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。四肢肌肉形態(tài)正常，四肢肌張力、肌力及共濟(jì)運(yùn)動正常，無不自主運(yùn)動，步態(tài)正常。左側(cè)上下肢痛覺及振動覺減退。腹壁反射正常，雙側(cè)橈骨膜及膝腱反射減弱，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。頭顱MRI顯示：腦內(nèi)少許腔隙性腦梗死，腦萎縮，可見延髓異常信號（圖1A），下丘腦及垂體平掃未見異常（圖1B）。頸椎、胸椎MRI顯示頸椎、胸椎骨質(zhì)增生。DSA提示左側(cè)頸內(nèi)動脈C2段動脈瘤。胃鏡顯示：慢性淺表性胃炎（伴輕度膽汁返流）。血抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體陽性(++++)，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性，過氧化酶抗體陰性，蛋白酶PR3抗體陰性，狼瘡抗凝敏感46.0 s，ACA-IgA抗心磷脂抗體陰性，ACA-IgG抗心磷脂抗體陰性，ACA-IgM抗心磷脂抗體陰性，血沉41 mm/h，抗鏈球菌溶血素“O”22 U/mL，C反應(yīng)蛋白15.6 mg/L，類風(fēng)濕因子9.3 U/mL。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)無明顯異常。入院后給予甲基強(qiáng)的松龍、丙種球蛋白靜脈滴注，護(hù)胃、制酸、止吐等處理，同時(shí)予改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，呃逆較前好轉(zhuǎn)，但患者于7月19日開始出現(xiàn)血壓降低，最低達(dá)80/44 mmHg，查血鈉、氯及血漿滲透壓偏低，并伴有疲倦、思睡、精神差、脫發(fā)、四肢無力、四肢浮腫等表現(xiàn)，予補(bǔ)液、多巴胺及口服鹽酸米多君等處理，患者血壓升高仍不理想。查甲狀腺功能：血游離T3（FT3）1.88 pmol/L，游離T4（FT4）8.45 pmol/L，促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH） 0.14 mIU/L，皮質(zhì)醇及睪酮低，考慮為中樞性甲狀腺功能減退、垂體前葉功能低下，再予大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊、應(yīng)用免疫抑制劑環(huán)孢素、甲狀腺素替代治療后，患者癥狀較前明顯緩解，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，肢體浮腫消退，血FT3回升至正常低值，血TSH和血壓恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 患者M(jìn)RI檢查影像

2 討論

1999年，Wingerchuk等[3]提出NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括3個(gè)主要診斷條件：①視神經(jīng)炎；②急性脊髓炎；③沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀和體征，即并不包含視神經(jīng)及脊髓以外神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)。隨著臨床、影像及基礎(chǔ)研究的不斷深入，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)NMO并發(fā)視神經(jīng)及脊髓以外腦組織損害，特別是合并下丘腦、胼胝體以及第三腦室、中腦導(dǎo)水管和第四腦室周圍等水通道蛋白4（aquaproin4，AQP4）高表達(dá)區(qū)域損害的報(bào)道越來越多。臨床上尚有許多NMO患者不以視神經(jīng)炎或脊髓炎等典型表現(xiàn)起病，首發(fā)或復(fù)發(fā)癥狀可以是低血壓、低體溫、嗜睡、肥胖[1]、呃逆[4]，無汗[5]、厭食癥[6]、抗利尿激素分泌失衡綜合征[7]、高熱[8]和甲狀腺功能減退[9]等。抗AQP4抗體的出現(xiàn)，將NMO作為一類獨(dú)立的疾病與多發(fā)性硬化區(qū)分出來[10]。而NMO并發(fā)其它腦組織損害與這些部位富含AQP有密切關(guān)系。2006年，Wingerchuk等[11]提出修訂的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括:①必要條件：患有視神經(jīng)炎和急性脊髓炎；②支持條件：脊髓MRI異常病灶≥3個(gè)椎體節(jié)段，頭顱MRI不符合多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清NMO IgG陽性。具備必要條件和支持條件中的2條，即可診斷NMO。2007年Wingerchuk等[12]又提出視神經(jīng)脊髓炎譜系病（NMO spectrum disorders,NMOSD)概念，包括：①NMO限定型：患有原發(fā)性單次發(fā)作或復(fù)發(fā)性縱向性橫貫性脊髓炎（MRI脊髓病灶＞3個(gè)節(jié)段）和復(fù)發(fā)性或雙側(cè)同時(shí)發(fā)生的視神經(jīng)炎；②視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化（optic-spinal multiple sclerosis，OSMS）；③伴有系統(tǒng)性自身免疫性疾病的視神經(jīng)炎或脊髓炎；④伴有NMO特征性腦部病灶（如下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦干）的視神經(jīng)炎或脊髓炎。NMOSD與NMO之間存在聯(lián)系及差異。有學(xué)者報(bào)道部分香港NMOSD患者也可出現(xiàn)視神經(jīng)及脊髓外損害的臨床表現(xiàn)[13]。呃逆的傳入神經(jīng)是迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、C2～C4脊神經(jīng)周圍支，中樞在延髓，本例患者以頑固性呃逆起病，MRI提示延髓異常信號，考慮與呃逆反射的高級中樞延髓孤束核、疑核受累有關(guān)。本例患者并發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸功能損害，出現(xiàn)疲倦、思睡、精神差、脫發(fā)、四肢無力、四肢浮腫等表現(xiàn)，鈉氯及血漿滲透壓偏低等，考慮由于NMO并發(fā)下丘腦損害，但頭MRI未見下丘腦明確病灶。既往文獻(xiàn)報(bào)道雖然下丘腦病變可以是NMO的特征病灶，但傳統(tǒng)MRI釓對比劑增強(qiáng)掃描罕見下丘腦出現(xiàn)增強(qiáng)病 灶[15]，考慮與影像學(xué)敏感度低或治療后病灶好轉(zhuǎn)有關(guān)，故應(yīng)在疾病急性期及時(shí)檢查。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有可能出現(xiàn)垂體功能減退以及繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退，但少有出現(xiàn)中樞性甲狀腺、性腺功能減退的報(bào)道。本例患者并無腎上腺萎縮的影像學(xué)表現(xiàn)，故不考慮為長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。本病例啟示是：對診斷NMO或抗AQP4抗體陽性的患者，一定要注意有無下丘腦、垂體、腦干功能異?；蛴跋駥W(xué)異常表現(xiàn)，完善內(nèi)分泌功能相關(guān)檢查，以免耽誤治療。若患者以不典型NMO表現(xiàn)起病，如以頑固呃逆、體溫或血壓異常、意識改變等為首發(fā)癥狀，更不易引起臨床工作者的注意，需警惕是否為NMO或NMOSD。

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（本文編輯：唐穎馨）

R741；R745.1

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.02.032

1.梧州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科廣西 梧州543000;

2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科廣州510260

2015-06-10

徐恩enxu@163.net