郭紅利

讓我們從這個真實的故事講起……

1981年3月30日，有精神病史的26歲青年約翰·欣克利（John Hinckley）因迷戀模仿電影《出租車司機》里的年輕明星朱迪·福斯特（Jodie Foster），為吸引她的注意，模仿電影中的男主角的樣子，出現(xiàn)在暗殺現(xiàn)場，企圖行刺里根總統(tǒng)。這讓里根總統(tǒng)嚴(yán)重受傷，射入的子彈離里根的心臟僅3英寸，總統(tǒng)新聞秘書詹姆斯·布雷迪（James Brady）嚴(yán)重腦損傷。案發(fā)后，欣克利被關(guān)入圣伊麗莎白醫(yī)院，這是美國一家很古老也很有名的精神病院。20 多年來，美國政府一直拒絕對其進行任何形式的釋放。

現(xiàn)在，讓我們看看這個一直未受重視的問題……

研究顯示，精神障礙所造成的負(fù)擔(dān)在我國疾病總負(fù)擔(dān)中位居首位。近年來，全國各地的精神病患者殺人、傷人案件頻頻發(fā)生，這已成為危害社會公共安全的一大隱患，給公眾帶來極大的危害和不安全感。數(shù)字龐大的肇事、肇禍精神病患者不但散居在社會多個角落，且其行為反復(fù)無常，令人防不勝防。精神病患者不能辨別是非、不能控制自我且缺乏刑事責(zé)任能力，其很難被追究刑事或民事責(zé)任，無辜的受害者對此無可奈何，這給社會留下了一道道難題。很多人為此歧視和痛恨精神病患者，有的患者家屬將其像動物一樣看管起來，更有甚者放棄對其的撫養(yǎng)和看護，任其流浪街頭，所以，這些患者既是害人者，也是不幸的受害者。針對這樣一個讓社會頭痛的問題，從全科醫(yī)生醫(yī)療干預(yù)的角度，詳細(xì)介紹此類患者的病因和危害特點，并逐一列出其應(yīng)急處理、日常管理等內(nèi)容。

相關(guān)定義

重性精神疾病

重性精神病患者發(fā)病時，對疾病的自知力或?qū)π袨榈目刂屏适?，產(chǎn)生可能危害公共安全和他人人身安全的行為，當(dāng)病程時間持續(xù)較長時，患者的社會功能可嚴(yán)重?fù)p害。目前，我國要求社區(qū)管理的重性精神病主要包括精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙和癲癇所致精神障礙等。

滋事、肇事、肇禍

輕微滋事 指有滋擾鄰里、出丑、揚言鬧事等威脅公共安全或自身及他人人身、財產(chǎn)安全的行為，尚不夠行政拘留處罰。

刺殺里根總統(tǒng)現(xiàn)場

肇事、肇禍 肇事指違反《中華人民共和國治安管理處罰條例》、后果較嚴(yán)重的行為。肇禍指違反《中華人民共和國刑法》及其他嚴(yán)重危害社會治安的行為。

肇事、肇禍均表現(xiàn)為沖動和暴力。沖動行為指突然產(chǎn)生且常導(dǎo)致不良后果的行為。暴力行為指故意造成財物或他人身心傷害的行為，攻擊對象為自己、他人或物體。沖動和暴力行為不是精神癥狀，正常人中也有，這里主要指受精神癥狀影響的異常行為。與其有關(guān)的精神癥狀包括幻覺、妄想、思維邏輯障礙、病理性激情、意識障礙，其中以妄想最多見，攻擊的對象多為親朋好友、熟人或鄰居。

引發(fā)肇事、肇禍常見的病種

精神分裂癥 沖動與暴力行為主要受幻覺和妄想影響所致?；颊哂斜缓ν霑r，由于感到害怕可出現(xiàn)“自衛(wèi)”心理;命令性幻聽可指使患者攻擊他人。還有一些攻擊與暴力行為是精神病性紊亂和精神運動性興奮所致，與幻覺妄想無關(guān)。

刺殺里根的兇手-約翰·欣克利

心境障礙 急性躁狂發(fā)作的患者可因激惹情緒、要求未得到滿足或活動受限而出現(xiàn)沖動與暴力行為。抑郁發(fā)作患者擔(dān)心自己的罪惡連累親人或擔(dān)心自己死后無人照顧家人，即可出現(xiàn)殺死親人后再殺死自己的擴大性自殺。

器質(zhì)性精神障礙 無論是急性還是慢性的腦器質(zhì)性障礙（如癡呆或精神發(fā)育遲滯等）患者，其都可因判斷力下降、意識障礙或病理性激情情緒導(dǎo)致沖動和暴力行為。其通常具有突發(fā)性、紊亂性、波動性和突然消失的特點。其中癲癇性人格改變的患者可因固執(zhí)、報復(fù)和判斷力下降等多因素影響表現(xiàn)出沖動和暴力行為，更具有殘忍性和毀滅性。

《出租車司機》中的朱迪·福斯特

偏執(zhí)性精神障礙 患者可對其妄想中的人（如對嫉妒的配偶或鐘情妄想的對象）采取攻擊行為。但妄想有系統(tǒng)性、內(nèi)容固定且有一定的現(xiàn)實基礎(chǔ)，患者人格相對完整。

此外，“精神活性物質(zhì)濫用”雖未納入重性精神疾病病種，但這類患者也可出現(xiàn)沖動和暴力行為。例如，醉酒時大腦處于去抑制狀態(tài)，患者情緒不穩(wěn)定、判斷力和控制力受損，易導(dǎo)致沖動和暴力行為;酒精依賴患者突然戒酒，可因易激惹或譫妄狀態(tài)出現(xiàn)沖動和暴力行為;海洛因等物質(zhì)依賴者常因難以忍受的戒斷癥狀而渴求藥物或毒品，在遭到拒絕時也可引發(fā)傷害;可卡因過量可致躁狂樣表現(xiàn)，并因譫妄狀態(tài)出現(xiàn)嚴(yán)重的暴力行為。

危險因素及評估

如何能夠預(yù)測哪些精神病患者發(fā)生肇事、肇禍的危險性大？目前，對于重性精神疾病患者肇事、肇禍行為產(chǎn)生的機制尚知之甚少，預(yù)測有較大的困難，但或許可通過了解這種行為與哪些因素有關(guān)而去減少相關(guān)傷害的發(fā)生。

根據(jù)目前的研究，以下情況與重性精神病患者發(fā)生肇事、肇禍行為有極為密切的關(guān)系：男性，青壯年;既往有攻擊、沖動行為或犯罪史;既往有嚴(yán)重自傷、自殺行為史;既往有藥物、酒精濫用史;目前有明顯的與被害有關(guān)的幻覺、妄想、猜疑、激越、興奮等精神病性癥狀;目前有攻擊性、威脅性語言或行為;目前有明顯的社會心理刺激;目前有藥物、酒精濫用史;目前缺乏較好的社會支持系統(tǒng);具有沖動、判斷力差、不成熟、情緒不穩(wěn)、自控力差等性格特征或反社會型、沖動型人格障礙;早年家庭環(huán)境不良，遭受父母虐待。

在以上因素中對于評估、預(yù)測肇事、肇禍行為較為重要的因素有：男性患者，既往有攻擊沖動行為、嚴(yán)重自傷、自殺史，目前有精神癥狀和攻擊性、威脅性語言或行為。

依據(jù)衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》（2012年版），精神病患者肇事、肇禍的危險度從無、輕到重可分為6級，見下表，這是對其管理的依據(jù)。