張秋梅

作為糖尿病醫(yī)生，這里想和大家談?wù)劤堤且酝猓悄虿』颊咝枰P(guān)注的其他危險(xiǎn)因素，其中最重要，也最容易被忽視的是膽固醇達(dá)標(biāo)。

糖尿病患者的最大風(fēng)險(xiǎn)是心腦血管疾病

說起糖尿病，大家應(yīng)該非常熟悉了，而說起糖尿病的并發(fā)癥，很多人并不是很清楚。幾年前的一個(gè)讀者調(diào)查提示我們，很多患者對(duì)并發(fā)癥的擔(dān)心是失明、截肢、透析。確實(shí)，這幾個(gè)并發(fā)癥任何一個(gè)都很可怕，但是在糖尿病人群中這幾個(gè)并發(fā)癥的發(fā)生率只有10%左右。

其實(shí)對(duì)于糖尿病患者來說，最大的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)是心腦血管疾病，占糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的70%～80%。所以，減少糖尿病患者的心腦血管事件是糖尿病治療最重要的目標(biāo)。

早在1977年，英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）對(duì)5000多名新發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者進(jìn)行了10年的治療隨訪后發(fā)現(xiàn)，單純降低血糖不能夠完全減少心血管事件。為什么努力降糖10年，效果卻不盡如人意？隨后的分析表明，血脂異常、高血壓和吸煙是非常重要的危險(xiǎn)因素。所以糖尿病患者僅僅降低血糖是不夠的，還需要綜合管理。

血脂包括什么

最基本的包括甘油三酯（TG）和膽固醇（TC）。

甘油三酯和飲食的關(guān)系很大，抽血前進(jìn)食大量油脂類食物（包括油炸食品、各種肉湯、堅(jiān)果類）會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響；空腹不足12小時(shí)也會(huì)對(duì)抽血檢測(cè)結(jié)果有一定的干擾。因此，甘油三酯升高的患者首先需要的是調(diào)整生活方式，而不是采用醫(yī)學(xué)手段治療；只有甘油三酯過高并有急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者，才給予降甘油三酯治療。既往進(jìn)行降低甘油三酯治療的建議是甘油三酯在4.5毫摩爾/升以上，但2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南修改為建議甘油三酯在11.0毫摩爾/升以上才需首選降低甘油三酯治療，這也是基于急性胰腺炎危險(xiǎn)的預(yù)防措施。

對(duì)于糖尿病心腦血管保護(hù)來說最重要的是膽固醇。膽固醇由低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）組成，其中極低密度脂蛋白膽固醇水平與甘油三酯正相關(guān)。所以臨床醫(yī)生關(guān)注的主要是低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇的變化。低密度脂蛋白膽固醇越低，高密度脂蛋白膽固醇越高，血管就越干凈。不過，目前升高高密度脂蛋白膽固醇的藥物很少，而且高密度脂蛋白膽固醇升高對(duì)心血管的保護(hù)作用并未得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)，同時(shí)藥物的副作用讓很多患者不耐受。因此，這在臨床上不是首選治療方案，各大指南推薦的首選治療方案是應(yīng)用他汀類藥物治療，降低低密度脂蛋白膽固醇。

他汀類藥物對(duì)糖尿病患者的利與弊

關(guān)于他汀類藥物的循證醫(yī)學(xué)研究非常多，涵蓋了糖尿病的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防針對(duì)僅僅有糖尿病、沒有心腦血管疾病的患者，應(yīng)用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇，減少動(dòng)脈粥樣硬化的出現(xiàn)；二級(jí)預(yù)防針對(duì)有糖尿病同時(shí)合并動(dòng)脈粥樣硬化的患者，積極干預(yù)能減少心腦血管事件的發(fā)生；三級(jí)預(yù)防針對(duì)糖尿病合并有心腦血管事件的患者，通過治療減少致殘、致死事件的發(fā)生。

循證醫(yī)學(xué)研究提示，糖尿病患者應(yīng)用他汀類藥物，能夠降低低密度脂蛋白膽固醇，隨著劑量的增加，其降低幅度增加，但需注意部分他汀類藥物具有升高高密度脂蛋白膽固醇的作用。他汀類藥物同時(shí)能夠減少心血管事件的發(fā)生，其中有些此類藥物能阻斷動(dòng)脈斑塊進(jìn)展，具有逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的作用。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）2004年關(guān)于2型糖尿病的治療指南提出，降低LDL-C是2型糖尿病降低心血管疾病危險(xiǎn)的首要目標(biāo)，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C小于100毫克/分升（2.6毫摩爾/升），對(duì)于年齡大于40歲的患者，不論LDL-C基線水平高低，均鼓勵(lì)應(yīng)用他汀類藥物使LDL-C降低30%以上。目前臨床上使用的他汀類藥物主要有辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，常用的是辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

他汀類藥物的不良反應(yīng)，早期應(yīng)用時(shí)主要是橫紋肌溶解，表現(xiàn)為肩部、大腿部肌肉疼痛、無力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能損傷，需要透析治療，其發(fā)生與個(gè)體的敏感性、腎功能不全，以及聯(lián)合應(yīng)用貝特類或其他藥物有關(guān)。其損傷具可逆性，立刻停藥后一般半個(gè)月可以恢復(fù)正常。謹(jǐn)慎使用，注意復(fù)診，可以減少和規(guī)避藥物損傷的發(fā)生，不影響長(zhǎng)期用藥。

近年來隨著他汀類藥物使用增多，開始出現(xiàn)對(duì)血糖不利影響的報(bào)告?；谌巳旱拇笮脱芯匡@示，調(diào)整混雜因素后，他汀類藥物治療使2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加了10%～46%，而且與糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)呈劑量依賴性相關(guān)。但研究者同時(shí)強(qiáng)調(diào)，盡管他汀類藥物會(huì)增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但它在降低心血管風(fēng)險(xiǎn)方面非常有效。所以，這項(xiàng)研究并不是讓患者停止服用他汀類藥物，特別是心?；颊?。然而對(duì)于糖尿病高?；颊?，比如肥胖或有糖尿病家族史的患者，可能的話應(yīng)降低他汀類藥物的使用劑量，因?yàn)榇髣┝克∨c小劑量相比帶來的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)更高。隨后又有研究發(fā)現(xiàn)，與未服用他汀類藥物者相比，服用他汀類藥物者胰島素敏感性降低24%，胰島素分泌減少12%。這兩項(xiàng)指標(biāo)與他汀的劑量仍有相關(guān)性。所以，他汀類藥物可能影響胰島素分泌和敏感性，劑量越大越容易導(dǎo)致糖尿病的出現(xiàn)。

雖然糖尿病患者應(yīng)用他汀類可能會(huì)導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高，但權(quán)衡其風(fēng)險(xiǎn)與獲益，從減少并發(fā)癥角度，仍然是推薦用藥。

來自2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南的推薦

1.糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂（包括LDL-C、TC、TG和HDL-C），接受調(diào)脂藥物治療者，根據(jù)評(píng)估療效的需要可增加檢測(cè)次數(shù)。

2.在進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。

3.所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物：①有明確的心血管疾病，LDL-C的控制目標(biāo)是小于1.8毫摩爾/升；②無心血管疾病，但年齡超過40歲并有一個(gè)或多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素者（早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿），LDL-C的控制目標(biāo)是小于2.6毫摩爾/升；③對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者（如無明確心血管疾病且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C大于2.6毫摩爾/升或具有多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮使用他汀類藥物治療，LDL-C的控制目標(biāo)是小于2.6毫摩爾/升。