趙錫珍　蔡玲俐　邱麗丹　潘蜜蜜

狂犬病是人類至今尚未征服的疾病之一，其病死率幾乎達100%[1]?？袢”┞妒侵副豢袢?、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織[2]?？袢”┞逗螅袢〔《緜诩∪饨M織進行小量增殖（時間一般為24h～6d）然后通過神經(jīng)末梢并沿神經(jīng)組織逐級傳遞到中樞神經(jīng)系統(tǒng)進行大量復制，再隨周圍神經(jīng)進入多個器官引發(fā)癥狀[3]。世界衛(wèi)生組織（WHO）認為暴露后及時、科學和徹底的處置能夠避免狂犬病的發(fā)生[4]，但每年死于狂犬病的患者仍在5.5萬人以上[5]。主要集中在亞洲國家，其中中國狂犬病發(fā)病率僅次于印度，位居世界第2[6]。WHO把暴露劃分為三個級別，并推薦分別采取相應的預防處置措施，如果使用質量可靠的疫苗并規(guī)范遵循推薦的處置程序，暴露后預防的有效率近乎100%[7，8]，包括對傷口進行局部處理、接種狂犬疫苗和按醫(yī)囑注射被動免疫制劑三個方面，現(xiàn)綜述如下。

1 傷口處理

傷口處理可以清除感染部位的部分狂犬病病毒、雜菌，阻止其侵入神經(jīng)系統(tǒng)，因此暴露后的傷口處理應盡快進行：WHO推薦[2]用20%肥皂水（或弱堿性洗滌劑）和一定沖力的自來水交替沖洗、擦洗傷口至少15min以上，沖洗后用含碘液或消毒劑反復涂擦，如未傷及大血管，盡量不要縫合和包扎傷口，以便于排血引流，并酌情使用抗破傷風抗毒素和抗生素以控制其他病原微生物感染[9]。暴露后傷口的處置簡單廉價而又高效，應該大力宣傳提倡[10]，尤其對于那些無法得到或無法及時得到狂犬病免疫制劑的公眾來說，及時徹底的傷口處理更應該予以重視。

2 疫苗接種

狂犬病疫苗發(fā)展至今已經(jīng)有了120多年的歷史，自巴斯德首次制成狂犬病弱毒疫苗以來，世界各國不斷完善并研制出了更加安全有效的人用/獸用狂犬病疫苗。目前純化Vero細胞狂犬病疫苗（PVRV）是全世界范圍使用最廣的疫苗[11]。WHO認為疫苗接種后產(chǎn)生的血清中和抗體水平須達到0.5IU/ml以上才被認為能產(chǎn)生有效的保護[12]。目前WHO推薦使用的接種方法分肌內(nèi)注射和皮內(nèi)注射兩種：肌內(nèi)注射已成熟應用，現(xiàn)有三種方案：5劑Essen方案，4劑Zagreb方案和簡化的4劑方案。大部分歐美國家及中國批準使用的是5劑Essen方案和4劑Zagreb方案。皮內(nèi)注射現(xiàn)有三種方案：2部位皮內(nèi)接種方案，8部位皮內(nèi)接種方案和4部位皮內(nèi)接種方案。因可降低疫苗使用劑量和費用，在亞太國家如泰國和斯里蘭卡等已成為狂犬病疫苗接種的常規(guī)程序[10]。

2.1肌內(nèi)接種

2.1.1 5劑Essen方案 人二倍體細胞疫苗（HDCV）于1973年上市后，WHO所推薦的接種程序為6劑Essen方案：于傷后當天d0、d3、d7、d14、d28、d90各肌內(nèi)注射一個劑量的疫苗。1984年，WHO推薦使用HDCV、純化的Vero細胞狂犬病疫苗（PVRV）和純化雞胚細胞狂犬病疫苗（PCEVC）采用5劑Essen方案，省去d90的第6劑簡化為5劑Essen方案[13]。這一方案具有較好安全性和免疫原性及較少的不良反應率被WHO所推薦，但仍需要5～6次的就診次數(shù)和5～6劑的疫苗費用使部分患者依從性不能達到100%，影響了其在發(fā)展中國家的推廣和應用[14]。

2.1.2 4劑Zagreb方案 Zagreb方案又被稱為2-1-1方案，d0在左右兩側上臂三角肌區(qū)各接種一劑，d7和d21在上臂三角肌區(qū)各接種一劑。Zagreb方案具有良好的免疫原性和安全性：與Essen方案相似的免疫應答，并能更迅速給患者提供足夠的抗體保護，在接種后d7，部分患者體內(nèi)開始產(chǎn)生抗體，d14所有患者的血清抗體滴度均≥0.5IU/ml，即達到了WHO要求的抗體滴度；成人患者使用耐受性良好，僅有少部分出現(xiàn)注射部位的輕度疼痛和能夠自行消退的局部癥狀，未發(fā)生其他不良反應。而且它減少了患者2次就診次數(shù)和1個劑量的疫苗，比Essen案更加方便和經(jīng)濟。在大部分歐洲國家已批準應用10年以上，未見疫苗免疫失敗的案例[14]。

2.1.3簡化的4劑方案 美國免疫實踐咨詢委員會（ACIP）和美國CDC2009年推薦的新的簡化4劑肌注方案[16]，這一方案用于身體健康，免疫功能健全并使用了高質量RIG的暴露者，在d0、d3、d7、d14各肌注1劑疫苗，全程僅需要2w時間。由于這一方案的不良反應局部和全身不良反應少，療程比其他方案都短，在2010年受WHO推薦使用。有文獻[17]報道D21-30極少部分患者抗體水平低于WHO要求的>0.5IU/ml，所以應用此方案的前提是這些III 級和II 級暴露者可以獲得傷口處理并注射RIG和WHO 認可的狂犬病疫苗[18]。

2.2皮內(nèi)接種

2.2.1 8部位皮內(nèi)接種方案 為了進一步減少疫苗使用劑量和患者就診次數(shù)，20世紀80年代進行了大量的皮內(nèi)接種試驗，所得的最佳方案是8部位皮內(nèi)接種方案：d0在兩側上臂、兩側肩胛上區(qū)、兩側下腹部和兩側大腿前外側共8個部位進行皮內(nèi)接種各0.1ml；d7在兩側上臂及兩側大腿外側4個部位接種各0.1ml；d28，d90在一側上臂各接種1個部位。這一方案在1997年被WHO推薦使用，但2010年WHO不再推薦，可能是因為其日注射次數(shù)較多，涉及身體隱諱部位較多，患者的依從性較差[19]。

2.2.2 2部位皮內(nèi)接種方案 更新的泰國紅十字會兩點注射方案（2-2-2-0-2）包括在第d0，d3，d7 和d28天在兩個不同的皮內(nèi)位點分別注射0.1ml的疫苗[19]。此方案因其具有良好的免疫應答和安全性，可在已經(jīng)得到國家衛(wèi)生當局許可的國家用于II級或III級暴露人群的皮內(nèi)注射途徑。目前被WHO 推薦使用，已在泰國、斯里蘭卡等發(fā)展中國家實際應用于狂犬病露后預防，得到了各國的廣泛認可[20]。

2.2.3 4部位皮內(nèi)接種方案 Ambrozaitis等人對8部位方案進行簡化，設計出了可用PVRV的4部位"4-0-2-0-1-1"方案：d0選擇4個部位接種完1安瓿瓶疫苗（0.5mlPVRV 或1mlPCECV），d7選擇2個部位各接種0.1mlPVRV 或0.2mlPC

ECV，d28選擇1個部位接種0.1mlPVRV 或0.2mlPCECV。4部位皮內(nèi)接種方案的具有良好的免疫原性、免疫持久性和安全性[21]且更為經(jīng)濟：雖疫苗使用總量與2部位方案相同，但可減少1次就診；d0一次用完1安瓿瓶疫苗，有效減少浪費。這一方案現(xiàn)已在印度等多個亞洲狂犬病流行國家推廣，但WHO委員會2010年尚未推薦[19]。

3 被動免疫

狂犬病暴露后的被動免疫最早可追溯到19世紀，并證明疫苗和被動免疫制劑合用能保護更多的暴露者[22]。其原因在于RIG能夠迅速中和傷口局部殘留的狂犬病毒，在機體產(chǎn)生主動免疫反應前，及時提供被動保護。一旦確認為狂犬病暴露，應在暴露后7d之內(nèi)均可使用RIG，但由于其會影響機體的主動免疫反應，在注射首針疫苗7d后不主張使用[23]。

目前用于狂犬病預防的被動免疫生物制劑有HRIG，ERIG和ERIG純化制成的F（ab'）2片段[18]：HRIG 異源性小，不良反應發(fā)生率低，但價格較為昂貴；ERIG為異源性血清，使用后副反應高達16.3%，現(xiàn)已很少使用[24]，F(xiàn)（ab'）2產(chǎn)品雖經(jīng)過純化后保留了其免疫效果且異源性降低，但與HRIG相比發(fā)生不良反應甚至血清病的風險仍然較高[25]。按所有Ⅲ級暴露者均應使用狂犬病免疫球蛋白（RIG）。狂犬患者免疫球蛋白按照20iU/kg，抗狂犬病血清按照40iU/kg計算。最好是在起始暴露后疫苗接種后立刻或盡快一次性給藥，不要超出第一劑狂犬病疫苗接種后的第7d，以免影響患者自身抗體的形成[26]由于價格昂貴且運輸和儲存均需嚴格保證冷鏈，目前RIG的生產(chǎn)和供應仍十分有限，全世界暴露后預防使用了RIG的患者僅占2%～5%，這一數(shù)據(jù)在發(fā)展中國家更是不到1%[27]。許多國家都開始研究中和效果好，安全性高、成本低、可大量生產(chǎn)的抗狂犬病毒單克隆抗體。噬菌體抗體庫技術的出現(xiàn)，使得大量獲得人源基因工程抗體成為可能，相關研納米抗體技術研究現(xiàn)近年也正在迅速發(fā)[28]。

4 結語

盡管狂犬病暴露后處置相關技術和策略正迅速發(fā)展，比如有關口服腺病毒載體狂犬病口服疫苗一被發(fā)現(xiàn)并不斷的研究中，可望在控制狂犬病控制和消滅中發(fā)揮巨大作用。但全世界目前使用的仍是昂貴的肌內(nèi)接種方案，且成人和嬰幼兒患者的注射程序相同。出于經(jīng)濟因素，實用廉價的皮內(nèi)接種方案可能會逐漸變成主流，考慮到疫苗不足和患者依從性低，最為簡單經(jīng)的4部位皮內(nèi)接種方案也許會是我國的首選。此外，傷口處理的宣傳教育和被動免疫制劑的研究及推廣應用也應進一步得到重視。

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編輯/哈濤