申海波 呂淑英

摘要：目的 觀察可視喉鏡在老年氣管插管患者中的臨床應用效果及其安全性評估。方法 選擇擇期全麻下手術(shù)患者58例。隨機分為可視喉鏡組（n=30）和普通喉鏡組（n=28），全麻誘導后分別用可視喉鏡和對照普通喉鏡引導經(jīng)口氣管內(nèi)插管。記錄麻醉前、誘導后、聲門暴露時、插管即刻、插管后1min 、3min收縮壓、平均動脈壓、心率、心率與收縮壓乘積。結(jié)果 與麻醉前相比，兩組誘導后平均動脈壓、心率、心率與收縮壓乘積均明顯下降（P<0.05）；與誘導后相比，聲門暴露時和插管即刻兩組患者平均動脈壓、心率與收縮壓乘積顯著升高，心率變化不大，但可視喉鏡組平均動脈壓、心率、心率與收縮壓乘積均低于普通喉鏡組，插管后1min兩組平均動脈壓、心率、心率與收縮壓乘積均高于誘導后水平，插管后3min兩組平均動脈壓、心率、心率與收縮壓乘積恢復至誘導后水平。結(jié)論 可視喉鏡氣管插管比普通喉鏡組，減小了插管心血管反應，，值得臨床推廣在老年患者氣管插管操作中。

關(guān)鍵詞：可視喉鏡；氣管插管；老年患者

氣管插管對老年患者刺激較大，在聲門暴露及氣管導管置入期間可導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，使患者血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)心率加快、血壓升高、心律異常甚至心搏驟停等情況[1，2]?？梢暬瘹夤懿骞芗夹g(shù)發(fā)展不僅提高了插管成功率，同時降低了插管相關(guān)并發(fā)癥，可視喉鏡采用硅膠材料而非金屬材料，根據(jù)咽喉解剖特點而設計，對口腔內(nèi)組織損傷小，目前可視喉鏡在老年患者氣管插管中的應用研究較少，本研究觀察可視喉鏡在58例老年患者氣管內(nèi)插管中應用的臨床效果和安全性，為臨床應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究中所涉及的研究對象是與患者或家屬簽署知情同意書。選取我院擇期全麻下手術(shù)患者58例，性別不限，年齡為65～75歲。58例患者根據(jù)不同氣管插管方式分為兩組可視喉鏡觀察組（30例）和普通喉鏡對照組（28例）。排除標準：張口度<3cm，甲頦距離<6cm，氣道Mallampati分級>II級，有嚴重心肺疾病，未經(jīng)控制高血壓的患者。

1.2方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、心率，開放靜脈通路，在局麻下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。經(jīng)面罩給予純氧通氣3～5min，氧流量5L/min，靜脈注射依托咪酯0.3mg/kg，舒芬0.3～0.5μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg。觀察組：插管操作者站立在患者頭部的左側(cè)，右手手持視可尼喉鏡，左手使之固定并將患者的下頜固定，將光源打開后，把帶有氣管導管的鏡桿從側(cè)口角處置入，避開舌體，直到到達患者的磨牙部位，將可視喉鏡轉(zhuǎn)角90°，經(jīng)過舌腭弓和咽腭弓沿著舌側(cè)將鏡桿送入患者的咽腔，在推進鏡桿的過程中要注意觀察患者頸部的光斑，在患者的環(huán)甲膜部位有光斑出現(xiàn)時，經(jīng)目鏡觀察氣管環(huán)、聲門裂，將固定器松開，沿管芯放入導管后拔出可視喉鏡，對照組患者采用普通喉鏡插管按著標準的氣管插管程序進行。氣管插管后經(jīng)PETCO2確認插入氣管中，然后連接麻醉機，選擇IPPV通氣模式，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，麻醉維持采用吸入2%～3%七氟烷和持續(xù)泵入瑞芬太尼，劑量0.1～0.2μg/（kg·min）。

1.3觀察監(jiān)測指標 需要記錄聲記錄麻醉前、誘導后、聲門暴露時、插管即刻、插管后1min、3min（收縮壓、平均動脈壓、心率、心率與收縮壓的乘積）。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s），P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

血流動力學變化：兩組麻醉前平均動脈壓與麻醉誘導后相比，兩組患者誘導后平均動脈壓顯著下降P<0.05；與麻醉誘導后相比，聲門暴露時和插管即刻、插管后1min和3min兩組患者平均動脈壓顯著升高，但是在聲門暴露時和插管即刻插、管后1min和3min觀察組血壓升高程度低于對照組P<0.05。與麻醉誘導前相比，兩組患者誘導后心率明顯下降P<0.05；與麻醉誘導后相比，聲門暴露時兩者患者心率無明顯變化；插管即刻、插管后1min兩組患者心率均有升高P<0.05；在插管后3min兩組心率才恢復至誘導后水平。兩組的心率與收縮壓的乘積均在誘導后顯著降低；在聲門暴露、插管即刻和插管后1min，兩組的心率與收縮壓的乘積均較誘導后顯著升高，但是在這3個時點，觀察組心率與收縮壓的乘積升高程度低于對照組；插管后3min，對照組心率與收縮壓的乘積較誘導后仍然偏高，但是觀察組心率與收縮壓的乘積恢復至誘導后水平，見表1。

3 討論

經(jīng)口明視氣管插管是麻醉工作中一項基本技能由于插管失敗而未能良好的控制氣道，是麻醉中出現(xiàn)并發(fā)癥甚至引起死亡的重要原因。氣管插管是麻醉中的最強刺激之一，置入喉鏡和插入導管是引起心血管反應的主要原因。直接喉鏡對咽喉的刺激大，損傷和出血的可能性大，對心血管系統(tǒng)刺激大[3～5]，因此在聲門暴露及氣管導管置入期間導致患者可能出現(xiàn)血流動力學顯著波動，嚴重者可導致腦血管意外或心肌缺血甚至心搏驟停等情況。

老年患者血管順應性差，重要臟器尤其是心血管系統(tǒng)的代償能力和儲備能力差，且常合并高血壓、動脈粥樣硬化、缺血性心腦疾病，其多病性的特點決定了老年人一旦血流動力學顯著改變，心腦血管意外的發(fā)生率明顯提高。減輕氣管插管的應激反應，維持血流動力學的穩(wěn)定是提高老年全麻患者麻醉誘導后氣管內(nèi)插管安全性的關(guān)鍵措施。因此對于老年患者使用直接喉鏡引導氣管插管有一定的局限性。

可視喉鏡分喉鏡和顯示器兩部分，喉鏡前端安裝有高清晰攝像頭，通過纖維電纜傳遞可在顯示器上顯示舌根、懸雍垂和部分聲門。減少喉鏡暴露聲門操作對氣道組織的損傷。提高氣道插管中一次插管成功率，并縮短插管時間，減少口咽部損傷及誤插率，且在插管時的血流動力學變化有優(yōu)勢，對心血管應激反應也較小。本研究證實觀察組氣道損傷并發(fā)癥發(fā)生率低，而且在聲門暴露和氣管插管時，觀察組平均動脈壓、心率和心率與收縮壓的乘積升高程度低于對照組，因此氣管插管時心血管應激反應小，這表明可視喉鏡應用于老年患者更安全，其降低了氣管插管的風險。

總之，可視喉鏡用于老年患者氣管插管，提高了聲門暴露級別，減小了心血管應激反應，減少了插管損傷，與直接喉鏡相比臨床應用更安全，對患者的血壓指標影響較小，值得臨床推廣。

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編輯/趙恒德