黃翩翩

摘要：目的 探討兒童難治性肺炎支原體肺炎的致病機制、診斷和治療。方法 對2014年7月～2015年7月珠海市婦幼保健院收治的符合難治性肺炎支原體肺炎的26例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 26例病例大多數(shù)表現(xiàn)為高熱，多數(shù)入院時即伴有咳嗽，以劇烈咳嗽為主。胸片主要表現(xiàn)為肺部實變陰影。血清學(xué)檢查肺炎支原體IgM抗體滴度均≥1∶80。26例均給予阿奇霉素合并其余抗生素治療，其中8例予紅霉素-阿奇霉素序貫治療。6例病情嚴(yán)重者給予靜脈丙種球蛋白治療。8例予糖皮質(zhì)激素治療。住院時間平均11.5d。治愈26例。結(jié)論 難治性肺炎支原體肺炎致病因素復(fù)雜，病程長，病情重，但如能及時明確診斷，找出致病因素，采取積極治療措施，預(yù)后大多良好。

關(guān)鍵詞：兒童；肺炎；難治性；支原體感染

肺炎支原體（MP）是兒童和青少年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要病原體。近幾年來，肺炎支原體肺炎（MPP）發(fā)病逐漸增多，且有低齡化趨勢，同時難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）的病例也逐漸增多。

1資料與方法

1.1一般資料 26例RMPP患兒為我院2014年7月～2015年7月收治的住院患兒，其中男11例，女15例，年齡1～8歲，平均2.9歲，<3歲16例，3～6歲7例，>6歲3例。住院時間10～18d，平均11.5d。診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①正規(guī)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7 d或以上，效果不佳，仍有發(fā)熱；②臨床表現(xiàn)或肺部體征加重或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。

1.2方法 所有患兒入院后用顆粒凝集法測定血清MP-IgM抗體，血常規(guī)，血CRP，血沉（ESR），肝功能，心肌酶，胸片，部分患兒查痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn) 25例患兒入院時有發(fā)熱（96.1%），所有患兒入院時均伴有咳嗽，20例（76.9%）聞及中或細(xì)濕啰音，9例（34.6%）雙肺呼吸音不對稱，1例（3.8%）出現(xiàn)斑丘疹。

2.2實驗室檢查 所有患兒入院后均檢測MP-IgM抗體，抗體滴度≥1∶80為陽性，提示近期感染。血常規(guī)檢查：WBC計數(shù)及中性粒細(xì)胞分類均正常者12例（46.1%），WBC計數(shù)、中性粒細(xì)胞分類升高14例（53.8%）。WBC最高24.3×109/L。血清CRP升高15例（57.7%），在15～172 mg/L，正常11例（42.3%）。血沉（ESR）有20例（76.9%）升高，在20～120 mm/h，正常6例（23.1%）。肝功能檢查有1例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高。痰培養(yǎng)2例陽性，其中金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌各1例。所有患兒胸部影像學(xué)檢查均異常，9例（34.6%）提示大葉性肺炎，2例（7.7%）提示胸腔積液。

2.3治療及轉(zhuǎn)歸 患兒入院后常規(guī)給予止咳、化痰、吸氧、吸痰、霧化吸入等綜合治療。所有患兒均給予阿奇霉素治療，10mg/（kg·d）靜脈滴注，連用3d，停4d，連續(xù)1～2個療程?？偗煶?4～30 d，出院后予阿奇霉素口服。8例患兒（30.8%）予甲潑尼龍治療，2 mg/（kg·d）靜脈滴注，靜滴3d癥狀改善后減量停藥。對6例病情嚴(yán)重者，加用靜脈丙種球蛋白治療，0.5g/（kg·d），連用2d。有2例痰培養(yǎng)分別培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，加用頭孢噻肟舒巴坦鈉治療7～10d。1例出現(xiàn)肝功能損害，予保肝、降酶等治療。所有患兒于用藥4～7 d后體溫逐漸降至正常，5～10d后咳嗽逐漸減輕。2例胸腔積液患兒出院時復(fù)查胸片提示積液基本吸收。20例出院前胸片肺部病灶吸收治愈，6例吸收好轉(zhuǎn)。住院時間10～18d，平均11.5d。

3討論

肺炎支原體（MP）是5～15歲兒童和青少年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常見病原，占10%～30%[1]?！秲和鐓^(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）》[2]定義"難治性肺炎支原體肺炎"的概念，即經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床癥狀加重，仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見加重者。

目前認(rèn)為RMPP的發(fā)病機制與以下幾個方面有關(guān)：①耐藥性的產(chǎn)生：自2001年日本學(xué)者Okazaki等[3]首次從臨床分離到對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的MP菌株后，包括中國在內(nèi)的許多國家學(xué)者相繼從兒童或成人臨床標(biāo)本中分離出對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的MP菌株，且耐藥菌株在大環(huán)內(nèi)酯類藥物之間存在交叉耐藥性，并提示大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率逐年上升。②免疫功能紊亂：MP感染可引起機體細(xì)胞免疫和體液免疫功能紊亂，產(chǎn)生過強的免疫應(yīng)答，嚴(yán)重時可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或多器官功能障礙綜合征（MODS）[4]。③混合感染：MPP可混合多種病原微生物感染，常見病毒如呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感病毒等；常見細(xì)菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，年齡越小，混合感染的可能性越大。④既存疾病：部分MPP患兒存在其他疾病，易致RMPP發(fā)生。

目前治療MP感染主要是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。由于過強的免疫炎癥反應(yīng)和自身抗體的產(chǎn)生在RMPP的發(fā)病中起著重要作用，對急性起病，病情嚴(yán)重的MPP或肺部病變遷延而出現(xiàn)并發(fā)癥者可使用糖皮質(zhì)激素治療[5]。由于靜脈丙種球蛋白（IVIG）含有豐富的IgG抗體，可直接阻斷抗原抗體反應(yīng)，對使用糖皮質(zhì)激素后仍高熱不退、炎性反應(yīng)強烈或有免疫功能低下者可應(yīng)用IVIG[6]。結(jié)合本次病例分析結(jié)果，所有患兒出院時體溫正常，咳嗽逐漸減輕。20例出院前胸片肺部病灶吸收治愈，6例吸收好轉(zhuǎn)，平均住院時間11.5d。盡管RMPP發(fā)病機制復(fù)雜、病情重、病程長、并發(fā)癥多，但如果及時明確診斷，針對不同的發(fā)病原因，采取積極的治療措施，大多數(shù)預(yù)后是好的。

參考文獻(xiàn)：

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[2]中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上、下）[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752，856-862.

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[6]陳志敏.難治性肺炎支原體肺炎的診斷與藥物治療進(jìn)展[J].實用兒科臨床雜志，2012，27（4）：235-237.編輯/孫杰