張玉彪

摘要：目的 探討單純超濾在基層醫(yī)院對終末期心力衰竭患者的臨床療效。方法 總結(jié)2010～2012年應(yīng)用單純超濾治療終末期心力衰竭27例的應(yīng)用體會。結(jié)果 21例患者第一次單純超濾后心悸、氣促癥狀緩解，肺水腫及外周水腫明顯減輕，明顯好轉(zhuǎn)，6例患者經(jīng)第二次單純超濾后心力衰竭癥狀改善，夜間可平臥入眠。經(jīng)過2～3次超濾后體重下降5～9kg，超濾過程中2例患者發(fā)生頭暈、惡心、低血壓等癥狀，經(jīng)輸注高滲鹽水后癥狀消失。治療后，患者尿量增加300～600ml，未發(fā)現(xiàn)其它明顯副作用。結(jié)論 單純超濾技術(shù)操作簡單、價格較低廉，安全可行，是基層醫(yī)療機構(gòu)終末期心力衰竭治療的可行途徑。

關(guān)鍵詞：單純超濾；終末期心力衰竭；基層醫(yī)院

終末期心力衰竭（End-stage Heart Failure）是基層醫(yī)院心內(nèi)科臨床中極為常見且治療棘手的疾病之一?；鶎俞t(yī)院因條件限制不能完成終末期心力衰竭的特殊干預(yù)，延長患者生命，減少再住院率，降低病死率是治療的重點。單純超濾可以迅速安全去除利尿劑抵抗患者體內(nèi)潴留的過多水份，減輕心臟負荷。本文報道27例終末期心力衰竭患者行單純超濾治療的效果及治療體會。

1資料與方法

1.1一般資料 27例患者均為2010～2012年我科住院病例，男18例，女9例，年齡52～72歲，平均年齡63歲。原發(fā)病為高血壓性心臟病9例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病型9例，擴張型心肌病5例，風(fēng)濕性心臟病3例。病程1～16年。按紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級法均為4級，Acc/AHA分期均為D期。所有病例經(jīng)常規(guī)利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃及多巴酚丁胺、血管擴張劑等綜合治療，效果不明顯。

1.2治療方法 對27例經(jīng)各種治療無效患者即予超濾治療。采用頸內(nèi)靜脈雙腔管留置，使用瑞典金寶血液透析機，中空纖維透析器F1，膜面積1.0 m2。血流量100～180 ml/min，普通肝素或低分子肝素抗凝，超濾時間2.5～3.5h，脫水量3500～4000 ml（均勻緩慢脫水），透析壓根據(jù)機器定容自動調(diào)節(jié)。對單純超濾后心力衰竭癥狀緩解患者不再超濾，對單純超濾后心力衰竭癥狀緩解不明顯者，隔日再次性單純超濾。

1.3療效判定 21例患者第一次單純超濾后心悸、氣促癥狀緩解，肺水腫及外周水腫明顯減輕，明顯好轉(zhuǎn)，6例患者經(jīng)第二次單純超濾后心力衰竭癥狀改善，夜間可平臥入眠。經(jīng)過2～3次超濾后體重下降5～9 kg，超濾過程中2例患者發(fā)生頭暈、惡心、低血壓等癥狀，經(jīng)輸注高滲鹽水后癥狀消失。治療后，患者尿量增加300～600 ml，未發(fā)現(xiàn)其它明顯副作用。

2討論

心力衰竭（Heart Failure，HF）是一種漸進性疾病，預(yù)后差。2005年美國心臟學(xué)會和心臟病協(xié)會（ACC/AHA）修訂的心力衰竭治療指南將心力衰竭分為A、B、C、D四期，D期是最嚴重的階段，即終末期心力衰竭[1]。終末期心力衰竭患者可能對任何藥物治療均無反應(yīng)，需特殊干預(yù)。此類患者可考慮心臟移植術(shù)，左室減容術(shù)，心肌成形術(shù)，人工心臟起搏術(shù)，腹膜透析及血液透析，心臟輔助裝置，BiPAP鼻罩式機械通氣和持續(xù)氣道正壓通氣治療以及心肌細胞移植術(shù)等[2]，但基層醫(yī)院因條件限制不能完成上述治療，迅速緩解癥狀，延長患者生命，減少再住院率，降低病死率是治療的重點。

利尿劑抵抗是終末期心力衰竭患者治療棘手的主要原因，一旦出現(xiàn)預(yù)后極差。隨著血液凈化技術(shù)的進步，緩慢持續(xù)超濾（SCUF），連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過或透析（CVVH或CVVHD）等技術(shù)應(yīng)用于難治性心力衰竭利尿劑抵抗患者的治療?；鶎俞t(yī)院由于設(shè)備條件的局限性，我們僅選擇單純超濾模式治療終末期心力衰竭，并取得較為滿意的效果。治療有以下幾點體會：①單純超濾時，透析液處于旁路狀態(tài)，無透析液通過血透器，單純依賴增加負壓，擴大透析膜跨膜壓力差達到清除體內(nèi)水分的目的。②單純超濾能在短時間內(nèi)清除體內(nèi)過多水分，具有傳統(tǒng)的利尿方法所不能達到的除水效果，特別針對利尿劑抵抗患者。③單純超濾為等張性脫水，血液滲透壓穩(wěn)定，單純超濾時血漿去甲腎上腺素及血漿腎素的含量均顯著上升，不易發(fā)生低血壓。④單純超濾在通過切斷神經(jīng)激素-血流動力學(xué)的惡性循環(huán)中已顯示出明顯的效果。研究顯示，其在調(diào)節(jié)心力衰竭患者的液體平衡、激素水平、心臟功能方面的治療均有效，使患者重新恢復(fù)對利尿劑治療的反應(yīng)[3]。⑤單純超濾不能作為腎功能不全、代謝紊亂（如酸中毒、尿毒癥）血液透析治療的替代療法，因為超濾不能將機體中的代謝產(chǎn)物移除。⑥緊急超濾時必須制定個體化超濾治療方案，根據(jù)病情確定超濾壓、血流量、超濾量、超濾時間、超濾間隔，使患者血容量的波動范圍限制到最小范圍內(nèi)，防止心功能進一步惡化。

目前我國基層醫(yī)院血液透析已基本普及，具備單純超濾所需條件。但該技術(shù)未能廣泛在基層心內(nèi)科臨床得到廣泛應(yīng)用，臨床證明，單純超濾技術(shù)操作簡單、價格較低廉，安全可行，是基層醫(yī)療機構(gòu)終末期心力衰竭治療的可行途徑。

參考文獻：

[1]Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.ACC/AHA 2005 guideline update for diagnosis and management of chronic heart failure in the adult：summary article：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Mangement of Heart Failure）[J].Circulation，2005，112：e154-235.

[2]黃峻.心力衰竭治療的現(xiàn)狀和進展[J].嶺南心血管病雜志，2010，16（2）.

[3]李曉濤，郭喜朝.超濾在心力衰竭治療中的應(yīng)用[J].心臟雜志，2010，22（3）.

編輯/孫杰