王勇

摘要：目的 對125例患有雙側上尿路結石患者進行同期經(jīng)皮腎鏡取石術（MPCNL），研究其治療效果。方法 以2014年7月～2015年7月于我院接受術前腎穿刺造瘺引流的雙側同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術125例患者為研究對象，包括45例雙腎結石患者，34例腎結石合并一側感染患者或雙側輸尿管近端結石患者，46例雙側輸尿管結石患者，0.8×1.3≤結石直徑（cm）≤3.4×4.3。結果 研究對象中僅有5例轉為分期手術，其余正常，結石一期清除率和總清除率分別為0.752、0.84。結論 針對雙側上泌尿道結石患者，先行腎穿刺造瘺并進行引流，再行雙側微創(chuàng)同期經(jīng)皮腎鏡取石術，但該術不適于雙腎結石結石過大患者。

關鍵詞：同期；雙側結石；經(jīng)皮腎鏡；上尿路

Clinical Analysis of 125 Cases of Bilateral Upper Urinary Calculi with Minimally Invasive Percutaneous Lithotripsy

WANG Yong

（Department of Urology Surgery，The first people's Hospital of Ziyang，Ziyang 641300，Sichuan，China）

Abstract：Objective Analysis of surgery double kidney minimally invasive percutaneous nephrolithotomy on 125 bilateral upper urinary tract stone patients.Methods Choose 125 case of patients as the object who accept the surgery renal biopsy ostomy drainage preoperative and double kidney minimally invasive percutaneous nephrolithotomy during July 2014 to July 2015 in our hospital，including 45 case of double kidney stones patients，34 case of kidney stones merge one or both upper ureteral calculi patients and 46 case of patients with bilateral ureteral calculi.Results Only five patients were taken into staging surgery，the rest were normal.The clearance and total clearance rates of first period of stone were 75.2%and 84%.Conclusion For the bilateral urinary tract stones，the surgery renal biopsy ostomy drainage preoperative and double kidney minimally invasive percutaneous nephrolithotomy were effective，but double kidney stones patients.

Key words：Same period；Bilateral stones；Percutaneous nephrolithotomy；Upper urinary tract

輸尿管鏡、腎鏡術在我國有了不斷的提高，現(xiàn)今的微創(chuàng)腔鏡術取代了以前的開放性手術。經(jīng)皮腎鏡取石術治療尿結石有很好的臨床療效，且安全、可靠，術后恢復快。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對象計125例，男性75例，女性50例，患者年齡在18～69歲。包括45例雙腎結石患者，34例腎結石合并一側感染患者或雙側輸尿管上段結石患者，46例雙側輸尿管結石患者，KUB測量得到，0.8×1.3≤結石直徑（cm）≤3.4×4.3。有35例患者采取過ESWL治療，不見療效，有12例患者進行過傳統(tǒng)取石治療。有52例腎功能不全患者，在行腎穿刺造瘺置管引流后有37例恢復正常，ARF患者15例。125例研究對象均未出現(xiàn)全身性出血性疾病。術前行超聲、KUB+IVU檢查。合并高血壓或冠心病22例，糖尿病18例，采取藥物治療。

1.2方法 積極術前準備后安排手術時間。麻醉方式為全身麻醉或硬膜外間隙阻滯，手術時以C臂透視。手術前30min使用腎毒性低的抗生素，手術開始、及1 h后各靜推速尿20 mg。先對結石處理方便、危險性小的進行手術，經(jīng)腎造瘺引流管放置專用導絲，借助筋膜擴張器順著導絲漸漸擴管形成16F的工作通道，必要情況下可建立多通道，置入輸尿管鏡。通過氣壓彈道碎石，手術完成時安放5～7F雙J管與14～16F腎造瘺管。術中應注意患者的生命體征，出血狀況和手術時長。術后檢查患者KUB。

2結果

125例患者中有5例雙腎結石患者未進行雙側同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術，由于進行第1側手術時，有4例患者手術超過2h，1例因術中出血超過0.6L而改為傳統(tǒng)的開放手術，其他120例均取石成功，手術時長為1.25h～2.67h。20≤失血量（ml）≤800，平均失血量為103ml，有8例出現(xiàn)術中大出血，輸血0.4L～0.87L，其他114例出血量在20ml～0.2L，平均輸血95ml，3例未輸血。術后1d檢查Hb值，9≤Hb（g/L）≤61，比術前低30g/L，輸血13例，輸血量為0.4～0.8L，術后109≤Hb（g/L）≤127。9例患者出現(xiàn)術后繼發(fā)出血現(xiàn)象，在進行止血、輸血后治痊，輸血量0.3L～1L。有15例術前腎功能不全患者，在行腎穿刺造瘺置管引流后有9例恢復正常，6例患者血肌酐濃度值為160～390μmol/L。術后18例患者出現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象，1名患者出現(xiàn)感染性休克，緊急治療后恢復正常，未出現(xiàn)死亡與失腎情況。患者平均住院時長10.7d，結石一期清除率和總清除率分別為75.2%（94/125）、84%（105/125）。輸尿管上段結石完全清除的有46例，平均住院時間5.7d；一側腎結石合并一側或雙側輸尿管上段結石34例中9例患者有殘余結石，結石直徑6～17mm，5例通過ESWL治療，4例通過ESWL與二次MPCNL治療，最終有6例還有殘余結石，直徑4～11mm，住院時長約8.5d；45例雙腎結石患者中有23例殘余結石，包括11例雙腎殘留，13例一側腎臟殘留。其中23例殘余結石患者7例經(jīng)ESWL治療，10例經(jīng)ESWL+二次MPCNL治療，其余6例經(jīng)ESWL+三次MPCNL治療，最終有14例殘余4～16mm結石，住院時長18d。其中7例患者因經(jīng)濟困難放棄再次MPCNL治療。對125例患者進行術后隨訪，發(fā)現(xiàn)6例患者出現(xiàn)復發(fā)現(xiàn)象，經(jīng)ESWL治療后恢復。術中未導致五臟損傷，術后需行血透患者3例，一側腎癌變者1例。

3討論

PCNL取石術早在上個世紀七十年代Fernstrm等專家就得以證實其的安全可靠性，尤其針對腎盂內2cm以上結石及輸尿管上段結石伴有上尿路梗阻的患者，有很好的臨床效果[1]。

據(jù)國內報道使用F14～16的經(jīng)皮腎微通道，以輸尿管鏡行mPCNL術，術后遲發(fā)性大出血率0.31%。一般在癥狀出現(xiàn)第一個年內，進行糾正水電解質平衡、減少出血、輸血以及膀胱沖洗等方式處理之后，均不需介入栓塞以及腎切除等手段[2]。因此應該進行多通道建立取石，綜合考慮手術和患者生命體征、耐受等情況合理選擇手術方案如二期手術。泌尿系統(tǒng)結石患者容易并發(fā)感染，嚴重的會出現(xiàn)膿腎，手術前應進行尿液細菌培養(yǎng)，明確有無泌尿道感染。如果有大量積膿的患者需要早起進行穿刺、引流，使用抗生素抗感染治療[3]。手術前或者手術時進行抗生素的使用可以有效預防、控制感染。手術時應關注灌注泵的壓力、流量，較高的壓力會出現(xiàn)液體外滲，導致菌血癥，嚴重者出現(xiàn)膿毒血癥。手術時控制灌注泵壓力在100mmHg以下，壓力的控制非常重要。感染診斷明確的上尿路結石患者進行mPCNL手術應保證術野的清晰，同時控制較低的沖洗壓力及流量，盡可能快的完成手術，術后酌情使用激素。本組感染明確的患者都平穩(wěn)的度過了圍手術期。

本次研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光和氣壓彈道各有優(yōu)缺點。鈥激光在碎石的同時可以處理狹窄以及息肉等病理組織，處理后的結石體積更小，不容易受結石密度左右，若手術后少量結石殘留能自然排出。纖細的光纖使得鈥激光碎石操作減輕了對灌注水流的影響，易于清石。但其熱損傷幾率大、效率低、花費大的缺點也較為突出。氣壓彈道碎石不會存在熱損傷的問題，通常能快速碎石，但是面對密度大的結石，其無法切割的缺點嚴重制約了碎石效率，同時其碎石操作影響了水流灌注，加大了操作人員數(shù)量。因此，在綜合考慮多方面因素的基礎上，多采用氣壓彈道方式。

參考文獻：

[1]王大偉.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療上尿路結石臨床分析[D].上海交通大學，2008.

[2]彭志軍，楊金濤，唐文龍，等.雙側同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療雙側上尿路結石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2011，03：203-206.

[3]肖春雷，盧劍，馬潞林，等.一期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術治療雙側上尿路結石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，10：913-915.

編輯/孫杰