陳長芳　方曉燕　劉寒秋　劉扣英

摘要：目的 探討開展品管圈活動(dòng)對(duì)降低PICC帶管患者過敏性皮炎發(fā)生率的有效性。方法 通過品管圈的建立，確定以“降低PICC帶管患者過敏性皮炎的發(fā)生率”為活動(dòng)主題，分析PICC帶管患者過敏性皮炎發(fā)生的原因，設(shè)定目標(biāo)，制定相應(yīng)的對(duì)策及實(shí)施。結(jié)果 通過圈員參與該項(xiàng)活動(dòng)，對(duì)PICC帶管患者進(jìn)行品管圈干預(yù)后，實(shí)施品管圈活動(dòng)后患者過敏性皮炎的發(fā)生率明顯改善（P<0.05）。該類患者的過敏性皮炎發(fā)生率由14.8%降至1.8%。結(jié)論 開展品管圈活動(dòng)可以提高護(hù)理人員解決問題的能力，降低PICC 帶管患者過敏性皮炎發(fā)生率，減輕了護(hù)理人員的工作量，提高護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度。

關(guān)鍵詞：品管圈；PICC；過敏性皮炎；護(hù)理

經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有帶管時(shí)間長和痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，是中長期化學(xué)治療首選的靜脈通道之一[1]。有報(bào)道PICC過敏性皮炎高達(dá)22.7%[2]，但過敏性皮炎會(huì)降低患者生活質(zhì)量，增加住院費(fèi)用及護(hù)理工作量[3]。為降低皮炎的發(fā)生率，本科于2013年12月～2014年6月開展了以“降低PICC帶管患者過敏性皮炎的發(fā)生率”為主題的品管圈（Quality Control Circle，QCC）活動(dòng)，并取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 方法

1.1成立品管圈 品管圈由12名護(hù)士組成，由靜療組成員擔(dān)任圈長，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈員10名，均為自愿參加。輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)質(zhì)量控制活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督；圈長負(fù)責(zé)對(duì)活動(dòng)進(jìn)度進(jìn)行管理和安排；圈員則參與每個(gè)步驟的實(shí)施。圈名為“精誠樹圈”，取自藥王孫思邈的“大醫(yī)精誠”，寓意為醫(yī)者需醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚。取精誠所至金石為開之意，鼓勵(lì)組員們真心誠意的服務(wù)于患者。

1.2主題選定 首先護(hù)士長總結(jié)2013年度前11月科室內(nèi)存在的問題，各位圈員根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)及需要改進(jìn)的問題歸納總結(jié)后列出備選題目：①如何做好PICC維護(hù)，降低皮損的發(fā)生率；②如何降低PICC血栓性靜脈炎的發(fā)生；③如何提高患者PICC維護(hù)依從性；④如何提高手衛(wèi)生執(zhí)行率；⑤肺部的物理治療，圈員以“5、3、1”評(píng)分方法根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，以最高分來確定本次主題-- 降低PICC帶管患者過敏性皮炎發(fā)生率。

1.3活動(dòng)計(jì)劃的擬定 品管圈活動(dòng)歷時(shí)6個(gè)月從2013年12月15日～2014年6月30日，每2w組織開一次會(huì)議。根據(jù)活動(dòng)計(jì)劃繪制甘特圖，根據(jù)活動(dòng)進(jìn)度適當(dāng)調(diào)整，其中現(xiàn)狀調(diào)查因春節(jié)的關(guān)系導(dǎo)致樣本量不足，故延長時(shí)間至2月底。

1.4現(xiàn)狀把握及目標(biāo)設(shè)定 分派兩名靜療組圈員收集2013 年12月～2014年2 月帶有PICC 導(dǎo)管患者數(shù)共54人次，過敏性皮炎發(fā)生人次8例，其中過敏性皮炎1級(jí)4例，2級(jí)3例，3級(jí)1例，過敏性皮炎發(fā)生率為14.8%，見表1。

根據(jù)改善前查檢表數(shù)據(jù)繪制柏拉圖（見圖1），根據(jù)八二定律，確定改善重點(diǎn)為：貼膜的選擇不當(dāng)，操作手法欠缺75%，則是我們這次改善重點(diǎn)。

1.5設(shè)定目標(biāo) 依據(jù)圈員的工作年資和工作能力等，依據(jù)能勝任、尚能勝任、無法勝任的層級(jí)，采用“5、3、1”的評(píng)分法由圈員本人和圈長分別互評(píng)和自評(píng)，兩者總和再平均計(jì)算出圈員能力均分是3分，即圈能力=3/5（最高分）=60%。按下列公式計(jì)算目標(biāo)值，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力=14.8%-14.8%×75%×60%=8.2%，擬定通過本次活動(dòng)，PICC帶管患者過敏性皮炎的發(fā)生率由14.8%降至8.2%，降幅=改善值/現(xiàn)況值=6.6%/14.8%=44.6%

1.6要因分析 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，繪制魚骨圖，最后經(jīng)討論確定護(hù)理人員貼膜合理選擇知識(shí)缺乏；護(hù)理人員PICC維護(hù)操作培訓(xùn)不到位；護(hù)理工作繁忙、意識(shí)不強(qiáng)為改善方向，見圖2。

1.7實(shí)施對(duì)策 全體圈員針對(duì)上述要因，充分運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，詳細(xì)擬定對(duì)策，就圈能力、可行性、經(jīng)濟(jì)性[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)分結(jié)果確定對(duì)策。

1.7.1針對(duì)護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)的缺乏 護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)的缺乏包括貼膜的合理選擇知識(shí)缺乏；過敏性皮炎預(yù)防及處理知識(shí)缺乏兩方面。

科室當(dāng)前用于固定PICC的敷貼種類有3M敷貼、IV3000、水膠體敷貼、超薄型泡沫輔料愛立敷。具體怎么選擇沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要還是要根據(jù)患者的具體情況如過敏體質(zhì)、季節(jié)因素、對(duì)材料過敏等。首先護(hù)理人員需要掌握各種貼膜的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者的具體情況選擇性價(jià)比最高的貼膜；其次護(hù)理人員要掌握過敏性皮炎的分級(jí)及各級(jí)皮炎的處理措施。開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（包含案例分析）并當(dāng)場考核以保證全員掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。

1.7.2針對(duì)護(hù)理人員PICC維護(hù)操作培訓(xùn)不到位 通過視頻學(xué)習(xí)，模擬操作和現(xiàn)場指導(dǎo)，對(duì)于操作錯(cuò)誤的地方及時(shí)給予指出并糾正，以達(dá)到人人掌握。

護(hù)理人員要掌握PICC維護(hù)過程中的各個(gè)要點(diǎn)，其關(guān)鍵步驟有：①嚴(yán)格的無菌操作；②消毒液充分待于，保證消毒液足夠干燥再貼敷料，能減少濕氣聚集，消除未干消毒液對(duì)皮膚刺激；③消毒液的合理使用，對(duì)于部分PICC帶管患者由于消毒劑過敏而出現(xiàn)局部皮膚過敏現(xiàn)象，此類患者換藥消毒液禁用含酒精的碘酊、安爾碘，改用0.1%苯扎氯銨或碘伏以順時(shí)針、逆時(shí)針方向交替消毒3次，范圍穿刺處上下10cm以上；④撕貼膜以零角度揭除，以無張力貼膜；⑤膠帶以高抬法固定。

1.7.3針對(duì)護(hù)理人員工作量大 護(hù)理工作的合理安排，護(hù)理人員之間的合理協(xié)助以保證護(hù)理工作的高質(zhì)量完成。

2 結(jié)果

2.1有形成果 QCC活動(dòng)開展前，PICC帶管患者過敏性皮炎發(fā)生率為14.8%，QCC活動(dòng)開展后，PICC帶管患者過敏性皮炎發(fā)生率為1.8%，對(duì)比差異明顯（P<0.05），見表2。

2.2無形成果 圈員綜合能力評(píng)價(jià)采用自制評(píng)分表在活動(dòng)前、后進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括運(yùn)用品管圈手法、專業(yè)知識(shí)、團(tuán)隊(duì)精神、溝通協(xié)調(diào)、腦力激蕩、發(fā)掘問題能力6項(xiàng)，每項(xiàng)分值5分。結(jié)果顯示，通過本次品管圈活動(dòng)，圈員6項(xiàng)能力均較之前有較大提高，見圖3。

3 體會(huì)

品管圈活動(dòng)是提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效手段[5～7]。品管圈活動(dòng)是活動(dòng)小組自發(fā)組織的，通過團(tuán)隊(duì)合作，應(yīng)用多種品質(zhì)管理工具，遵循PDCA程序進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

在PICC 應(yīng)用過程中，如果沒有高質(zhì)量的維護(hù)與管理，將會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，影響治療效果，增加患者的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[8～10]。本科通過開展品管圈活動(dòng)把科內(nèi)的PICC帶管患者發(fā)生的皮損率，經(jīng)過原因分析，制定了實(shí)施對(duì)策后，使PICC帶管患者發(fā)生的皮損率從14.8%降至1.8%，完成了改善后的目標(biāo)，提高了護(hù)士對(duì)導(dǎo)管維護(hù)的操作技能，建立了良好的護(hù)患溝通，提高了患者的生活質(zhì)量，提高了患者的滿意度。

通過此次品管圈活動(dòng)讓圈員們充分意識(shí)到在活動(dòng)過程中團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性，全體圈員積極出謀獻(xiàn)策，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)對(duì)策，最終達(dá)成目標(biāo)。

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