摘 要：公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理必須著實(shí)改變收入結(jié)構(gòu)、成本控制、考核獎(jiǎng)懲制度、監(jiān)督體制等的不合理，改變目前體制下陳舊的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格、私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入駐醫(yī)療行業(yè)，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)商業(yè)化越來(lái)越嚴(yán)重，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策對(duì)這兩類(lèi)性質(zhì)又未區(qū)別對(duì)待等等的不合理，政府必須要有的放矢地著力改變這些不合理，才能確保公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理這個(gè)集行業(yè)特殊性、政策性、法規(guī)性、專(zhuān)業(yè)技術(shù)性、政府職能職責(zé)于一身的系統(tǒng)工作，惠民于百姓，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益整體提高，保障醫(yī)療行業(yè)健康有序發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 百姓 成本控制

中圖分類(lèi)號(hào)：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2016）02（b）-0098-05

隨著醫(yī)改深化，一方面允許多種經(jīng)濟(jì)注入醫(yī)療市場(chǎng)，形成激烈競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；另一方面，醫(yī)院又是落實(shí)政府民生政策的窗口之一，公立醫(yī)院如何針對(duì)財(cái)務(wù)管理薄弱環(huán)節(jié)，在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)和經(jīng)營(yíng)決策實(shí)施過(guò)程中，為老百姓著想，著力全心全意為老百姓醫(yī)療服務(wù)來(lái)加強(qiáng)財(cái)務(wù)核算、合理組織收入、使用和分配資金、控制成本，做好新形勢(shì)下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作，與政府與社會(huì)與醫(yī)保等相關(guān)職能部門(mén)合力保證老百姓看得起病，看得好病，將政府賦予醫(yī)院的職能職責(zé)充分發(fā)揮，使政府的惠民工程在醫(yī)院這個(gè)窗口下得以充分體現(xiàn)。筆者通過(guò)自己工作實(shí)踐就目前管理中存在的問(wèn)題著手，淺談如何加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理。

1 目前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題

1.1 重視收入，忽略其結(jié)構(gòu)組成現(xiàn)象嚴(yán)重

很多醫(yī)院由于缺乏有效管理手段和措施，普遍存在從上到下只注重收入，并不考慮收入組成結(jié)構(gòu)，表面上看，收入呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其實(shí)質(zhì)是在下滑，具體表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。

（1）醫(yī)療收入—藥品收入居高不下。

收費(fèi)收入中一部分是藥品收入，在醫(yī)療衛(wèi)生單位賬面上反映為“醫(yī)療收入—藥品收入”，目前國(guó)家政策是零差價(jià)銷(xiāo)售，也就是說(shuō)醫(yī)院進(jìn)價(jià)是多少，賣(mài)價(jià)就是多少，醫(yī)療衛(wèi)生單位在藥品上無(wú)利潤(rùn)，但生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)商、供貨商的利潤(rùn)就無(wú)任何部門(mén)控制，他們?yōu)榱俗畲蠡嵢±麧?rùn)，反映出來(lái)的現(xiàn)象是便宜又能治病救人的藥品從市場(chǎng)中消失，隨之而來(lái)的是換了包裝或者換了藥名，其藥品內(nèi)含結(jié)構(gòu)與同類(lèi)便宜藥一樣，其價(jià)格可能是之前的好多倍，而且還堂而皇之在政府成立的藥交所平臺(tái)上掛網(wǎng)銷(xiāo)售（目前，全市醫(yī)療單位所有藥品基本上都是政府成立的藥交所網(wǎng)上采購(gòu)），藥品價(jià)格不斷增長(zhǎng)自然虛擬了醫(yī)療單位的收入。

（2）醫(yī)療收入—材料收入日益增長(zhǎng)。

收費(fèi)收入中一部分是材料收入，在醫(yī)療衛(wèi)生單位的賬面反映為“醫(yī)療收入—材料”，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，一次性用品如雨后春筍涌入各項(xiàng)各業(yè)，醫(yī)療一次性用品也擺脫不了這浪潮的洗禮，傳統(tǒng)消毒器械已經(jīng)被一次性醫(yī)療用品替代得淋漓盡致，臨床醫(yī)療日漸依賴(lài)于這些五花八門(mén)的醫(yī)用一次性用品，先不論其使用結(jié)果好壞，一次性醫(yī)用品的推廣與使用早已使醫(yī)院陳舊的固定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院利潤(rùn)越來(lái)越薄的矛盾日漸惡化，就重慶地區(qū)來(lái)說(shuō)，醫(yī)療衛(wèi)生單位執(zhí)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍是渝價(jià)[2004]142號(hào)版本的重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)，這其中規(guī)定有很多一次性用品是包含在醫(yī)療治療項(xiàng)目收費(fèi)中，無(wú)利潤(rùn)，沒(méi)有包含的一次性用品價(jià)格在1 000元以?xún)?nèi)的按進(jìn)價(jià)10%收取，超過(guò)1 000元按進(jìn)價(jià)的5%收取，隨著人們生活條件的改善，各類(lèi)人群各自利益的需求，為了方便快捷或衛(wèi)生安全，大量推廣醫(yī)用一次性用品，醫(yī)院供應(yīng)室隨之逐漸萎縮其功能職責(zé)，這種惡性循環(huán)的結(jié)果導(dǎo)致生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)商不再生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)應(yīng)當(dāng)反復(fù)消毒使用的器械，漸漸地金屬材料制成的反復(fù)消毒器械逐漸從市場(chǎng)中淘汰，醫(yī)院想使用這類(lèi)器械也無(wú)法購(gòu)買(mǎi)，迫于無(wú)賴(lài)不得不使用一次性用品替代。

綜述以上兩點(diǎn)，得到的結(jié)論是原來(lái)病人只用幾十元能看好的病，可能現(xiàn)在要用成百上千元才能看好。醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，醫(yī)保基金越來(lái)越顯現(xiàn)其不足，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)單獨(dú)通過(guò)考核醫(yī)院來(lái)控制醫(yī)保基金，使其不崩盤(pán)，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)越來(lái)越暴露這一決策的不公平，從生產(chǎn)商、供貨商、交易市場(chǎng)等環(huán)節(jié)上沒(méi)有得到治理，就無(wú)法控制醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額的迅猛增長(zhǎng)，目前，醫(yī)院在醫(yī)保、社會(huì)、政府等多重壓力下，不得不考慮病人均次費(fèi)用等諸多因素，通過(guò)為病人買(mǎi)一定單、增大醫(yī)院自身成本，攤薄利潤(rùn)或不計(jì)利潤(rùn)來(lái)滿(mǎn)足各種呼聲，所以，通過(guò)以上分析得到醫(yī)療衛(wèi)生單位的收入實(shí)質(zhì)呈下滑趨勢(shì)（收支相抵無(wú)利潤(rùn)的基層醫(yī)院越來(lái)越多），病人醫(yī)藥費(fèi)呈上漲趨勢(shì)，有的醫(yī)療衛(wèi)生單位目前也無(wú)力墊付病人醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)和負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的考核審減，特別是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生單位，負(fù)責(zé)政府的基本公共衛(wèi)生和重大公共衛(wèi)生服務(wù)，財(cái)政補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)不足，醫(yī)保支付受審減加上撥付又不到位，早已資不抵債，入不敷出，存在運(yùn)行難，瀕臨生成難問(wèn)題。

1.2 重成果，輕醫(yī)療行業(yè)各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵指標(biāo)考核較為嚴(yán)重

公立醫(yī)院從上到下重收輕支、重供輕管、重錢(qián)輕物較為嚴(yán)重，政府考核醫(yī)院負(fù)責(zé)人的成績(jī)時(shí)多數(shù)注重單位總收入是多少，單位銀行賬款有多少，債權(quán)與債務(wù)可否相抵，單位內(nèi)部大多數(shù)成員也認(rèn)為單位成本核算，收支控制，績(jī)效考核是政府部門(mén)、單位領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)人員的事，與“我”無(wú)關(guān)，“我”的目的就是一切為了臨床醫(yī)療服務(wù)，只要臨床需用，無(wú)論成本高低，單位就得無(wú)條件提供，科室負(fù)責(zé)人也從不本著臨床治療的實(shí)際所需來(lái)控制成本，使單位、科室、病人、員工各個(gè)利益群體的成本消耗不斷飆升，醫(yī)務(wù)工作者也不站在病人角度，著眼于病人病情來(lái)施展臨床治療，更少地為病人治療節(jié)約，從單位層面的管控來(lái)說(shuō)，沒(méi)有細(xì)致入微地跟蹤成本消耗，盲從地重視總收入增長(zhǎng)速度，不去思考收入迅猛增長(zhǎng)的背后，成本開(kāi)支與績(jī)效考核是否合理科學(xué)，多數(shù)單位都停留在一級(jí)庫(kù)房入出管理，并沒(méi)將科室這個(gè)二級(jí)庫(kù)房管理納入重點(diǎn)管控之中，科室從單位一級(jí)庫(kù)房領(lǐng)出物資、耗材、固定資產(chǎn)后是否真正用于病人，服務(wù)于病人，在該用與不該用方面的管理上更是盲點(diǎn)?？傊?，目前病人醫(yī)藥費(fèi)結(jié)構(gòu)中藥品、耗材居高不下，也沒(méi)有監(jiān)管部門(mén)實(shí)施跟蹤督查，促使各利益團(tuán)體盲目地追求各自的利益而不擇手段，無(wú)孔不入。

1.3 內(nèi)控制度不力，權(quán)力過(guò)分集中，財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)較為嚴(yán)重

單位負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，這是會(huì)計(jì)法賦予單位法人的責(zé)任與權(quán)限，實(shí)際工作中就變成了單位負(fù)責(zé)人說(shuō)了算，報(bào)銷(xiāo)審批程序形同虛設(shè)，財(cái)務(wù)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)報(bào)銷(xiāo)憑證填寫(xiě)不完整，漏填、少填、不填履見(jiàn)不鮮，報(bào)銷(xiāo)發(fā)票無(wú)任何佐證附件支撐，嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)、合理合規(guī)的授權(quán)審批等內(nèi)控制度嚴(yán)重缺乏，某些經(jīng)辦人、法人、主管部門(mén)等被權(quán)、錢(qián)、利所驅(qū)使，利用原始報(bào)銷(xiāo)憑證大做文章，編造虛假憑證以達(dá)到偷稅漏稅、行賄受賄、損公肥私等不可告人的目的，所填寫(xiě)的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)項(xiàng)目與實(shí)際發(fā)生事務(wù)內(nèi)容不相符，移花接木，這種高度集中的簽批權(quán)限給單位資金帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，甚至造成巨額經(jīng)濟(jì)損失。雖然會(huì)計(jì)法明確賦予會(huì)計(jì)人員具有監(jiān)督職責(zé)，但受制于單位領(lǐng)導(dǎo)的管轄，其工資福利、職稱(chēng)晉升等掌握領(lǐng)導(dǎo)手中，這就使會(huì)計(jì)工作者處于兩難境地。不少人因?yàn)楹ε碌米镱I(lǐng)導(dǎo)影響工作與生活。對(duì)領(lǐng)導(dǎo)決策惟命是從，不得已放棄了監(jiān)督責(zé)任，極大地削弱了會(huì)計(jì)獨(dú)立性，嚴(yán)重?cái)_亂了正常經(jīng)濟(jì)秩序，加大了財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 內(nèi)部監(jiān)督、國(guó)家監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督三者合力缺乏

內(nèi)部審計(jì)、國(guó)家審計(jì)、社會(huì)審計(jì)這三者沒(méi)能很好配合，缺乏有效合力，缺乏有機(jī)結(jié)合、相互互補(bǔ)，三者沒(méi)有合力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康快速發(fā)展，沒(méi)能促進(jìn)醫(yī)院整體水平提升、沒(méi)有促使醫(yī)院整體效益提高，沒(méi)有促成醫(yī)院凝聚力和生命力增強(qiáng)，沒(méi)能讓醫(yī)院更好地履行政府賦予的職能職責(zé)，為老百姓的健康服務(wù)，使老百姓真正享受政府的惠民政策，特別是國(guó)家監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督，目前沒(méi)有很好的機(jī)制來(lái)督促他們配合醫(yī)療行業(yè)的內(nèi)部監(jiān)督來(lái)促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的健康有序發(fā)展。

2 加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理的對(duì)策

2.1 建政策，扛責(zé)任，消腐敗，全面實(shí)施各環(huán)節(jié)監(jiān)管考核運(yùn)行機(jī)制

醫(yī)?；鸨辣P(pán)與否，不能單獨(dú)控制和考核醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)療用藥和檢查和治療和成本消耗，雖然公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理有責(zé)任，但相關(guān)職能職責(zé)的政府部門(mén)同樣負(fù)有不可推卸責(zé)任，筆者建議政府務(wù)必組織實(shí)施有關(guān)部門(mén)共同考核制造商、供貨商的藥品、醫(yī)用品的成本、質(zhì)量、價(jià)格，考核制定醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格的物價(jià)部門(mén)，考核實(shí)施網(wǎng)絡(luò)采購(gòu)的藥交所、考核支付病人報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，考核把關(guān)藥品和醫(yī)用品衛(wèi)生安全與質(zhì)量的質(zhì)監(jiān)局、藥監(jiān)局、工商局等等職能職責(zé)部門(mén)，全面實(shí)現(xiàn)齊抓共管，共同監(jiān)督，確保政府制定合理的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)政策，徹底清除各環(huán)節(jié)的腐敗和不正之風(fēng)，拯救醫(yī)保政策帶給公立醫(yī)院生成難局面，使公立醫(yī)院充滿(mǎn)生機(jī)與活力，著實(shí)解決看病難，看病貴問(wèn)題。

2.2 制定合理醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和多種醫(yī)療經(jīng)營(yíng)模式下醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策

經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展、物價(jià)的通貨膨脹、醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋、多種經(jīng)濟(jì)注入醫(yī)療市場(chǎng)，公立醫(yī)院要生成與發(fā)展，擔(dān)當(dāng)政府醫(yī)院的職能職責(zé)，落實(shí)政府民生政策，筆者呼吁醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策改變。

（1）如何改革醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)家政策，以政策制定來(lái)杜絕屢禁不止的損公肥私、行賄受賄、回扣等，使這些歪風(fēng)邪氣不再有滋生市場(chǎng)，唯一的辦法就是嚴(yán)格將醫(yī)用品消耗與使用、設(shè)備損耗、技術(shù)含金量等全綁定在相應(yīng)醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)項(xiàng)目中，嚴(yán)禁收費(fèi)項(xiàng)目之外再收取相關(guān)費(fèi)用，通過(guò)此舉倒逼醫(yī)療衛(wèi)生單位全院上下聯(lián)動(dòng)控制成本，增加收入含金量，促使生產(chǎn)商、供貨商不盲目追隨利益，為醫(yī)療衛(wèi)生單位各類(lèi)人群的利益得失而開(kāi)展各項(xiàng)工作，從醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格產(chǎn)生的沿頭環(huán)節(jié)開(kāi)始治理整頓看病難看病貴，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一旦定妥，至少5年不改變，因?yàn)槿魏涡庐a(chǎn)品真正實(shí)現(xiàn)廣泛推行時(shí)，也不會(huì)超過(guò)這一周期。目前重慶市執(zhí)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是2004年版本，跨度期過(guò)長(zhǎng)，很多收費(fèi)項(xiàng)目早已不切實(shí)際，筆者建議專(zhuān)業(yè)的價(jià)格機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況，至少五年更新一次收費(fèi)版本，嚴(yán)肅醫(yī)療衛(wèi)生單位的收費(fèi)項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做好有法必依，違法必究的執(zhí)行工作。

（2）如何改革醫(yī)保政策。

隨著各類(lèi)經(jīng)濟(jì)大量涌入醫(yī)療市場(chǎng)，形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，本來(lái)是好事，但私營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式和職能職責(zé)不一樣，公立醫(yī)院肩負(fù)政府的職能職責(zé)遠(yuǎn)超于私立醫(yī)院，私立醫(yī)院以賺取最大利潤(rùn)為目的，并不一定站在老百姓的立場(chǎng)行醫(yī)看病，但享受著與公立醫(yī)院同等報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保病人醫(yī)藥費(fèi)待遇，實(shí)際工作中，同樣一個(gè)病，在私營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院產(chǎn)生的總費(fèi)用往往截然不同，私營(yíng)醫(yī)院遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于公立醫(yī)院，兩種金額均能報(bào)銷(xiāo)，而且私營(yíng)醫(yī)院的每個(gè)病人醫(yī)藥費(fèi)可能一點(diǎn)也不被醫(yī)保審核人員審減，對(duì)公立醫(yī)院就不同了，總費(fèi)用比私營(yíng)醫(yī)院少而且還要被醫(yī)保審核人員以各種理由審減早已報(bào)銷(xiāo)給病人的醫(yī)藥費(fèi)，使公立醫(yī)院為病人買(mǎi)單，監(jiān)管部門(mén)目前也沒(méi)有規(guī)范的管理標(biāo)準(zhǔn)和程序化管理流程來(lái)管好這兩類(lèi)性質(zhì)醫(yī)院的醫(yī)療行為和醫(yī)保部門(mén)的報(bào)銷(xiāo)行為，在這種格局下執(zhí)行同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策，一方面自然而然地增加了醫(yī)?；鸬谋辣P(pán)風(fēng)險(xiǎn)；另一方面無(wú)疑對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)是不公平的，筆者建議成立一個(gè)有醫(yī)療專(zhuān)家參與的組織機(jī)構(gòu)定期和不定期抽查治療中病人，通過(guò)走現(xiàn)場(chǎng)等多種方式深入了解病人病情，是否存在過(guò)渡治療或騙保操作，各類(lèi)型醫(yī)院是否嚴(yán)格遵照醫(yī)療規(guī)范來(lái)開(kāi)展醫(yī)療行為，是否嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，這個(gè)機(jī)構(gòu)一定本著全心全意為老百姓醫(yī)療服務(wù)的思想來(lái)制定兩種不同的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)制度，同類(lèi)病歷，以治療時(shí)間、治療費(fèi)用、治療反響等多種因素來(lái)考核，根據(jù)實(shí)際考察情況來(lái)推行不同的報(bào)銷(xiāo)比例，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建立一套監(jiān)督自動(dòng)化體系，利用信息技術(shù)將每位患者醫(yī)療支出進(jìn)行跟蹤，自動(dòng)報(bào)警，通過(guò)這些方式來(lái)倒逼不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與控制醫(yī)?；?，開(kāi)展醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的公開(kāi)透明度，給公立醫(yī)院制造一個(gè)公平競(jìng)爭(zhēng)的平臺(tái)，盡可能減少公立醫(yī)院為醫(yī)保政策的不完善而買(mǎi)單，拯救公立醫(yī)院的生成環(huán)境，保障醫(yī)?；鹬鴮?shí)用于患者身上，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)行為中的不正之風(fēng)。

2.3 重視收入組成結(jié)構(gòu)，合理組織收入，切實(shí)解決看病難看病貴

（1）精通收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理組織收費(fèi)收入。

既然醫(yī)用品和藥品是醫(yī)療收入的組成部份，特別是一次性醫(yī)療用品，一部分雖然不能收費(fèi)，但影響到醫(yī)療單位的成本；另一部分即使能收費(fèi)，其平均利潤(rùn)不足10%，那么全院上下必須精通渝價(jià)[2004]142號(hào)版本的重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)，了解單位醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的明細(xì)項(xiàng)目，最大限度地合理組織收入，嚴(yán)格控制醫(yī)療成本，努力降低物價(jià)上漲帶給醫(yī)院成本控制的難題，盡量降低病人費(fèi)用，合理增加醫(yī)院效益，提高職工福利待遇，留住醫(yī)療人才，推進(jìn)醫(yī)院健康有序地發(fā)展，努力為百姓服務(wù)。

（2）制定科學(xué)合理的醫(yī)療考核指標(biāo)，增加收入含金量。

通過(guò)各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生指標(biāo)的橫縱向比較，制定切實(shí)可行的增收節(jié)支考核指標(biāo)，使單位收入結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理。

醫(yī)療衛(wèi)生單位各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)是否科學(xué)合理，必須通過(guò)大量數(shù)據(jù)的收集整理才能找到準(zhǔn)確的考核細(xì)則，諸如各項(xiàng)收入分別占總收入比，收入中成本較大的如材料、藥品分別占總收比，病人醫(yī)藥費(fèi)中的材料費(fèi)、藥品費(fèi)各占其總醫(yī)藥費(fèi)比，病人均次費(fèi)用，住院病人占用床日數(shù)，每床日費(fèi)用，每床日純利潤(rùn)，純利潤(rùn)占醫(yī)藥費(fèi)比，成本費(fèi)用占醫(yī)藥費(fèi)比，各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目分別占醫(yī)藥費(fèi)比，科室病床使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)，出院病人平均住院日，出院者平均醫(yī)藥費(fèi)，管理費(fèi)用占醫(yī)療業(yè)務(wù)支出比，百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出，百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入，藥品支出占總支出比，各項(xiàng)支出分別占總支出比，醫(yī)生是否做到醫(yī)療行業(yè)嚴(yán)禁的大處方、大檢查等等指標(biāo)，與上月比，與上年比，與同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)比，與不同區(qū)縣的同級(jí)醫(yī)院比，與私營(yíng)醫(yī)院比，通過(guò)這樣橫縱向比才能找到準(zhǔn)確無(wú)誤的考核實(shí)施辦法，并將各項(xiàng)考核指標(biāo)與工資、績(jī)效掛鉤，實(shí)施獎(jiǎng)懲分明的考核制度，使該下降的指標(biāo)增加了，該增加的反而下降了受到工資、績(jī)效的扣減，同理該增的指標(biāo)得到增長(zhǎng)，按增長(zhǎng)幅度的大小進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，這樣自然促使全院上下齊心協(xié)力創(chuàng)收節(jié)支，保證收支結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理，著實(shí)實(shí)現(xiàn)服務(wù)于病人，為病人著想的同時(shí)又增加收入含金量，保證病人的就醫(yī)需求，與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合力保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金不超支。

（3）加強(qiáng)供應(yīng)室管理，促使職能職責(zé)充分發(fā)揮。

加強(qiáng)供應(yīng)室的監(jiān)管督導(dǎo)工作，充分發(fā)揮供應(yīng)室功能，確保醫(yī)院供應(yīng)室提供的消毒用品使醫(yī)務(wù)工作者和病人使用起來(lái)衛(wèi)生、安全、放心，從而減少各臨床科室使用一次性醫(yī)用品，減少病人為之買(mǎi)單，同時(shí)也使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中耗材收入呈逐年下降趨勢(shì)，杜絕因使用一次性用品帶來(lái)的虛高收入，醫(yī)院必須強(qiáng)化供應(yīng)室消毒工作，逐步實(shí)現(xiàn)消毒品代替一次性用品，提高收入含金量，降低成本耗費(fèi)，將績(jī)效工資與耗材使用掛鉤，逐步緩解病人看病貴。

2.4 指標(biāo)考核與績(jī)效掛鉤解決權(quán)力集中，內(nèi)控不力，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)峻格局

醫(yī)院管理層結(jié)合單位實(shí)際建立健全一套全成本核算方案，將醫(yī)療體制下的所有醫(yī)療考核指標(biāo)與工資、績(jī)效掛鉤，形成科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)某绦蚧己酥贫龋谷荷舷罗D(zhuǎn)變歷史觀念， 實(shí)施全員行動(dòng)的財(cái)務(wù)管理機(jī)制，明白財(cái)務(wù)管理不僅僅是單位領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)人員的事，更是單位內(nèi)部各部門(mén)或科室成員自己的工作職能職責(zé)，因?yàn)榭剖业乃惺杖雽儆诳剖遥瑯?，科室發(fā)生的所有支出也屬于科室，科室還要按一定的比例分擔(dān)行后勤的開(kāi)支以及單位的公用支出，這就促使全體員工不自覺(jué)地變?yōu)樨?cái)務(wù)工作者，主動(dòng)進(jìn)行財(cái)務(wù)核算與監(jiān)督，在每個(gè)核算期間，各科室或部門(mén)會(huì)主動(dòng)關(guān)注與核對(duì)本期間科室的收、支、余；主動(dòng)與相關(guān)科室諸如庫(kù)房、藥房、財(cái)務(wù)、總務(wù)等核對(duì)當(dāng)期各項(xiàng)數(shù)據(jù)的發(fā)生額，自然促成單位層層實(shí)現(xiàn)賬實(shí)、賬賬、賬物、賬表、表表相符，促使單位主動(dòng)公開(kāi)公布單位當(dāng)期發(fā)生的所有數(shù)據(jù)，充分實(shí)現(xiàn)層層間相互監(jiān)督與相互制約局面，同時(shí)也促進(jìn)單位各部門(mén)或科室管理更科學(xué)、規(guī)范、合理。單位也自主實(shí)現(xiàn)每個(gè)員工在科室領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下主動(dòng)掌握醫(yī)院的各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，把握收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)客觀地創(chuàng)收，主動(dòng)擔(dān)當(dāng)主人翁角色，自主實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的科學(xué)合理、用藥的恰當(dāng)規(guī)范、病人醫(yī)藥費(fèi)組成結(jié)構(gòu)的合理、客觀等，自然實(shí)現(xiàn)全院上下聯(lián)動(dòng)降低消耗，控制成本，大量用消毒用品替代一次性醫(yī)用品，監(jiān)督和管理好本部門(mén)各項(xiàng)消耗，使單位的錢(qián)物收支、采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、維修維護(hù)保養(yǎng)、賬務(wù)的入出余、錢(qián)、物的收發(fā)存，凡反映賬、錢(qián)、物的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)都有各個(gè)層面的監(jiān)督與核對(duì)，也使單位的各項(xiàng)支出得到層層簽字把關(guān)，公開(kāi)透明，責(zé)任明確，一切財(cái)務(wù)管理難題在這種全院行動(dòng)的模式下得以徹底解決。

2.5 做細(xì)單位各環(huán)節(jié)工作，順利實(shí)現(xiàn)成本控制

（1）庫(kù)存物資、藥品等的管理。

庫(kù)存物資、藥品屬于單位成本管控重點(diǎn)。

一是實(shí)施批量采購(gòu)可以降低價(jià)格，保證質(zhì)量。

二是，耗材、藥品、辦公用品、日常物資實(shí)行詢(xún)價(jià)、比價(jià)、招投標(biāo)等規(guī)范化、程序化的科學(xué)采購(gòu)，嚴(yán)格按授權(quán)審批制度辦理相應(yīng)入出庫(kù)手續(xù)，每筆業(yè)務(wù)至少由不同部門(mén)的相關(guān)人員3～5人簽字確認(rèn)后執(zhí)行支付，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟少?gòu)制度來(lái)預(yù)防損公肥私，杜絕行賄受賄等腐敗現(xiàn)象。

三是運(yùn)用現(xiàn)代物流配送技術(shù)，順暢配送藥品、耗材等物品，最大限度地降低儲(chǔ)備定額，減少儲(chǔ)備成本，通過(guò)計(jì)算經(jīng)濟(jì)訂貨量，使存貨的采購(gòu)、訂購(gòu)、儲(chǔ)存總成本最低。

四是加強(qiáng)對(duì)臨床科室的使用監(jiān)管，特別要跟蹤耗材的使用情況，杜絕或防止實(shí)物挪用、流失、走穴等管理漏洞，科室領(lǐng)用實(shí)物時(shí)必須考核與收入匹配情況，嚴(yán)禁科室“二級(jí)庫(kù)”自由揮霍現(xiàn)象。

（2）設(shè)備管理。

設(shè)備相對(duì)于庫(kù)存物資、藥品來(lái)說(shuō)，金額較大，發(fā)生次數(shù)有限，更應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管理，否則一旦失控就易形成浪費(fèi)和重大經(jīng)濟(jì)損失。

一方面，對(duì)于小型設(shè)備采購(gòu)，相關(guān)科室提計(jì)劃；財(cái)務(wù)管理者進(jìn)行成本回收的核算論證分析；分管領(lǐng)導(dǎo)和主要負(fù)責(zé)人審批決策，交采購(gòu)部門(mén)執(zhí)行詢(xún)價(jià)、比價(jià)；在此由采購(gòu)部門(mén)2～3人共同參與執(zhí)行，并將采購(gòu)成本列入相關(guān)科室支出；如果設(shè)備進(jìn)行批量采購(gòu)，必須提交設(shè)備管理委員會(huì)集體討論后執(zhí)行，相應(yīng)支出按一定比例進(jìn)行分?jǐn)傆?jì)入相應(yīng)科室。

另一方面，對(duì)于大型設(shè)備購(gòu)置，必須進(jìn)行醫(yī)療市場(chǎng)調(diào)研，提交可行性論證方案，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)成立論證小組并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具論證報(bào)告交集體討論聯(lián)簽，再交相關(guān)管理部門(mén)審批，進(jìn)入政府集中采購(gòu)流程，并將設(shè)備折舊納入對(duì)應(yīng)科室成本核算。

第三方面，要重視設(shè)備日常維修維護(hù)保養(yǎng)及其使用情況，使報(bào)廢有依據(jù)，檢查設(shè)備配置的有效性和合理性并進(jìn)行設(shè)備效益分析。

（3）其他費(fèi)用管理。

單位各科室消耗的水、電、氣等是成本管控難點(diǎn)，表面看似簡(jiǎn)單，其實(shí)際涉及的內(nèi)容復(fù)雜，應(yīng)盡量安裝分表準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)；辦公費(fèi)、郵電費(fèi)、差旅費(fèi)等由財(cái)務(wù)科歸口統(tǒng)計(jì)，對(duì)行政職能部門(mén)費(fèi)用以及單位公用開(kāi)支費(fèi)用，單位必須采用預(yù)算管理方法，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)成本、計(jì)劃成本、目標(biāo)成本管理方法加強(qiáng)成本控制，并將這部分成本設(shè)置一個(gè)統(tǒng)一、合理、科學(xué)的分配比例分?jǐn)偟礁骱怂憧剖疫M(jìn)行績(jī)效考核，同時(shí)也促使各核算科室對(duì)行政職能部門(mén)的開(kāi)支進(jìn)行監(jiān)督制約。

2.6 監(jiān)督形成合力

單位內(nèi)部職工的相互監(jiān)督制約達(dá)不到單位內(nèi)部專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)展的內(nèi)部審計(jì)，內(nèi)部審計(jì)又不能達(dá)到國(guó)家審計(jì)、社會(huì)審計(jì)的客觀公正性，醫(yī)療衛(wèi)生單位為了保證監(jiān)督有活力，必須將這三種審計(jì)形成合力格局，定期或不定期進(jìn)行審計(jì)督導(dǎo)檢查，使這三種不同的監(jiān)督機(jī)制形成一套完整的會(huì)計(jì)監(jiān)督體系，共同推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)保政策的公平合理，使醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理更科學(xué)、規(guī)范、完整，讓醫(yī)院充滿(mǎn)活力，更好地為老百姓的醫(yī)療服務(wù)并與醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)合解決政府的民生工程。

綜上所述，抓住公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題并有的放矢地逐個(gè)解決，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的全民行動(dòng)，使經(jīng)濟(jì)活動(dòng)得到全面監(jiān)督，得到有效計(jì)劃、組織、綜合、協(xié)調(diào)、控制、考核、指揮等，使經(jīng)濟(jì)運(yùn)行更加合理、合法、規(guī)范、科學(xué)，在如此循環(huán)往復(fù)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，調(diào)整與財(cái)務(wù)活動(dòng)并存的社會(huì)各相關(guān)利益者合法合規(guī)，在國(guó)家財(cái)經(jīng)法規(guī)下解決利益各方?jīng)_突，約束和激勵(lì)各方行為，避免相互間的逆向選擇、道德風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理的參謀助手、效益管理、監(jiān)督等職能，調(diào)動(dòng)全體員工積極充當(dāng)財(cái)務(wù)工作者，為醫(yī)院決策提供準(zhǔn)確可行的財(cái)務(wù)信息支持，提高醫(yī)院整體效益，全面打造醫(yī)院執(zhí)行政府的民生工程，更優(yōu)質(zhì)地為老百姓的健康服務(wù)，充分解決老百姓的看病難，看病貴，切實(shí)解決政府醫(yī)改目標(biāo)——讓百姓看得起病，也確保醫(yī)療行業(yè)健康有利地發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]黃麗容.論報(bào)銷(xiāo)憑證失真與財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)制度缺陷[J].會(huì)計(jì)之友，2008（5）：52.

[2]徐娜.醫(yī)院基礎(chǔ)財(cái)務(wù)管理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013（8）：390-393.

[3]華靜杰.淺析完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的措施[J].北方經(jīng)貿(mào)，2011（8）：112-113.

[4]章杰.當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的難點(diǎn)及策略分析[J].科技經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)，2015（10）：91-92.