李學(xué)義　張杰

【摘 要】 通過復(fù)習(xí)古代醫(yī)家在“痹證”中對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的論述，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)及臨證觀察，探討二者中醫(yī)病機(jī)的異同之處。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；脊柱炎，強(qiáng)直性；病機(jī)；學(xué)術(shù)探討

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種原因不明的慢性全身性炎癥性疾病，屬于自身免疫性疾病。臨床以慢性、對(duì)稱性的多滑膜關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，以及由此造成關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)以及關(guān)節(jié)周圍軟組織破壞，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙甚至殘疾[1]。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，歷代醫(yī)家也稱之為“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”“頑痹”“鶴膝風(fēng)”等。

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種血清反應(yīng)呈陰性，原因亦不明確的慢性炎癥性進(jìn)展性脊柱關(guān)節(jié)病，同樣屬于自身免疫性疾病。累及骶骼關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、椎間及肋椎關(guān)節(jié)等，也可累及內(nèi)臟及其他組織。以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織、韌帶和椎間盤的鈣化、成骨，而出現(xiàn)腰背痛、晨僵，腰椎活動(dòng)受限和胸廓活動(dòng)度減少，晚期可發(fā)生脊柱“竹節(jié)樣”變化，頸項(xiàng)以下脊柱強(qiáng)直、畸形而造成嚴(yán)重功能障礙，具有較高的致殘率[1]。AS亦屬“痹證”范疇，歷代醫(yī)家也稱之為“骨痹”“大僂”“腰痛”“脊強(qiáng)”“竹節(jié)風(fēng)”“龜背風(fēng)”等。

RA與AS同屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，雖然歷代醫(yī)家對(duì)“痹證”的病機(jī)論述，眾說紛紜，但對(duì)RA與AS二者的病機(jī)異同并未系統(tǒng)歸納。本文試從體質(zhì)、陰陽、臟腑、邪氣等病機(jī)觀對(duì)二者的病機(jī)異同略抒己見，以供探討。

1 RA的基本病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是單列了《痹論》《周痹》兩篇“痹證”專論，為痹病類疾病奠定了理論基礎(chǔ)。漢·張仲景在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，于《金匱要略》中提出“歷節(jié)病”，并對(duì)其病因、病機(jī)、癥狀、治療、預(yù)后等均有闡述，為后世醫(yī)家辨證論治本病提供了可靠的理論基礎(chǔ)，所創(chuàng)烏頭湯、桂枝芍藥知母湯等至今仍為臨床治療RA的常用方。

1.1 風(fēng)寒濕熱之邪侵與脾虛之正虛是RA病機(jī)關(guān)鍵 《靈樞·邪客》篇指出：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹?！闭龤馓澨摚l(wèi)外失司，腠理不固，邪氣則乘虛入侵?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》指出：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。”張仲景認(rèn)為氣血虧虛是導(dǎo)致歷節(jié)病疼痛的病因。

《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也。”《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇指出：“汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！焙钩鋈胨L(fēng)寒濕之邪乘虛入侵，礙滯氣血，則發(fā)為歷節(jié)。而《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說》指出：“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹?！薄稖夭l辨·中焦》曰：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼……?！眲t強(qiáng)調(diào)濕熱邪氣也是本病的外在因素。

RA起病時(shí)，正氣虧虛，衛(wèi)外失司，腠理不固，風(fēng)寒濕熱等邪氣乘虛入侵。機(jī)體無力驅(qū)邪外出，外邪由表入里，停于筋骨關(guān)節(jié)，礙滯氣血，而成歷節(jié)[2-5]。誠(chéng)如《外臺(tái)秘要》：“白虎歷節(jié)，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風(fēng)邪，經(jīng)脈結(jié)滯，血?dú)獠恍校钣诠枪?jié)之間。”

1.2 RA活動(dòng)期的病機(jī)關(guān)鍵是脾胃虛弱與濕濁痰瘀 《素問·痹論》指出：“淫氣肌絕，痹聚在脾?！盧A活動(dòng)期，脾胃虛弱，外濕侵襲，引動(dòng)內(nèi)濕，日久濕聚津凝成痰，痰濁流竄骨節(jié)經(jīng)絡(luò)，閉阻氣血，血滯為瘀，而致歷節(jié)筋骨疼痛。

水濕內(nèi)停濕濁與痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是病情進(jìn)展的因素。董西園《醫(yī)級(jí)》論頑痹、久痹時(shí)指出：“痹非三氣，患在痰瘀。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血俱傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)……。”痰濁與瘀血互結(jié)，則見關(guān)節(jié)腫痛拒按，局部硬結(jié)瘀斑等表現(xiàn)；且脾虛日久不能濡養(yǎng)肝腎，致肝不養(yǎng)筋，腎不養(yǎng)骨，致RA纏綿難愈[2-5]。

2 AS的基本病機(jī)

AS在中醫(yī)古籍中也有頗多記載，《內(nèi)經(jīng)》中提出了“骨痹”“大僂”的病名，其描述與AS表現(xiàn)甚為相近，后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上不斷探索總結(jié)，相繼提出了“脊強(qiáng)”“竹節(jié)風(fēng)”的病名，對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也逐漸趨于統(tǒng)一。

《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹……骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂……?！薄端貑枴ふ{(diào)逆論》又云：“腎者水也，而生于骨；腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》提出：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實(shí)督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼?！蹦I為五臟六腑之本，腰為全身之樞紐、足少陰腎府，督脈為陽氣之海，總督一身之陽，先天稟賦不足，督腎兩虛，脊背腰胯之陽氣開闔不利，督陽失布，寒邪乘虛深侵，腎督受邪，腎主骨，寒邪與腎同氣相感，氣血凝澀，脊柱僵曲，乃生大僂[5-9]。

痰瘀互結(jié)也是AS的重要病機(jī)，痰瘀既是病理產(chǎn)物，又可推進(jìn)病情的進(jìn)展?！督饏T翼·腰痛》云：“蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不為之，若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯?！薄兜は姆āぱ雌呤芬嘀赋觯骸把粗鳚駸?、腎虛、瘀血、扭閃、有積痰。”寒濕日久不去，留滯氣血，經(jīng)脈不暢，成痰成瘀；或跌仆外傷，血滯成瘀。痰瘀既成，則相互交結(jié)，著于督脈，流注脊柱，深入骨骱，致大僂纏綿難愈[5-9]。

3 RA與AS病機(jī)異同探討

雖然RA與AS同屬“痹證”范疇，二者都病勢(shì)緩慢，纏綿難愈，在臨床表現(xiàn)上都有關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，同時(shí)起病與轉(zhuǎn)歸有很多相似之處。但二者是截然不同的兩種疾病，在辨證時(shí)必須加以鑒別。

3.1 正虛邪犯是共同病機(jī)，但二者存在顯著差異且與體質(zhì)、陰陽等相關(guān) RA起病的病機(jī)關(guān)鍵是正氣虧虛，衛(wèi)外失司，腠理不固，風(fēng)寒濕熱等邪氣乘虛入侵，停于筋骨關(guān)節(jié)；AS則是先天稟賦不足，督腎兩虛，督陽失布，寒邪乘虛深侵，氣血凝澀，脊柱僵曲。RA外邪以風(fēng)寒濕熱皆重為特點(diǎn)，AS則以寒邪為主；RA正虛以衛(wèi)氣虧虛為主，AS正虛則是督腎陽氣虛弱。

國(guó)外研究表明，RA患者皮下脂肪及內(nèi)臟脂肪增加，AS患者脂肪組織明顯減少而肌肉組織明顯增加[10]。臨床上，RA多發(fā)于35～50歲，女性約為男性的3倍；AS多發(fā)于20～30歲，男性多于女性[1]。《普濟(jì)方》指出：“男以陽為主，則陽勝于陰；女以陰為主，則陰勝于陽?！迸右愿螢橄忍欤咏?jīng)、帶、胎、產(chǎn)及月經(jīng)病的遲、數(shù)、閉、崩等造成的氣血失調(diào)，沖任空虛，足以導(dǎo)致女子中年后正氣虧虛，易患?xì)v節(jié)[4]；男子以腎為先天，若先天稟賦不足，督腎兩虛，則是導(dǎo)致青少年男性督腎陽虛，易患大僂的潛在因素。

3.2 RA活動(dòng)期的病機(jī)關(guān)鍵是脾虛與濕盛，AS則為督腎陽虛與寒凝；但痰瘀與腎虛是二者后期病情纏綿難愈的共同病機(jī) RA與AS病變部位不同，前者主要以四肢關(guān)節(jié)為主，后者以骶骼和中軸關(guān)節(jié)為主；病理上，前者主要表現(xiàn)為自身骨組織的破壞，后者主要表現(xiàn)為受累部位新骨的形成[1]。

RA中后期，外邪傷脾，氣血生化乏源，四肢關(guān)節(jié)失養(yǎng)；脾虛不能濡養(yǎng)肝腎，致肝不養(yǎng)筋，腎不養(yǎng)骨，而致筋骨疼痛；脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，日久濕聚津凝成痰，痰濁流竄骨節(jié)經(jīng)絡(luò)，閉阻氣血，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)，致RA病情遷延[2-5]。如明·汪蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄·痹證》說：“況痹者閉也……治法非投壯水益陰則益補(bǔ)氣生陽；非急急于求肝

腎，則拳拳于培補(bǔ)脾土，斯病退而根本不遙也?！币嗵岢鯮A的治療需以培補(bǔ)脾土為要。而推進(jìn)AS病情進(jìn)展的病機(jī)關(guān)鍵則是寒邪凝滯導(dǎo)致的腎督陽虛亦甚，寒濕日久，腎督陽氣虧虛亦甚，二者互為因果，推進(jìn)病情的進(jìn)展，久之經(jīng)脈不暢，氣血凝滯，成痰成瘀，痰瘀互結(jié)，著于督脈，流注脊柱，深入骨骱，以致AS纏綿難愈[5-9]。

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收稿日期：2016-04-14；修回日期：2016-05-30