王陽明

【摘要】目的 探討急性胰腺炎（SAP）非手術(shù)治療的護(hù)理方法。方法：回顧性分析2005年1月-2009年10月49例急性重癥胰腺炎患者非手術(shù)治療的護(hù)理。結(jié)果SAP是病情兇險、并發(fā)癥多的急腹癥，非手術(shù)治療及護(hù)理則可糾正其引起一系列早期病理生理改變，并取得滿意治療效果。結(jié)論 對SAP不再是單純清除胰周及胰腺壞死組織的手術(shù)治療。而主要是采用積極、有效、綜合的非手術(shù)治療與方法處理胰腺感染等并發(fā)癥，并取得了滿意的效果。

【關(guān)鍵詞】重癥胰腺炎：非手術(shù)治療；護(hù)理；營養(yǎng)支持

重癥胰腺炎（severeAcute Pancreatitis SAP），是由于胰腺的各種酶被激活和外溢，造成胰腺自行消化及胰腺周圍組織發(fā)生的化學(xué)性炎癥。它是外科常見急腹癥，起病急，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，易引起全身臟器功能損害，病死率高。近年來，由于對本病認(rèn)識加深，治療方法的改進(jìn)和護(hù)理質(zhì)量的提高，療效已有明顯的提高。我科自2005年以來共收治重癥胰腺炎患者49例，其中19例通過非手術(shù)治療與護(hù)理1-2個月均治愈出院，28例膽源性胰腺炎經(jīng)非手術(shù)治療與護(hù)理病情平穩(wěn)后給予相應(yīng)的于護(hù)理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.臨床資料

本組病人49例，年齡19-73之間，平均年齡45.7±1.2歲，男41人，女8人，均為急診入院。其中膽源性胰腺炎28例，非膽源性21例。本組49例均出現(xiàn)腹痛、高血糖，ARDS8例，急性腎衰2例，休克3例。

2.治療與護(hù)理

2.1飲食及營養(yǎng)支持

2.1.1禁食：是使胰腺處于休息狀態(tài)的基本措施，食物刺激可使胰腺外分泌增加，從而可加重胰腺病變的發(fā)展，同時也可使穩(wěn)定的病變復(fù)發(fā)。臨床上一般禁食2-3周，病情嚴(yán)重者，可適當(dāng)延長。

2.1.2全胃腸外營養(yǎng)（TPN）及靜脈通道的護(hù)理通過TPN，可以使胰腺處于靜止和修復(fù)狀態(tài)，從靜脈中輸注白蛋白、脂肪乳劑、氨基酸等，以增加其抵抗力，促使早日康復(fù)。在營養(yǎng)支持期間常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一為導(dǎo)管敗血癥。因此，在頸內(nèi)靜脈置管及靜脈補(bǔ)液時要嚴(yán)格無菌操作，定時對穿刺部位消毒換藥，每周2-3次，如導(dǎo)管處敷料脫落、污染、潮濕則應(yīng)隨時更換，每日更換輸液導(dǎo)管。

2.2藥物的應(yīng)用及護(hù)理

2.2.1生長抑素的應(yīng)用：施他寧（生長抑素十四肽）是我科治療胰腺炎的首先藥物，其主要藥理作用：抑制胃泌素、胃酸以及胃蛋白酶的分泌。減少胰腺的內(nèi)分泌和外分泌。抑制胰島素、胰高血糖素的分泌。一般常生理鹽水60ml+施他寧6mg，24h微量泵持續(xù)泵入。常持續(xù)5-7天，首劑250ug經(jīng)推，病人此時常有惡心嘔吐、面色潮紅等反應(yīng)。因此在首劑推注沖劑量時應(yīng)稀釋后緩慢勻速注入。如果中途停藥大于五分鐘則必須再次給予沖劑劑量250ug靜推，然后方可繼續(xù)泵入。因此護(hù)士在更換藥物時動作應(yīng)協(xié)調(diào)迅速，以免時間過長。由于此藥使用使用時維持時間較長，應(yīng)選擇較安全的靜脈穿刺部位，加強(qiáng)中途巡視，確保每分鐘的輸入速度，以免影響療效。

2.2.2抗生素的應(yīng)用 因膽管疾患是胰腺炎發(fā)病的重要因素之一，因此對膽管炎的控制，有利于胰腺炎的治療。另外胰腺炎可繼發(fā)感染，所以抗生素常規(guī)應(yīng)用是必要的。一般以革蘭氏陰性菌感染的機(jī)會較多，故選擇抗生素要有針對性。必要時根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選用。在使用抗生素時，應(yīng)注意使用劑量和時間。一旦感染被控制，應(yīng)及時停藥，以免造成二重感染。急性壞死性胰腺炎時，腸粘膜壞死脫落或長期禁食腸粘膜萎縮，腸粘膜的防御屏障受到破壞，再加上機(jī)體抵抗力下降，很容易導(dǎo)致細(xì)菌移位，出現(xiàn)胰腺及胰周的感染。常采用能用過血胰屏障的抗生素，如環(huán)丙沙星等，適于在膽汁內(nèi)峰值較高的抗生素如第二代頭孢。

2.3并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理

2.3.1 成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是SAP出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率很高。護(hù)士應(yīng)密切觀察病情，加強(qiáng)巡視，建立護(hù)理記錄單，定時測血氧飽和度。以免及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥，盡早提供呼吸支持。決定預(yù)后的主要因素是早預(yù)防、早診斷、早治療和早上呼吸機(jī)。

2.3.2密切觀察呼吸頻率及伴隨率增加（30/min以上），呼吸困難者，考慮可能為ARDS早期癥狀，即給予半臥位，盡早吸氧，氧流量為3-5L/min。

2.3.4急性腎功能衰竭 其發(fā)生與休克有關(guān)，由于出血壞死性胰腺炎激肽酶等血管活性物質(zhì)及一些胰腺壞死組織毒性產(chǎn)物，影響毛細(xì)血管滲透性，并影響腎小管對氧的利用而引起急性腎衰竭，發(fā)生時間多在發(fā)病前5d，以第3-4d的最多，故SAP時應(yīng)保留導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，連續(xù)的動態(tài)的觀察尿量的變化。本組中出現(xiàn)急性腎衰竭2例，通過床旁血濾，均治愈出院。

2.3.5休克及水電解質(zhì)平衡 建立有效的靜脈通道，由于胰蛋白酶釋放引起周圍血管舒張，血漿蛋白丟失至組織間隙，致使有效循環(huán)血量下降。作為有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士接診時應(yīng)立即建立兩條或以上的靜脈通道，及時糾正休克及水、電解質(zhì)失衡，及時補(bǔ)充晶體物質(zhì)和膠體物質(zhì)，以改善和疏通胰腺和內(nèi)臟的微循環(huán)。同時膠體液能提高血漿膠體滲透壓，減少肺毛細(xì)血管滲出，改善氧合，保證重要臟器的有效血供，維持水電解質(zhì)的平衡。在輸液過程中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者心率、血壓、呼吸變化及有無口干，皮膚彈性下降等。如患者出現(xiàn)軟弱無力、手足麻木、抽搐、口渴、煩躁等，可能與水電解質(zhì)混亂有關(guān)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生配合處理維持水電解質(zhì)平衡。本組3例早期休克病人，積極抗休克，均得到糾正。

3.討論

通過對49例重癥胰腺炎非手術(shù)治療與護(hù)理，能夠有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生，根據(jù)回顧性治療與護(hù)理分析結(jié)果，我們認(rèn)為，對于病變范圍廣，程度重，經(jīng)過重癥胰腺炎非手術(shù)治療與護(hù)理，絕大多數(shù)可以順利渡過急性期，使全身情況趨于穩(wěn)定后再處理后遺癥手術(shù)，這樣手術(shù)方式更具針對性，手術(shù)更為安全，即達(dá)到了治療的目的，又將創(chuàng)傷降到最低程度的局限性，使死亡率和并發(fā)癥率明顯下降。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李寶華.非手術(shù)治療重癥急性胰腺炎【J】.中國實(shí)用外科雜志，2009；19（9）：529-531.

[2]張文俊，李兆中，許國銘，等.早期空腸營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用【J】.胰腺病學(xué)，2007，2（4）：208.

[3]于紹平，裘阿芳，王京芬.經(jīng)鼻腸管空腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理【J】.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2008，10（4）：252.

[4]全竹福，黎介壽.重癥急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持【J】.中國實(shí)用外科雜志，2008，18（12）：725.

[5]使海安.重癥胰腺炎【J】.疑難普外科學(xué).2001.7：545.

[6]楊春蓮.急性胰腺炎及護(hù)理【J】.國外醫(yī)學(xué)（護(hù)理分冊），1999：18（5）：223.

[7]米斌，孫家?guī)?，周繼盛，等.262例重癥急性胰腺炎的治療經(jīng)驗(yàn)【J】.中華神經(jīng)外科雜志，2009，7（3），178-179.

[8]金京星，李善福，許敬錦.胰性腦病的臨床觀察與護(hù)理【J】.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，18（3）：258.