馬雪梅

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)室；人工氣道；護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）專門收治各種危重患者，在急救和治療過程中，保持呼吸道通暢，維持有效通氣和充分的氣體交換是確保各項(xiàng)治療順利實(shí)施的首要環(huán)節(jié)。嚴(yán)格的人工氣道的建立與管理可以明顯減少人工氣道創(chuàng)口感染和堵塞、肺部感染等并發(fā)癥，保障呼吸機(jī)治療療效，提高搶救成功率。我院于2008年2月—2014年5月為124例患者建立了人工氣道?，F(xiàn)將人工氣道的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組124例，男74例，女50例；年齡最小8歲，最大96歲，平均48.6歲。本組病例中，顱腦損傷52例，心腦血管疾病48例，農(nóng)藥中毒15例，其他危重患者9例。

2 護(hù)理體會

2.1 妥善固定 對氣管插管的患者，應(yīng)用干紗布擦凈面部油漬、汗?jié)n，用膠布以“X”形或“Y”形固定口插管并記錄插入的深度，在做口腔護(hù)理時(shí)更換膠布或在膠布松動(dòng)時(shí)更換，并經(jīng)常檢查導(dǎo)管有無移位，根據(jù)病情需要給患者使用約束帶，以防自行拔管。對于氣管切開患者，固定套管的布帶應(yīng)打外科結(jié)，切忌過緊過松，過緊造成不舒服并且可能壓迫供應(yīng)腦部的血管；過松則增大管子的活動(dòng)度，容易造成管子脫出氣管。最佳的松緊度是在不影響頸部輕度運(yùn)動(dòng)的情況下帶子下能伸入一指。經(jīng)常檢查松緊度并及時(shí)更換布帶。在搬運(yùn)或變換患者體位時(shí)更應(yīng)防止導(dǎo)管移位。

2.2 加強(qiáng)呼吸道的濕化 建立人工氣道后，呼吸道加溫、濕化功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，造成分泌物排出不暢。因此做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵[1]。有效的氣道濕化，可防止痰液干痂阻塞氣道并可有利于痰液的吸出，避免氣道阻塞、肺不張、繼發(fā)感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。對于使用呼吸機(jī)的患者，呼吸機(jī)上有加溫濕化器，應(yīng)用注射用水作為濕化液，以免生理鹽水結(jié)晶堵塞濕化罐孔或粘附在濕化紙上影響濕化效果。對于未使用呼吸機(jī)者，盡量用人工鼻吸氧或在人工氣道口覆蓋薄的濕紗布或使用霧化氣切面罩，定時(shí)向氣道內(nèi)注入濕化液，以0.45%鹽水為主，根據(jù)病情添加抗生素、糜蛋白酶、地塞米松等。

2.3 保持呼吸道通暢 因病情危重、反射遲鈍、無力咳嗽的患者分泌物常積聚在呼吸道內(nèi)，如不清除干凈將造成氣道阻力增高、通氣不足，加重缺氧和二氧化碳潴留，嚴(yán)重時(shí)可因分泌物堵塞導(dǎo)致窒息死亡，所以隨時(shí)吸痰非常必要。吸痰前后提高氧濃度2～3 min/次，氣道內(nèi)注入3～5ml濕化液。抽吸分泌物時(shí)應(yīng)注意吸引負(fù)壓不超過50mmHg，注意無菌操作，動(dòng)作要輕柔、穩(wěn)快，在上提吸痰管時(shí)進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)式抽吸，每次抽吸時(shí)間不超過15s，以免發(fā)生低氧血癥。吸引頻率根據(jù)分泌物量而定，通常每30min～2h吸引1次。若1次痰液不能吸凈者應(yīng)先給予吸氧后再行吸痰術(shù)，上呼吸機(jī)者應(yīng)連接呼吸機(jī)，待血氧回升后再進(jìn)行吸痰。總之，既要借助吸引保持氣道通暢，又要防止因吸引方法不當(dāng)而產(chǎn)生的氣道黏膜損傷、肺不張、缺氧及支氣管痙攣等不良后果。

2.4 人工氣道球囊的護(hù)理 為了人工氣道放置牢固，同時(shí)達(dá)到合理的密閉，都要進(jìn)行氣囊充氣。氣囊充氣的壓力應(yīng)適當(dāng)，過高的壓力可阻斷氣管黏膜的血流，引起缺血、潰瘍，甚至引起日后氣管狹窄[2]。充氣過少，氣囊上部的痰液流入氣管，易發(fā)生氣道阻塞、肺不張、繼發(fā)感染等，而且可造成漏氣，致患者潮氣量過少，引起呼吸困難、缺氧。故氣管套囊充氣要恰當(dāng)，定時(shí)放氣。氣囊放氣每2～4h 1次，每次放氣3～5min，使局部受壓處恢復(fù)血流，每次放氣前都必須抽吸氣道和口腔內(nèi)分泌物。

2.5 預(yù)防感染及受傷 （1）患者的口腔和咽喉部的分泌物，是進(jìn)入下呼吸道重要的污染源，0.01ml的咽喉部分泌物含有106～108個(gè)細(xì)菌[3]，所以口腔護(hù)理是非常重要的，氣管插管的患者先將分泌物抽吸干凈，然后進(jìn)行口腔擦洗，操作前將套管氣囊充足氣，頭偏向一側(cè)?？谇蛔o(hù)理每日2次。每日更換、消毒呼吸管道、濕化器等物品。（2）控制醫(yī)源性呼吸道感染，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和原則。（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)調(diào)任何工作后洗手，特別是接觸到呼吸道分泌物后徹底洗凈，防止交叉感染。（4）病房地面、物體的表面用含氯消毒液擦拭，每日2次，空氣用紫外線消毒每日2次。（5）嚴(yán)格控制探望人員流動(dòng)，控制探視時(shí)間，探望者應(yīng)穿隔離衣、鞋套及戴口罩。

2.6 心理護(hù)理 建立人工氣道的患者病情危重，心理負(fù)擔(dān)較大，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)親近患者，與其交談，關(guān)心患者的心理、生理需求，指導(dǎo)患者學(xué)會用非語言方式如手勢、書寫等來表達(dá)其需求。讓患者了解醫(yī)務(wù)人員一直在監(jiān)護(hù)其病情，隨時(shí)準(zhǔn)備提供所需幫助，使患者有安全感。適當(dāng)安排家屬探訪，以滿足雙方對安全、關(guān)愛、歸屬等層面的需求，緩解患者的焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，配合治療早日康復(fù)。

3 結(jié)果

124例危重患者人工氣道無1例發(fā)生切口感染，無1例發(fā)生氣道阻塞及呼吸機(jī)管道脫落導(dǎo)致患者窒息，無1例發(fā)生氣道缺血壞死，有效減少了院內(nèi)感染，為搶救創(chuàng)造了條件。

4 體會

隨著人類生命價(jià)值的提高，危重患者在醫(yī)療監(jiān)護(hù)和搶救中建立人工氣道和使用呼吸機(jī)越來越普遍。人工氣道管理的質(zhì)量直接影響患者通氣的效果，是否能夠早日康復(fù)。護(hù)理人員必須熟練掌握需要建立人工氣道患者的護(hù)理，才能最大限度減少患者的痛苦，防止人工氣道意外情況的出現(xiàn)，減少并發(fā)癥，創(chuàng)造早日拔管的條件，提高搶救成功率。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王志紅，周蘭姝.危重癥護(hù)理學(xué). 北京：人民軍醫(yī)出版社，2003，208.

[2]張偉英.實(shí)用危重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005，99.

[3]蘇鴻熙.重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，345.