王君芳

【摘要】目的：探討超聲診斷急性闌尾炎應(yīng)用價(jià)值。方法：采用3.5～7.5MHz凸陣變頻探頭對(duì)75例急性闌尾炎患者采用逐級(jí)加壓進(jìn)行檢查，觀察結(jié)果與手術(shù)病理進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果：急性闌尾炎超聲診斷準(zhǔn)確率為86.6%。結(jié)論：超聲對(duì)急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷有很高的實(shí)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】急性闌尾炎；超聲診斷

急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病率可高達(dá)1/1000，在基層醫(yī)院外科住院病人中尤較多見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制主要為淋巴濾泡增生、糞石等導(dǎo)致闌尾管腔阻塞，以及細(xì)菌感染導(dǎo)致。以往臨床根據(jù)其特征性的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)診斷，缺乏可靠的影像學(xué)診斷依據(jù)，。尤其對(duì)不典型及發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)的病例，經(jīng)驗(yàn)診斷仍會(huì)比較困難甚至誤診。如延誤診斷或處理不當(dāng)，可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腹腔膿腫、門(mén)靜脈炎、糞瘺、粘連性腸梗阻等。作為術(shù)前診斷，超聲檢查的臨床價(jià)值已被肯定。本文將手術(shù)病理證實(shí)急性闌尾炎的超聲圖像表現(xiàn)作回顧性分析，旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí)超聲在急性闌尾炎的診斷價(jià)值。

1、資料與方法

一般資料：本組75例急性闌尾炎病例均系來(lái)我院檢查的門(mén)診或住院患者，其中男43例，女32例，年齡13—58歲，平均35歲。多以納差、腹痛、嘔吐來(lái)院求治。

方法：采用飛利浦iU22彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7.0MHz?；颊呷∑脚P位、仰臥位或左斜側(cè)臥位，適度充盈膀胱，兩腿彎曲，盡量放松腹肌，用體表加壓法在闌尾區(qū)進(jìn)行橫切、縱切、斜切及多切面交互掃查，圖像顯示清晰后，仔細(xì)觀察闌尾大小、形態(tài)、闌尾區(qū)包塊的情況，并常規(guī)進(jìn)行雙腎及輸尿管的檢查，排除泌尿系統(tǒng)疾患。女性患者還應(yīng)檢查子宮、附件，排除婦科系統(tǒng)疾患。檢查時(shí)不能滿足于可解釋患者癥狀的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。在患者指定的最疼處做重點(diǎn)檢查，局部腸氣明顯者應(yīng)加壓局部，使腸氣被驅(qū)逐，使視野更清晰，常規(guī)切面未發(fā)現(xiàn)闌尾者，從側(cè)腹部進(jìn)行加壓掃查結(jié)腸后位闌尾。

2、結(jié)果

本組75例病例中，超聲檢出65例，正確率86.6%。病變闌尾的位置多位于右髂窩三角區(qū)，依次為盲腸內(nèi)下位、盆腔位、盲腸后位。術(shù)前超聲診斷闌尾炎性改變26例，闌尾區(qū)混合性包塊39例，其中有6例伴有糞石，2例與右側(cè)輸卵管異位妊娠同時(shí)伴發(fā)。有2例漏診，其中Ⅰ例為盲腸后位闌尾，1例位于盆腔。聲像圖表現(xiàn)大致可分為以下3種類型，且與發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短有密切關(guān)系。①單純性闌尾炎：是急性闌尾炎最早期的聲像圖表現(xiàn)，表現(xiàn)為闌尾輕度腫脹，直徑>0.7cm，漿膜層回聲不光滑，管壁層次欠清晰；②化膿性闌尾炎：闌尾明顯增大，直徑在1.0cm以上，聲像圖表現(xiàn)為闌尾腫脹粗大，長(zhǎng)軸似蚯蚓狀或手指狀，末端圓鈍，管壁增厚，層次不清，厚薄不均，表面高低不一，內(nèi)部呈不均勻的低回聲，腔內(nèi)為強(qiáng)回聲，橫切面呈強(qiáng)弱相間的環(huán)形或靶環(huán)樣回聲，闌尾系膜回聲增強(qiáng)增厚，回腸末段腸管及鄰近腸間可有少量積液暗區(qū)；③壞疽性闌尾炎：闌尾典型的盲端管狀及同心圓回聲消失，闌尾的形態(tài)無(wú)法辨認(rèn)，取代的是形態(tài)不規(guī)則的混合性回聲包塊，與周?chē)缦薏磺?，?nèi)部呈不均勻雜亂的低回聲、虛實(shí)相間，囊區(qū)透聲差，可見(jiàn)密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，鄰近腸管、腸間或盆腔有積液暗區(qū)。

3、討論

闌尾位于右髂窩內(nèi)，是一條細(xì)長(zhǎng)的盲管，其近端開(kāi)口于盲腸之后內(nèi)側(cè)，長(zhǎng)5～7cm，直徑0.5cm。因闌尾管腔狹小，容易潴留來(lái)自腸內(nèi)的糞便及細(xì)菌，且由于闌尾壁富有神經(jīng)，其根部有類似括約肌的結(jié)構(gòu)，遇刺激時(shí)易收縮使管腔更窄，同時(shí)闌尾動(dòng)脈是回腸動(dòng)脈的一條終末分支，故因刺激發(fā)生痙攣或阻塞時(shí)，常導(dǎo)致闌尾缺血甚至壞死。當(dāng)闌尾發(fā)生炎癥改變時(shí)，由于闌尾充血、水腫、化膿、周?chē)缶W(wǎng)膜包繞，使闌尾周?chē)M織形成了明顯的影像差異，構(gòu)成了闌尾炎病理顯像的病理基礎(chǔ)。所以當(dāng)有細(xì)菌感染和管腔阻塞時(shí)就成為闌尾炎發(fā)病的主要因素。血循環(huán)障礙、梗阻與感染形成了惡性循環(huán)。如果血管受損引起闌尾管壁的壞疽，進(jìn)而發(fā)生穿孔。急性闌尾炎分急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎3種病理類型。由于闌尾位置不恒定，可隨盲腸位置異常而變化，因此正確查找闌尾位置對(duì)診斷急性闌尾炎尤為重要。本組病例中有2例漏診，便是由于闌尾位置異常所致。正常闌尾內(nèi)徑3～5mm，超聲難以顯示。即使有高頻探頭，正常闌尾只有30%可被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)闌尾發(fā)生炎癥改變時(shí)，由于闌尾充血、水腫、化膿、壞死及周?chē)缶W(wǎng)膜包繞，使闌尾周?chē)M織形成了明顯的聲阻差異，構(gòu)成了急性闌尾炎顯像的病理基礎(chǔ)，此時(shí)二維圖像多能顯示出異常圖像，與臨床癥狀和麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛相結(jié)合，更有助于診斷。自1986年P(guān)uylert首次報(bào)道應(yīng)用加壓超聲探頭法對(duì)急性闌尾炎的診斷結(jié)果后開(kāi)始不少學(xué)者重復(fù)這項(xiàng)研究，闌尾直徑≥0.7cm以上被公認(rèn)為急性闌尾炎的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。在本組病例中也得到證實(shí)。急性闌尾炎具有典型的聲像圖特征，只要操作熟練，掃查方法得當(dāng)，絕大多數(shù)急性闌尾炎可以確診，同時(shí)可根據(jù)其聲像圖變化做出病理分型，特別是對(duì)臨床癥狀不明顯、體征不典型易引起誤診的右側(cè)輸尿管下段結(jié)石、右側(cè)附件區(qū)宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)黃體破裂等疾病引起的右下腹痛進(jìn)行鑒別具有重要的臨床價(jià)值。

我們通過(guò)對(duì)本組病例超聲檢查時(shí)的體會(huì)認(rèn)為，對(duì)急性腹痛患者在行超聲檢查時(shí)以下三點(diǎn)可作為診斷和鑒別診斷急性闌尾炎的要點(diǎn)：①右下腹部回盲區(qū)探及低回聲腫塊，符合前述的聲像圖特征，能鑒別是否為腫瘤性腫塊，位于近腹壁或腰大肌前方腹腔內(nèi)；②該低回聲腫塊在探頭加壓試驗(yàn)時(shí)疼痛敏感或劇烈；③伴有或不伴有升結(jié)腸腔內(nèi)和（或）回腸腔內(nèi)積液，腸腔積液區(qū)域以回盲區(qū)為中心指向盆腔，上腹部小腸內(nèi)則無(wú)積液回聲。在檢查過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)懷疑為急性闌尾炎的異?；芈暷[塊時(shí)，即可重壓探頭（凸陣探頭效果更好），觀察患者出現(xiàn)的不自主疼痛反應(yīng)則可以證實(shí)診斷。少數(shù)患者在闌尾炎早期或因闌尾位置較深或肥胖等原因。疼痛較輕，應(yīng)在患者指定的最痛處做重點(diǎn)檢查，而用上述方法不能顯示病態(tài)闌尾時(shí)仍需用加壓探查法，使腸氣被驅(qū)逐，使視野更清晰，常規(guī)切面未發(fā)現(xiàn)闌尾者，從側(cè)腹部進(jìn)行加壓掃查結(jié)腸后位闌尾?？傊?，目前急性闌尾炎無(wú)其他特異的輔助檢查方法，彩超以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、方便、快捷、無(wú)痛苦等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)闌尾炎病變的診斷和鑒別診斷得到了臨床肯定，已成為診斷急性闌尾炎的常規(guī)檢查方法。

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