王曠

【摘要】 目的：分析甲狀腺腫瘤的病理分布特征，評價不同免疫組化定性診斷良惡性腫瘤的效用。方法：選擇醫(yī)院2011年2月-2014年4月收治的甲狀腺結節(jié)患者190例作為研究對象，所有患者均經(jīng)超聲掃查、穿刺活檢診斷，術后獲取標本，進行鏡檢病理學檢查、免疫組化，病理科醫(yī)師與超聲醫(yī)師共同進行病理診斷。結果：良性腫瘤占24.74%，甲狀腺結節(jié)腫瘤占57.45%，甲狀腺腺瘤42.55%，惡性腫瘤占75.26%，其中乳頭癌占83.92%，濾泡癌占11.89%，髓樣癌占0.70%，未分化癌占3.50%，其中乳頭癌中經(jīng)典型占55.00%，濾泡型占16.67%，隱匿型占27.50%，嗜酸細胞性0.83%；乳頭癌CK19表達陽性率高于其他腫瘤，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；良性腫瘤hTERT、Ki67、VEG、Ret、P53表達陽性率低于惡性腫瘤，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：甲狀腺腫瘤手術患者惡性腫瘤比重較高，其中多見乳頭癌，乳頭癌中不經(jīng)典類型比重較高，免疫組化是定性診斷甲狀腺腫瘤的重要方法，采用多種惡性腫瘤基因組化可提高診斷效用。

【關鍵詞】 甲狀腺腫瘤； 病理診斷； 免疫組化

【Abstract】 Objective：To analyze the pathological distribution characteristics of thyroid tumor and to evaluate the utility of different immunohistochemical qualitative diagnosis for benign and malignant tumors.Method：190 patients with thyroid nodules in the hospital from February 2011 to April 2014 were selected as the research objects.All patients were diagnosed by ultrasound scan and aspiration biopsy.Postoperative specimens were used for microscopy pathology examination and immunohistochemical.Pathological diagnosis was conducted by pathologists and ultrasound doctors.Result：Benign tumors accounted for 24.74%，swollen thyroid nodule accounted for 57.45%，thyroid adenoma accounted for 42.55%.Malignant tumor accounted for 75.26%，including papillary carcinoma 83.92%，follicular carcinoma 11.89%，medullary carcinoma 0.70%，undifferentiated carcinoma 3.50%.Among the papillary carcinoma，classical type accounted for 55.00%，follicular type accounted for 16.67%，latent accounted for 27.50%，acidophil accounted for 0.83%.The positive expression rate of CK19 in papillary carcinoma was higher than that in other tumors，the difference was statistically significant（P<0.05）.The positive expression rates of hTERT，Ki67，VEG，Ret and P53 in benign tumors were lower than those in the malignant tumors，the differences were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The proportion of malignant tumor in patients with thyroid surgery is higher，among them papillary carcinoma is more seen，the proportion of not classic type in papillary carcinoma is higher.Immunohistochemistry is an important method for the qualitative diagnosis of thyroid tumor.Immunohistochemistry of variety of malignant tumor gene can improve the diagnostic utility.

【Key words】 Thyroid tumor； Pathological diagnosis； Immunohistochemical

First-authors address：The Second Hospital of Chaoyang City，Chaoyang 122000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.031

甲狀腺結節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，無論良惡性病變均可表現(xiàn)為甲狀腺結節(jié)，調(diào)查顯示50歲以上人群甲狀腺結節(jié)發(fā)生率高達50%[1]。約5%的甲狀腺結節(jié)是惡性腫瘤，其余多為良性腫瘤或過度增生。我國甲狀腺惡性腫瘤年發(fā)病率約為3.1/10萬，居頭頸部惡性腫瘤之首，近年來因社會環(huán)境危險因素增多，甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，年平均增長率高達4%[2]。約90%甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌，其生長緩慢、淋巴轉移率較高、多分布于頸前部兩側軟組織內(nèi)不易診斷發(fā)現(xiàn)，但其惡性程度低、預后較好，10年生存率可達50%以上[3]。甲狀腺良性結節(jié)可以向惡性轉變，近年來隨著體檢的普及，甲狀腺腫瘤特別是甲狀腺癌病理類型趨于復雜，診斷難度上升，超聲引導下細針穿刺活檢（FNAB）可明顯提高術前診斷準確性，但因良惡性細胞分布不均衡，定性診斷符合率仍較低，甲狀腺結節(jié)病理診斷仍主要依賴于手術，而在未獲得明確診斷的條件下，患者對手術可能存在抵觸情緒，限制了甲狀腺腫瘤的病理診斷[4]。為此，本研究試分析甲狀腺腫瘤病理特征，并與免疫組化檢查結果進行對比，總結病理診斷經(jīng)驗，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇醫(yī)院2011年2月-2014年4月收治的甲狀腺結節(jié)患者190例（190個結節(jié)標本）作為研究對象。納入標準：（1）臨床資料完整，具有完整的彩超、相關生化指標、術中以及術后病理診斷結果；（2）單發(fā)；（3）符合手術治療標準；（4）無頸部手術歷史；（5）診斷為甲狀腺腫瘤。所選患者中男80例，女110例，年齡33～69歲，，平均（46.1±3.5）歲。就診原因：甲狀腺腫塊139例，體檢51例。

1.2 方法 體檢主要通過手觸及，若觸及新的結節(jié)或甲狀腺明顯增大，則進行超聲檢查。超聲檢測儀器選用SEQUOIA-512彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)。對于符合手術治療標準者，給予甲狀腺患側腺葉全切和/或峽部切除、預防性淋巴結清掃，獲取甲狀腺切除標本，用10%的福爾馬林溶液固定手術切除的病理標本，然后進行石蠟包埋切片，對病理標本進行HE染色處理，給予冷凍病理標本OCT包埋，使用恒溫冷凍切片將其切片，并快速進行HE染色處理，然后進行病理分析。首先，進行大體觀察，記錄結節(jié)位置、大小、數(shù)量、質地及切面情況，而后病理科醫(yī)師與超聲醫(yī)師共同進行病理診斷，對比病灶超聲特征、HE染色切片特征。以低倍鏡觀察病灶邊界、結構、形態(tài)，高倍鏡觀察組織、細胞，重點觀察砂粒體分布、有無纖維假包膜、有無囊性病變。制片的過程，標本的預處理→取材→固定→脫水→透明→浸蠟→包埋→切片→烤片→脫蠟→脫油→過水→蒸餾水→防脫片制備→抗原修復→內(nèi)源性過氧化物酶的滅活→PBS緩沖液沖洗→抗室溫（25±8）℃孵育→PBS緩沖液沖洗→非生物素型酶聚合物檢測→PBS緩沖液沖洗→DAB顯色→復染→脫水→透明→封固，最后進行免疫組織化學檢測與結果判定。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Windows Excel收集錄入數(shù)據(jù)資料，以SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷情況 良性腫瘤47例（圖1），占24.74%，其中甲狀腺結節(jié)腫瘤27例，占57.45%，甲狀腺腺瘤20例，占42.55%。惡性腫瘤143例，占75.26%，其中乳頭癌120例，占83.92%，濾泡癌17例，占11.89%，髓樣癌1例，占0.70%，未分化癌5例，占3.50%；乳頭癌中經(jīng)典型占55.00%，濾泡型占16.67%，隱匿型占27.50%，嗜酸細胞性占0.83%（圖2）。

2.2 甲狀腺腫瘤免疫組化

2.2.1 CK19表達情況 乳頭癌CK19表達陽性率高于其他腫瘤，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2.2 其他幾種常用的腫瘤基因表達 惡性腫瘤hTERT、Ki67、VEG、Ret、P53表達陽性率均高于良性腫瘤，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

甲狀腺腫瘤是人體最常見的腫瘤類型之一，隨著年齡的增加，其發(fā)病率逐年上升，有尸檢表明，約半數(shù)人伴有甲狀腺結節(jié)，其中絕大多數(shù)為甲狀腺腫瘤，在臨床體檢工作中，約4%～8%的成年人有甲狀腺結節(jié)。近年來，甲狀腺癌發(fā)病率顯著上升，已成為增長最快的惡性腫瘤之一，不同病理類型甲狀腺瘤治療方式、預后存在顯著差異，如何準確的判斷甲狀腺病理類型成為學術界關注熱點。甲狀腺早期篩查主要通過超聲以及FNAB，但都無法明確病理類型，最終病理診斷還依賴于鏡檢及免疫組化[5]。

本研究表明，手術患者惡性腫瘤達到75.26%。關于良性腫瘤手術治療的適應證，目前尚無明確的標準，對于高?；颊咧鲝埵中g治療，若早期篩查惡性腫瘤特征不明顯，也可進行隨訪。甲狀腺腫瘤病理類型較多，良性腫瘤包括甲狀腺結節(jié)腫瘤及甲狀腺腺瘤，惡性腫瘤主要為乳頭癌、濾泡癌、髓樣癌及未分化癌，本研究中乳頭癌占83.92%，略低于早期研究，近年來濾泡癌、髓樣癌、未分化癌比重有上升趨勢[6]。乳頭癌按照病理特征又可分為經(jīng)典型、濾泡型、隱匿型、嗜酸細胞性，其中經(jīng)典型約占半數(shù)以上，分化較好，解剖結構清晰，術前診斷符合率較高，而對于其他類型乳頭癌，因影像學檢查特征多不規(guī)則，惡變風險高，也多主張手術切除，對于術中發(fā)現(xiàn)的微小結節(jié)快速冰凍病理檢查也多可滿足需要[7-8]。免疫組化對標本組織進行染色行定量及半定量分析為目前評價腫瘤血管生成的常用方法，是輔助定性診斷的重要方法，hTERT、Ki67、VEG、Ret、P53表達檢測均具有較高的特異度，本次研究均達到100%，但惡性腫瘤表達陽性率僅為75%～92%。CK19表達對乳頭癌敏感度較高，有助于病理分型，但對于其他類型的預后較差的惡性腫瘤敏感度不足。可以聯(lián)合CK19及其他類型表達檢測提高輔助診斷效用[8]。近年來，許多學者致力于活檢穿刺病理檢測技術，Lee等[9]對4585例甲狀腺結節(jié)細針穿刺，進行BRAF V600E突變的高靈敏度檢測，結果證實BRAF V600E突變有助于提高甲狀腺結節(jié)定性診斷符合率。Rossi等[10]的一項前瞻性研究也證實BRAF V600E突變檢測可提高診斷效用?；顧z穿刺診斷以其創(chuàng)傷小、簡單快捷的優(yōu)點在臨床上應用廣泛[11-12]。但其診斷假陰性準確率很高，對濾泡性腺瘤的診斷較困難，部分甲狀腺濾泡性腺瘤患者的組織樣本細胞形態(tài)不明顯，需依靠明確的血管與包膜潤浸來確診[13-15]。臨床病理實踐中，組織樣本取材單純應用細針穿刺具有一定的局限性，無法全面觀察病變組織結構和周圍組織形態(tài)，因此，聯(lián)合超聲定位技術，盡可能采集高質量的樣本，聯(lián)合免疫組化、鏡檢可提高術前診斷效用，指導手術操作。

參考文獻

[1]鄭榮壽，張思維，吳良有，等.中國腫瘤登記地區(qū)2008年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤癌情監(jiān)測，2012，21（1）：1-12.

[2]秦麗俊.高頻彩色多普勒超聲診斷甲狀腺疾病的臨床價值[J].臨床合理用藥，2012，5（3A）：98-99.

[3]黃福春.彩色多普勒超聲診斷甲狀腺腫瘤158例臨床分析[J].遼寧醫(yī)學雜志，2012，26（5）：241-243.

[4]盧珊，馬向華，沈捷.甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2010，16（6）：859-862.

[5]徐上妍，詹維偉.超聲診斷指標量化評估甲狀腺結節(jié)[J].中國醫(yī)學影像技術，2012，28（4）：656-659.

[6]郝兆星，吳梅娟.術中冰凍對甲狀腺微小乳頭狀癌的病理診斷分析[J].中華全科醫(yī)學，2014，12（1）：23-26.

[7]龔婷，王家東.鈣化對甲狀腺腫瘤良惡性判斷的意義及其分子生物學機制[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26（16）：763-764.

[8]蔣中燦.CT檢查在甲狀腺腫瘤診斷中的應用及其價值分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39（21）：5669-5671.

[9] Lee S T，Kim S W，Ki C S，et al.Clinical implication of highly sensitive detection of the BRAF V600E mutation in fine-needle aspirations of thyroid nodules： a comparative analysis of three molecular assays in 4585 consecutive cases in a BRAF V600E mutation-prevalent area[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97（7）：2299-2306.

[10] Rossi M，Buratto M，Bruni S，et al.Role of ultrasonographic/clinical profile，cytology，and BRAF V600E mutation evaluation in thyroid nodule screening for malignancy：a prospective study[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97（7）：2354-2361.

[11]王丹，呂喜玲，劉濱泉，等.RET原癌基因在甲狀腺結節(jié)細針穿刺標本中表達[J].黑龍江醫(yī)學，2012，36（9）：245-247.

[12]譚卓，葛明華，陸曉筱，等.多學科協(xié)作模式下的甲狀腺腫瘤診治探索[J].中國腫瘤，2013，22（10）：777-779.

[13] Chen L.Comparative study of ultrasound and pathological diagnosis in thyroid carcinoma[J].Labeled Immunoassays and Clin Med，2015，22（5）：436-437.

[14] Guo J，Zhang S H，Yan L Y，et al.Analysis of effects by CK19，TPO galectin-3 and HBME-1 protein expression for pathological diagnosis of thyroid tumor[J].China Prac Med，2015，10（18）：557-558.

[15]林阿麗.CK19、HBME-1、Galectin-3、TPO及CD56聯(lián)合檢測在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的意義[J].浙江臨床醫(yī)學，2014，16（2）：293-295.

（收稿日期：2015-09-18） （本文編輯：王利）