何旭研 曹鈺芹 梁雪 李麗英 朱金林

【摘要】 目的：觀察集束化干預措施對控制基層綜合醫(yī)院兒科院內感染的效果。方法：整群選取本地區(qū)3家基層醫(yī)院（佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院、南海區(qū)第四人民醫(yī)院及南海區(qū)羅村醫(yī)院）2014年10月-2015年6月收治的兒科6258例住院患者作為研究對象，對其實施院內感染集束化防控措施，對比干預前后醫(yī)院感染率、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性與正確率、抗生素使用合格率、平均住院時間與出院費用的變化情況。結果：實施集束化干預后，兒科醫(yī)院感染率從干預前的2.46%下降為干預后的1.52%，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性與正確率從干預前的48.02%、42.64%上升為干預后的86.25%、78.31%，抗生素使用合格率從干預前的84.23%上升為干預后的94.27%，患者平均住院時間由干預前的（4.51±1.02）d縮短為干預后的（4.38±0.98）d，平均費用從（1499±317）元減少為（1249±308）元。干預前后各項比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：對基層綜合醫(yī)院兒科實施集束化醫(yī)院感染防控干預可有效降低兒科醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率與抗生素使用合格率，同時在有效縮短患兒住院時間和減少住院費用方面也具有顯著效果。

【關鍵詞】 集束化干預； 基層綜合醫(yī)院； 兒科； 醫(yī)院內感染

【Abstract】 Objective：To explore the effect of bundles of care in control the nosocomial infections in pediatrics of grassroots general hospital.Method：6258 pediatric inpatients from three basic general hospitals from October 2014 to June 2015 were selected as the research objects and implemented by bundles of care for prevention and control measures of hospital infection， and the nosocomial rate， hand hygiene compliance and correct rate， antibiotic use qualified rate， average hospitalization time and expenses before and after intervention were compared.Result：After performing cluster intervention，the nosocomial infection rate in the department of pediatrics reduced from 2.46% to 1.52%，the hand hygiene compliance and correct rate respectively increased from 48.02%，42.64% to 86.25%，78.31%，the antibiotic use qualified rate increased from 84.23% to 94.27%，the average hospitalization time shortened from（4.51±1.02） days to（4.38±0.98）days and the average expenses reduced from（1499±317） yuan to（1249±308）yuan，the differences in the indexes before and after intervention were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Bundles of care to pediatrics of grassroots general hospital can reduce the nosocomial rate in pediatrics，improve the hand hygiene compliance and correct rate of medical staff ，at the same time，it can effectively shorten average hospitalization time and reduce expenses.

【Key words】 Bundles of care； Grassroots general hospital； Pediatrics； Nosocomial infections

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Nanhai District in Foshan City，F(xiàn)oshan 528251，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.07.028

隨著診療技術和治療模式的改變，醫(yī)院感染率呈上升趨勢[1-3]。尤其是住院患兒的感染現(xiàn)象尤為突出，在醫(yī)院感染中占據(jù)了重要地位。常規(guī)情況下，在醫(yī)院的感染人群中兒童低于成年人，但由于近年來兒童急重癥疾病的多發(fā)，使各器官功能發(fā)育不全、免疫受損的患兒院內感染幾率呈現(xiàn)上升的趨勢，部分患兒甚至會高于成年人[4]。根據(jù)前期基線調查數(shù)據(jù)顯示，目前本地區(qū)基層醫(yī)院兒科院內感染發(fā)生率約在2%～4%之間，與衛(wèi)生部規(guī)定的標準（≤8%）相比雖已達標，但與理想目標仍存在差距。眾所周知，住院患兒發(fā)生醫(yī)院感染的危害是多重的，不僅會增加患兒的身心痛苦，影響原發(fā)疾病的治療，延長住院時間，而且會增加患兒家屬的心理和經(jīng)濟負擔，同時也會給醫(yī)院帶來一定負面影響[5-6]。因此，本研究以循證醫(yī)學為依據(jù)，針對本地區(qū)基層醫(yī)院兒科感染現(xiàn)狀制定出一系列有針對性的集束化干預措施，在3家有代表性的基層綜合醫(yī)院兒科進行實踐研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 整群選取本地區(qū)3家基層綜合醫(yī)院（佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院、南海區(qū)第四人民醫(yī)院及南海區(qū)羅村醫(yī)院）2014年10月-2015年6月普通兒科收治的年齡為28 d～14歲的6258例住院患者作為研究對象。

1.2 方法

1.2.1 集束化干預 （1）成立集束化管理小組：成員主要由院感科、質控科、藥劑科及兒科醫(yī)護人員（醫(yī)生、護士、后勤保潔人員）組成。主要負責集束化干預策略的制定、實施、考核及科室人員的培訓；（2）集束化干預措施的制定：根據(jù)衛(wèi)生部近幾年頒發(fā)的醫(yī)院感染管理規(guī)范與相關技術指南、抗菌藥物臨床應用原則及國內外循證研究結果，針對本地區(qū)基層綜合醫(yī)院兒科院內感染的相關影響因素情況，制定一系列集束化干預措施。主要措施包括：①系統(tǒng)化健康教育：a患兒及家屬，入院后責任護士即向患者或家屬發(fā)放印有院感控制內容的入院須知，并宣傳衛(wèi)生知識，介紹住院制度，家屬陪客不宜過多、探視不宜過頻。陪客要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，飯前便后洗手，不給患兒進食生冷腐敗食物?；純褐g不互相交換物品及食物，不串病房，避免交叉感染。b醫(yī)護、后勤保潔人員，設定“每周一學習”，利用晨交班時間或下午下班前半小時，采用授課、討論、錄像、演示和考核等多種形式進行培訓，指出存在問題，在工作中反復強化，提高醫(yī)護及后勤保潔人員的院感防控意識，把未洗手或手消毒的行為與行醫(yī)道德聯(lián)系在一起，做到慎獨，使手衛(wèi)生成為自覺行為，由被動執(zhí)行變?yōu)榉e極和主動。②多模式手衛(wèi)生干預：加強手部衛(wèi)生的宣傳，工作地點設置提醒標志，在洗手池旁邊張貼洗手標志牌。定期組織全科醫(yī)護人員學習手衛(wèi)生的五個重要時刻及洗手、衛(wèi)生手消毒的操作流程，采取示范、練習、抽考的形式，每月1次，每次抽查全科人員的30%，成績記錄在冊，與績效考核掛鉤，不定期對科內人員的操作進行檢查、監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的行為，及時提出糾正。院感專職人員負責每月檢查醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性和正確率，并將檢查結果在科室公示。對進入兒科病房的新上崗、輪科及實習生人員均把手衛(wèi)生作為上崗前的培訓與考核內容。③重視傳染病的預防與控制：每季定期組織醫(yī)護人員進行傳染病防控知識學習，針對下季可能高發(fā)的傳染病病種，根據(jù)病種類型由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生或護士講解其發(fā)病特點、護理措施、消毒要點，提高全科人員對醫(yī)院感染的識別和防范意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。④加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理：嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，重視病原學檢查。臨床科室負責采集有關標本，及時送檢驗室進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，醫(yī)生需根據(jù)藥敏結果及時確定抗菌藥物種類。由醫(yī)院感染管理專職人員每日到細菌室調取病原學陽性結果，督查醫(yī)務人員落實消毒隔離措施和個人防護措施的落實情況。藥劑科專職人員負責監(jiān)控抗菌藥物使用及致病菌耐藥性，發(fā)現(xiàn)異常，及時反饋臨床醫(yī)生和集束化管理小組，并進行登記和定期（每季）公布。⑤合理縮短患兒的住院時間：患兒的住院時間與醫(yī)院感染發(fā)病率存在正相關關系，有效控制住院天數(shù)，可一定程度上降低院內感染的發(fā)生機會。因此，要求醫(yī)護人員通過優(yōu)化診療方案和管理流程，提高療效和減少不必要的輪候時間，盡量縮短住院時間。⑥強化病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理：要求護理與后勤保潔人員必須做好病房的環(huán)境衛(wèi)生清潔。按病種和年齡合理安排床位，清潔用具固定專用，及時清潔消毒，避免通過清潔用具在病區(qū)內傳播病原，出院或調床后徹底進行床單的終末消毒。當出現(xiàn)傳染性或多重耐藥菌感染病例后，患兒應分室安置，病房地面、床頭桌面每日用消毒液消毒，拖布、抹布用后用消毒液浸泡消毒及清洗干燥備用。由護士長和護理質控員對每天病區(qū)清潔消毒情況進行考核。

1.2.2 評價指標及監(jiān)測方法 （1）醫(yī)院感染發(fā)生率：①醫(yī)院感染管理專職人員每天從醫(yī)院感染病例篩查系統(tǒng)中導出可疑院感病例（入院2 d后體溫≥38 ℃、使用抗菌藥物、血常規(guī)白細胞計數(shù)升高、降鈣素原升高、留置導尿管、中心靜脈導管、氣管插管或切開、病程記錄中出現(xiàn)傷口或切口感染等）。②審核醫(yī)生上報的院感卡；（2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性與正確率：制定統(tǒng)一手衛(wèi)生觀察表，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓并合格的科室院感質控員進行隱蔽式監(jiān)測；（3）抗菌藥物使用合格率：由專職臨床藥師對兒科住院患者抗菌藥物使用及合理情況進行抽查；（4）平均住院日與住院費用：從醫(yī)院管理系統(tǒng)中導出所需數(shù)據(jù)，計算相關指標。院內感染診斷以國家衛(wèi)生部2001年頒布的《院內感染診斷標準》為依據(jù)[7]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況 干預后醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性為86.25%，高于干預前的48.02%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；干預后正確率為78.31%，高于干預前的42.64%，比較差異有統(tǒng)計學意義（ P<0.01）；其中干預后接觸患者前手衛(wèi)生依從性提高48.32%，干預后接觸患者物品后手衛(wèi)生正確率提高52.18%，改善幅度較大，見表1。

2.2 抗菌藥物監(jiān)測 干預后，抽查2014年

10月-2015年6月3家醫(yī)院兒科住院病歷1877份，發(fā)現(xiàn)使用抗菌藥物1239份，合格1168份，抗菌藥物使用合格率為94.27%。抽查2012年10月-2013年

6月3家醫(yī)院兒科住院病歷1753份，發(fā)現(xiàn)使用抗菌藥物1262份，合格1063份，抗菌藥物使用合格率為84.23%。干預前后抗菌藥物使用合格率比較，干預后提高10.04%，比較差異具有統(tǒng)計學意義（字2=65.42，P<0.01）。

2.3 干預前后醫(yī)院感染率的變化 實施集束化綜合干預措施后，2014年10月-2015年6月3家醫(yī)院兒科共收治6258例住院患者，發(fā)生醫(yī)院感染95例，醫(yī)院感染率為1.52%。2012年

10月-2013年6月共收治5843例住院患者，發(fā)生醫(yī)院感染144例，醫(yī)院感染率為2.46%，干預前后醫(yī)院感染率比較，干預后醫(yī)院感染率降低0.94%，比較差異具有統(tǒng)計學意義（ 字2=13.98，P<0.01）。

2.4 干預前后住院時間與住院費用的變化 實施集束化綜合干預措施后，3家基層醫(yī)院兒科患者平均住院時間由干預前的（4.51±1.02） d縮短為干預后的（4.38±0.98 ）d，平均出院費用由干預前的（1499±317）元減少為干預后的（1249±308）元，干預前后各項比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

隨著人們傳統(tǒng)觀念的改變、教育程度的提高及生活方式的改變，獨生子女家庭越來越多，對孩子的健康問題亦越來越重視。如果患兒在住院期間因為人為疏忽因素導致院內感染的發(fā)生，會誘發(fā)醫(yī)患間的不信任關系進一步惡化，引起不必要的醫(yī)療糾紛，同時也會致使政府對醫(yī)方費用的控制提出更加嚴格的要求，因此，如何減少住院患兒院內感染的發(fā)生已成為當前醫(yī)學界共同關注的一個重要課題，世界各國也在不同程度地開展醫(yī)院感染方面的調查與干預研究[8-12]。

集束化干預策略（Bundles of Care）是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種較難處理的臨床疾患，從而達到提高醫(yī)療質量和患者滿意度的目的[13-15]。它是由美國健康研究所（IHI）首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務。實施集束化干預不僅可以更加充分地實施那些已被臨床實踐證實了的方法，還可集眾所長，相互彌補，從而增進療效，促進并落實“指南”在臨床中的具體執(zhí)行。其目的一方面是促進落實臨床指南的各項措施，規(guī)范治療行文，貫徹指南的可行性及依從性，另一方面是為提高治療指南的可行性及依從性，進一步達到落實指南、改善患者臨床結果的目的。本院采用前瞻性研究的方法，整群選取本地區(qū)3家有代表性的基層綜合醫(yī)院兒科6258例住院患者作為研究對象，于2014年10月-2015年6月通過對患兒及家屬、醫(yī)務人員、后勤人員進行系統(tǒng)化健康教育、手衛(wèi)生干預、傳染病預防、抗菌藥物應用監(jiān)測、住院時間控制及病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理等方面進行集束化干預研究，對比各項效果指標的變化，結果顯示兒科醫(yī)院感染率從干預前的2.46%下降為1.52%，降低0.94%。醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性與正確率分別從干預前的48.02%、42.64%上升為86.25%、78.31%，分別提高38.23%和35.67%。抗菌藥物使用合格率從干預前的84.23%上升為94.27%，提高10.04%。住院患者平均住院時間從干預前的（4.51±1.02）d縮短為干預后的（4.38±0.98）d，平均住院費用從干預前的（1499±317）元減少為干預后的（1249±308）元，這一系列指標變化說明了集束化干預措施效果有效。

集束化院內感染防控措施是否正確是提高醫(yī)院感染干預效果的關鍵所在。本研究采取的集束化院內感染防控措施是經(jīng)過前期的回顧性流行病學調查研究結果所制定。前期流行病學調查結果顯示目前影響3家基層綜合醫(yī)院兒科醫(yī)院感染的危險因素主要有：（1）患者方面：兒科是一個服務對象比較特殊的科室，兒童生長發(fā)育迅速，各個系統(tǒng)尚未完全成熟，加上患病后機體抵抗力下降，溝通理解能力不足、家屬自身衛(wèi)生意識不高等因素，從而易導致院內感染的發(fā)生；（2）醫(yī)務人員方面：基層醫(yī)院臨床后勤醫(yī)務人員院感防控知識培訓不夠、意識不高、技能掌握不熟悉，尤其是手衛(wèi)生執(zhí)行率較低、病房消毒隔離不徹底及抗生素使用不規(guī)范等因素，同時基層醫(yī)院兒科日常業(yè)務學習貧乏，對最新診療指南掌握不及時；（3）環(huán)境因素：基層綜合醫(yī)院兒科與大型綜合醫(yī)院和兒童?？漆t(yī)院有所不同，住院患者病種相對簡單，且急性患兒多、二級分科不細、室內病種區(qū)分不嚴格、人員流動大、空氣流通差，從而容易導致患兒院內感染的發(fā)生。針對基層醫(yī)院存在的主要問題，為了減少醫(yī)院感染的發(fā)生，確?；純涸\療安全，本研究組依據(jù)衛(wèi)生行政部門最新頒發(fā)的手衛(wèi)生規(guī)范及國內外循證研究結果制定的研究內容和防控措施更具有針對性、科學性，實施效果也更具有真實性和推廣性。研究數(shù)據(jù)表明實施集束化院感防控措施可有效降低兒科醫(yī)院感染發(fā)生率，縮短患者平均住院時間，同時在減少患者住院費用方面也具有一定的效果。兒科院內感染影響因素較多，危害較大，但可防、可控。只要對其認識到位，高度重視，并采取積極有效的預防措施，將各項醫(yī)療護理規(guī)范落到實處，就一定能夠降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提高醫(yī)療質量。

隨著國際上對醫(yī)院感染控制理論和方法的急劇改變，我國對醫(yī)院感染管理的模式也要進行調整，因為再規(guī)范的制度和完美的監(jiān)測都無法代替干預，沒有干預就沒有改變，只有針對影響因素采取相應的干預措施，才能達到降低醫(yī)院感染的目的。因此，預計在近幾年里，對醫(yī)院住院患兒院內感染的綜合防治模式的探討也會越來越多。

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（收稿日期：2015-11-21） （本文編輯：王宇）