張小莉

[摘要] 目的 探討使用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治輸卵管因素不孕不育癥的療效。 方法 整群選取2011年7月—2014年6月間南通和美家婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的254例輸卵管因素導(dǎo)致的不孕不育癥患者作為研究對象，使用宮腹腔鏡進(jìn)行診斷和治療，觀察堵塞的輸卵管再通率和1年內(nèi)妊娠率。 結(jié)果 輸卵管因素導(dǎo)致不孕不育的原因為粘連扭曲、傘端閉鎖、輸卵管積液阻塞等，予以宮腹腔鏡聯(lián)合行粘連分解、輸卵管造口、輸卵管導(dǎo)絲通管等手術(shù)治療。手術(shù)后輸卵管復(fù)通率為89.8%，1年內(nèi)妊娠率為38.2%；將手術(shù)前后輸卵管通暢率進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 使用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治輸卵管因素不孕不育癥，具有創(chuàng)傷輕、痛苦小，術(shù)中確診率、術(shù)后輸卵管復(fù)通率和妊娠率高。

[Abstract] Objective To discuss and observe the curative effect of the application of laparoscopy combined with operation in diagnosis and treatment of infertility caused by tubal factors. Methods 254 cases of patients with infertility caused by tubal factors treated in the obstetrics and gynecology department of Nantong Hemeijia Obstetrics and Gynecology Hospital from July 2011 to June 2014 were selected as the research object and diagnosed and treated with laparoscopy， the recanalization rate of occluded salpinx and pregnancy rate in 1 year were observed. Results The tubal factors leading to infertility were adhesion distortion， distal occlusion， sactosalpinx occlusion and treated respectively with adhesion decomposition， salpingostomy and salpinx godet siphunculus， all operative treatments were combined with laparoscopy， after operation， the recanalization rate of salpinx was 89.8%，the pregnancy rate in 1 year was 38.2%， the difference in the recanalization rate of salpinx before and after operation was obvious （P<0.05）. Conclusion The application of laparoscopy combined with operation in diagnosis and treatment of infertility caused by tubal factors has less trauma and less pain， and the intraoperative diagnostic rate， postoperative recanalization rate of salpinx and the pregnancy rate are high.

[Key words] Infertility； Tuba factors； Laparoscopy； Pregnancy rate； Curative effect

不孕不育癥是指夫妻雙方在正常性生活情況下，未采取避孕措施滿一年尚未妊娠者；最主要病因為輸卵管積液、堵塞、扭曲變形等輸卵管因素最為常見，約占50%[1]。隨著人們社會價值觀的改變，生活和工作節(jié)奏的加快，生殖道感染和人流次數(shù)的增加，不孕不育癥的發(fā)病率逐年上升，給夫妻生活、家庭和社會均帶來顯著的負(fù)面影響[2]。不孕不育癥病因很復(fù)雜，至今仍有許多原因尚未查明。隨著醫(yī)療儀器設(shè)備和婦科醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，宮腔鏡和腹腔鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不孕不育癥的臨床診斷治療中?，F(xiàn)對2011年7月—2014年6月間采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治輸卵管性不孕不育癥254例患者的診治效果進(jìn)行分析和總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院婦產(chǎn)科2011年7月—2014年6月間采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治輸卵管因素所致的不孕不育癥患者，共254例；均經(jīng)子宮輸卵管碘油造影確診，排除其他因素引起的不孕不育癥。年齡22～42歲，平均（28.6±4.2）歲；婚史1～19年，平均（5.7±2.1）年；原發(fā)性不孕73例，繼發(fā)性不孕181例；合并生殖道感染42例，盆腔炎31例，子宮內(nèi)膜異位癥11例，子宮內(nèi)膜息肉14例，黏膜下肌瘤16例。

1.2 治療方法

手術(shù)一般在月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進(jìn)行；使用德國Storz公司生產(chǎn)的全景式宮腔鏡和腹腔鏡系統(tǒng)，攝影頭型號22220055-3，主機(jī)型號22201011U1，顯示器型號26寸，監(jiān)視器型號N-90XO568-D；宮腔鏡12度、型號26105FA；腹腔鏡30度、型號26003AA。采用氣管插管全身麻醉，取頭低足高截石位，常規(guī)消毒鋪巾單，留置尿管[3]。先穿刺建立人工氣腹，置入觀察鏡依次探查子宮位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地，雙側(cè)輸卵管外形、直徑、管壁、積液積膿、開口情況，卵巢外形和盆腔粘連情況，了解輸卵管堵塞的類型和程度。擴(kuò)張宮頸口達(dá)7F，從陰道內(nèi)置入宮腔鏡，輸入膨?qū)m液，行宮腔鏡檢查；依次檢查宮腔位置、形態(tài)、直徑，子宮內(nèi)膜厚度、有無息肉和肌瘤等，雙側(cè)輸卵管開口情況等。在宮腔鏡的指引下，粘連扭曲者行粘連分解術(shù)，傘端閉鎖者行輸卵管造口術(shù)；輸卵管積液、積膿等導(dǎo)致輸卵管阻塞者，行cook導(dǎo)絲介入性再通術(shù)[4]。合并有子宮內(nèi)膜異位癥、息肉和黏膜下肌瘤者，一并處理。

1.3 觀察處理

術(shù)后予防治感染和按需使用縮宮素。觀察和記錄兩組的輸卵管復(fù)通率和1年內(nèi)的妊娠率，并將手術(shù)前后輸卵管通暢率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)代入SPSS19.0軟件統(tǒng)計中處理，計數(shù)資料以（n，%）表示，用χ2進(jìn)行比較，當(dāng)P<0.05時，為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

254例輸卵管因素導(dǎo)致不孕不育的原因中，輸卵管粘連扭曲62例，傘端閉鎖36例，輸卵管積液、阻塞156例；在宮腹腔鏡聯(lián)合下分別行粘連分解、輸卵管造口和輸卵管導(dǎo)絲通管等手術(shù)治療。術(shù)前254例患者共有402條輸卵管堵塞，術(shù)后1個月均得到隨訪和復(fù)查，有361條輸卵管復(fù)通，復(fù)通率為89.8%；將手術(shù)前后輸卵管通暢率進(jìn)行比較，χ2=7.263，P=0.426，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后1年內(nèi)妊娠97例（38.2%），宮內(nèi)妊娠78例（30.7%），異位妊娠11例（4.33%），自然流產(chǎn)8例（3.15%）。術(shù)后1～2年內(nèi)妊娠31例（12.3%），宮內(nèi)妊娠24例（9.45%），異位妊娠4例（1.57%），自然流產(chǎn)3例（1.18%）

3 討論

以往診斷輸卵管性不孕癥的常用方法有B超、診斷性刮宮、碘油造影和子宮輸卵管通液等方法，均具有較大的局限性[5]。隨著各種高科技醫(yī)療儀器設(shè)備的應(yīng)用，婦科手術(shù)技術(shù)的提高和經(jīng)驗的積累，腹腔鏡和宮腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不孕不育癥的診治中。腹腔鏡創(chuàng)傷小，幾乎不留疤痕，外觀美容；在近乎密封的盆腔內(nèi)操作，干擾較小，降低了腸粘連發(fā)生率；通過觀察鏡將腹內(nèi)情況放大到電視屏幕上，幾乎沒有死角，可對腹部進(jìn)行全面探查；術(shù)后腸功能恢復(fù)快、住院時間短。還可以作為診斷性探查，減少了誤診率，將腹內(nèi)其他疾患一并及時處理。宮腔鏡是應(yīng)用膨?qū)m液將宮腔適當(dāng)擴(kuò)張，將冷光源經(jīng)光導(dǎo)玻璃纖維束和柱狀透鏡導(dǎo)入宮腔內(nèi)，對觀察的部位具有放大效應(yīng)，直接觀察宮頸管、子宮內(nèi)膜、角部和輸卵管開口等處，直視下觀察和檢查宮腔內(nèi)的生理和病理變化，并可按需取材送病理檢查，以其直觀、準(zhǔn)確等特點，成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法[6]。

宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用于不孕癥術(shù)中，可以使患者在一次性麻醉的同時，在明確診斷的同步進(jìn)行了相應(yīng)的手術(shù)治療。宮腔鏡可以直接觀察宮腔和盆腔內(nèi)的病變情況，直觀輸卵管的形態(tài)改變、梗阻部位、粘連范圍和積液性質(zhì)等情況，了解引起不孕不育的原因。腹腔鏡可對盆腔粘連松解術(shù)，對輸卵管遠(yuǎn)端阻塞直接疏通，對傘端閉鎖者行輸卵管造口術(shù)，同時對多囊卵巢行打孔術(shù)或楔形切除術(shù)，以及腹腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除術(shù)等。宮腔鏡下行輸卵管cook導(dǎo)絲插管通液術(shù)，在腹腔鏡的監(jiān)視下，可順利引導(dǎo)cook導(dǎo)絲插入的行徑和方向，有效避免了輸卵管穿孔、出血以及損傷鄰近組織器官等附損害?？梢钥朔渭兪褂脤m腹腔鏡不能夠?qū)斅压荛g質(zhì)部、峽部和壺腹部等部位治療的確定，術(shù)中針對不同的發(fā)病原因給予更加有效的治療。使用宮腔鏡還可以同時行子宮內(nèi)膜息肉、異位病灶和黏膜下肌瘤電切術(shù)，宮腔內(nèi)異物摘除，宮腔粘連分解，子宮縱隔切除等手術(shù)，在取得較好的療效的前提下，還克服了單獨使用宮腔鏡和腹腔鏡的局限性和并發(fā)癥?？撞氏嫉妊芯抠Y料[7]顯示，采用X現(xiàn)下導(dǎo)絲的介入治療的輸卵管復(fù)通率為68.9%，術(shù)后2年內(nèi)累計妊娠率為45.5%。該資料中采用宮腹腔鏡下行輸卵管cook導(dǎo)絲插管通液術(shù)治療的輸卵管復(fù)通率為89.8%，術(shù)后2年內(nèi)累計妊娠率為50.5%，最大可能滴改善了患者的生育功能。

綜上所述，輸卵管異常導(dǎo)致不孕不育的原因有輸卵管積液、輸卵管阻塞、粘連扭曲、傘端閉鎖等，這與黃安安等人的研究結(jié)果相吻合[8]。我們采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡，予以輸卵管cook導(dǎo)絲插管通液術(shù)、粘連分解和輸卵等手術(shù)治療。宮腹腔鏡聯(lián)合診斷治療輸卵管性不孕癥，術(shù)中可以全面仔細(xì)檢查不孕癥原因，同時治療盆腹腔及宮腔內(nèi)的多種疾病，能全面評估不孕原因，有效提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥，并能互補(bǔ)兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，因此該資料中的術(shù)中確診率、術(shù)后輸卵管復(fù)通率和術(shù)后1年內(nèi)妊娠率較高。具有創(chuàng)傷輕、痛苦小，患者易于接受，是一種操作簡便、安全有效的手術(shù)方法，值得婦科臨床使用和推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李蘭蘭，劉紅霞，孟媛媛，等.腹腔鏡診治輸卵管性不孕癥110例[J].中國生育健康雜志，2012，23（3）：224-225.

[2] 付海燕，王妍婷.宮腹腔鏡聯(lián)合cook導(dǎo)絲治療不孕癥臨床療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（7）：50-51.

[3] 趙桂新.宮腹腔鏡診治女性不孕癥729例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012（28）：92-94.

[4] 成玲.宮腹腔鏡治療輸卵管性不孕的臨床分析[J].中外醫(yī)療，2012，31（27）：45-46.

[5] 郭廣林.不孕癥患者的宮腹腔鏡聯(lián)合治療效果臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（6）：664-665.

[6] 戴世蘭.宮腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜息肉診斷中的應(yīng)用研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（26）：5612.

[7] 孔彩霞，符圓圓，朱益靜.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療輸卵管性不孕的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（12）：1938-1939.

[8] Huang AA，Gao L，Shun GH.Clinical value of hysteroscope combined with abdominscopeon the diagnosis and therapy of female infertility [J].China Journal of Endoscopy，2012，18（1）：66-68.

（收稿日期：2015-12-05）