李磊磊 段建雪 陳浩炎

摘要：彭子益所著的《圓運動的古中醫(yī)學》[1]中提出了“生命宇宙的整體觀”思想，文中從古中醫(yī)圓運動的角度闡述了多種疾病的病機與治療。糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”范疇，糖尿病的發(fā)病率在逐年增長，嚴重損害了人們的生命健康，并加重了患者就醫(yī)診療的經濟負擔。名中醫(yī)李可勤求古訓，博采眾方，對疑難頑疾屢起沉珂，李可經過多年的臨床實踐總結，認為消渴的病機是“燥熱為標，陽虛為本”[2]，并辨證分為：火不歸原、厥陰不斂、太陰脾虛三型?；鸩粴w原有水淺、水寒之分。水淺采用壯水導龍歸海之法，水寒采用溫水引火歸元法。從圓運動的角度認為消渴火不歸原的根本病機是人體自身的圓運動被打破，氣化運動失衡，治療應從人體圓運動的思想入手，恢復人體氣化運動。

關鍵詞：古中醫(yī)圓運動；李可；消渴；火不歸原

中圖分類號：R255.4文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2016）07-0017-04

1圓運動思想

《素問·天元紀大論》云：“夫五運陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。天地萬物都在有規(guī)律的不斷運動，氣化是物質變化基礎，運動失衡，則氣化不利?！叭惶斓卣?，萬物之上下也。左右者，陰陽之道路也。水火者，陰陽之征兆也。金木者，生成之始終也”。陰陽處于不停的變化之中，陰陽變化有一定的變化規(guī)律。濁陰因陽氣氣化左升變清陽為天，清陽右降成濁音，土載萬物居天地之間，天地是萬物的上下；左升右降是陰陽的道路，木陷于左，金逆于右，陰陽道路不通；火性炎上主動性質屬陽，水性潤下為性質屬陰，水火是陰陽象征；金木代表了秋春，春天萬物生長，秋天萬物成熟，金木是萬物的終了和開始。天之六氣在天空大氣中運行，地之五行在下運行，人居天地之間，稟天氣而生六腑，稟地氣而生五臟?！端貑枴に臍庹{神大論篇》云：“故陰陽四時者，萬物之始終也。春生、夏熱、秋涼、冬寒四時氣候伴陰陽的消長變化，是萬物生長、衰老、死亡的根本。這些都體現(xiàn)了陰陽變化的不同規(guī)律，是中醫(yī)氣化思想的根本，為圓運動思想的產生奠定了基礎。清代著名醫(yī)家黃元御在《四圣心源》[3]中詳細闡釋了人體臟腑氣機升降與天地之間五運六氣運行的圓運動理論，其中“中氣者，陰陽升降之樞機，所謂土也”，“水、火、金、木”，是名四象，四象即水火金木陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉”。最早提出中氣與四象圓運動思想。清末，彭子益對圓運動理論進行了不斷升華，著有《圓運動的古中醫(yī)學》[1]，提出“中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，輪運軸靈，軸則旋轉于內，輪則升降于外”。以脾胃升降為根本樞機，并從太陽熱量與二十四節(jié)氣變化的圓運動、陰陽升降圓運動、五行相生相克圓運動、六氣運行圓運動、人體臟腑升降圓運動、人體十二經氣里圓運動來闡述人體臟腑的生理病理，體現(xiàn)了中醫(yī)運動氣化是人體生、老、病、已的根本，并以修復圓運動的樞機來指導臨床治療。所以，圓運動的焦點是中焦脾胃升降，五運六氣圍著中焦旋轉，并與宇宙相感應，體現(xiàn)了人體小宇宙的運動氣化與宇宙大氣環(huán)境運動氣化的一致性，說明人與自然的和諧統(tǒng)一。

2中醫(yī)消渴的病機的認識

糖尿病屬于祖國醫(yī)學消渴范疇，消渴病是一組以多飲、多尿、多食或伴消瘦為主癥的臨床疾病癥候群[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為是由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所導致的以高血糖為特征的代謝性疾病[5]。消渴病在祖國醫(yī)學的發(fā)展中歷史悠久，歷代醫(yī)家多中認為消渴的病機主要為“陰虛為本，燥熱為標”，二者互為因果，治療多以滋陰清熱瀉火為主。陳娟[6]等也認為消渴的根本原因是陰虛火旺，燥熱與陰虛互為因果，陰愈虛燥愈盛，燥熱愈盛陰愈虛?！瓣柣瘹猓幊尚巍?，陳先明等[7]則認為糖尿病的病機是陽氣虛，陽氣的氣化功能減弱，影響機體的代謝，形成糖尿病，出現(xiàn)“三多一少”。藺志娟等[8]認為“消渴者燥熱為標，陽虛為本”，消渴的本質是上熱下寒，要做到辨證與辨病、治標與治本、扶陽與滋陰等方法的融匯與貫通?！饵S元御全書.金匱懸解卷十一》[3]言：“消渴者，厥陰風木之病，厥陰水母而子火，病則風木疏泄，火不跟水，下寒而上熱”。從圓運動的角度指出消渴的根本病機是水寒土濕木郁。山西名中醫(yī)李可認為消渴的根本病機是“燥熱為標，陽虛為本”，經過多年臨床實踐總結，將消渴辨證分為：火不歸原、厥陰不斂、太陰脾虛三型。治療都以恢復人體圓運動的升降浮沉，恢復機體的氣化功能。

3圓運動與李可消渴“火不歸原”思想的相關性

3.1李可“火不歸原”思想李可認為消渴“火不歸原”的根本病機是相火不安下位，并有水淺、水寒之分?！端貑枴ぬ煸o大論》云：“君火以明，相火以位”。相火又稱龍雷之火、真陽[9]，此陽氣不降，僭越而上，不安下位，則為龍火上蟠。君火猶如日中太陽，由地下升至地面，光明四照，猶如君位，故君火以明。相火相對君火而言，有如相臣之位，相火為生命的根本，此熱沉入水中，以化生元氣，所以相火以位。明· 張景岳《大寶論》[10]中說：“天之大寶，只此一輪紅日；人之大寶，只此一息真陽”。腎陽是生命的原動力，是人體氣化運動的根本動力，腎陽不足，則氣化運動不能，圓運動被打破。《傷寒懸解卷十一.少陰經上篇》[3]中有云：“少陰以癸水而化氣于君火，無病之時，丁火下交水，癸水上升而交心火，水火互根，陰陽交濟，二氣合為一氣，故火不上熱，而水不下寒”。相火下安，則君火上明，水火共濟?！秷A運動的古中醫(yī)學》[1]有云：“君火運行，重在上升，相火運行，重在下降?！毕嗷鹩汕锝等胪料滤校儆纱荷?，化生君火，而君火隨相火下降土下水中，相火為君火的根本。真陽只有潛入腎水中，水中有火，才能化生元氣，真陽不降，燔灼于外，則上熱下寒，水火不濟?！跋嗷稹备拍畹牟粩嘌葑凅w現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)重視陽氣，以陽氣為根本思想[9]。腎為水火之宅，內寄托陰陽，陰陽互根，相火只有潛藏在真水中，才能發(fā)揮腎陽的溫煦作用。腎陰大虧，陽無所依，蟠灼于上?！夺t(yī)貫·十二官論》曰：“生理狀態(tài)下，真水充，命門元氣得以蓄養(yǎng)，則相火自強”[11]。陰重而陽輕，故能安位于下，而溫養(yǎng)萬物，腎中雖寓元陰元陽，但生理狀態(tài)下以元陰為主，若坎中之陰不足，陽氣相對亢盛，陰不能抱陽，則相火無以安位[12]。所以李可認為火不歸原有水淺、水寒之分。體現(xiàn)了虛熱與假熱的不同，正所謂“壯水之主，以治陽光”，“益火之源，以消陰翳”，治療以既濟水火，恢復圓運動氣化功能。

3.2導龍歸海、引火歸元《醫(yī)學心悟》中所言：“腎氣虛寒，客于舌根部發(fā)為潰瘍，追其無根失守之火浮游于上，當以辛熱雜于壯水藥中，導之下行，此謂導龍入海，引火歸原”[13]。水淺不養(yǎng)龍，龍火離位上奔，宜用“引火湯”導龍歸海；水寒不藏龍，無根之火上擾，宜溫水潛陽，“引火湯理中湯”加桂附理中湯。引火湯[14]首創(chuàng)于清代陳士鐸的《辨證奇聞》卷三“咽喉門”：“咽喉腫痛，日輕夜重，亦成蛾如陽癥，……..此火因水虧，火無可藏，上沖咽喉。宜大補腎水，加補火，以引火歸藏，上熱自愈?！逼渌幬锝M成為：熟地黃三兩，巴戟天一兩，茯苓五錢，麥冬一兩，北五味二錢。其病機為水虧于下，相火不藏，上沖咽喉，上實下虛。李可名中醫(yī)善用此方，用于腎水不足、陰不抱陽、虛火上炎所致上實下虛諸癥，如鼻衄、倒經、舌衄、口瘡、舌瘡、乳衄、血崩、頭痛以及卒中前兆、三叉神經痛、紅斑狼瘡、白塞氏病、干燥綜合征等效果顯著[15]。李可龍火上奔辨證要點[2]：頭面五官赤痛衄；上熱下寒熱上攻；尿多不渴膝獨冷；舌紅無苔脈洪大。發(fā)病特點：交節(jié)病作、遇陽則動；來勢爆急、頃刻突變。水虧者，以引火湯壯水斂火，導龍歸海；水寒不藏龍，水寒虛陽上越，宜溫水引火歸元，引火湯加桂附理中湯。兩者的根本目的都是引火入水，恢復陽氣氣化功能。

3.3從圓運動角度分析李可消渴火不歸元思路從彭子益認為：“中醫(yī)學，乃人身一小宇宙之學”[1]。人生天地之間，法于四時陰陽，感二十四節(jié)氣之不斷更替。春升、夏浮、秋降、冬沉，夏季吸收地面上的熱量，經秋降入土下，經冬天收藏于土下水中，經春由土下升出地面，經夏浮于天空，再同地面上的熱降入土中。感于六氣，初之氣為厥陰風木，二之氣為少陰君火，三之氣為少陽相火，四之氣為太陰濕土，五之氣為陽明燥金，六之氣為太陽寒水，六氣左升右降，周而復始，不斷運行更替，則生生不息，《素問·六微旨大論》曰：“顯明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；復行一步，土氣治之；復行一步，金氣治之；復行一步，水氣治之；復行一步，木氣治之；復行一步，君火治之”。“復行一步”亦為“右行一步”[16]。風熱暑濕燥寒，升降浮沉，左升右降，不斷運行。陽明西方燥金，主降，收斂君相火熱右降入土下太陽北方寒水中；厥陰風木，由北方寒水化生而左升，右行化生少陰南方君火；少陰君火右行化生少陽相火，少陽相火協(xié)少陰君火，右行土下，經肺金收斂降入水中，化生元氣，四維運轉，中氣旋轉，則上下交濟，中氣如軸，四維如輪，軸運輪轉，輪轉軸運則生生不息。

3.3.1“水淺火炎胃燥金逆”與“水淺不養(yǎng)龍”的一致性水淺不養(yǎng)龍的本質是腎陰大虧，虛火與燥熱為標。腎中元陰元陽共處一宅，但生理狀態(tài)下以元陰為主[12]?！秷A運動的古中醫(yī)學》[1]也言“腎家水火二氣，水氣多于火氣為順；水氣多于火氣，火藏水中，乃能生氣；若火氣多于水氣，水氣不能包藏火氣，火氣遂直沖上越，運動遂滅”。這體現(xiàn)了腎臟體陰而寄陽，若坎中真陰不足，陰不能抱陽，相火不安下位，則龍火上騰?！端匚㈧`蘊.消渴解》[3]云：“金不右降，則火逆而生上熱，木不左升，則水陷而生下寒?！彼澫嗷馃o所寄，陰虛生內熱，協(xié)君火上炎，心火上炎則消耗心陰，胃土燥化，胃喜潤勿燥，戊土不降，則肺金不降，肺金上逆耗肺津而多飲，金逆不生水，則水越虧，水火不濟，圓運動被打破。相火不能經肺金收斂右降入腎水中，則上實下虛，虛火上炎往往出現(xiàn)面赤烘熱、頭暈目眩、尺脈沉、寸脈洪大、舌紅少苔或燥苔等；《素微靈蘊.消渴解》[3]所言：乙木之泄，則由太陰之濕陷，陽明之燥逆”。今陽明燥逆，腎水不足不能涵養(yǎng)肝木，木氣失根，不能左升，消耗腎水，則現(xiàn)小便次數(shù)多。圓運動被打破，肺金不降，肺津被火熱消耗，則出現(xiàn)口干渴多飲。胃燥化，中焦樞機打破，傳到失司，則往往出現(xiàn)大便干結；相火不降，厥陰心包相火逆行，則出現(xiàn)手心灼熱，肝木不升，郁生下熱則往往出現(xiàn)足心熱。李可引火湯[2]組成：熟地黃90 g，砂仁15 g，巴戟天、天麥冬各30 g，茯苓15 g，五味子15 g。方中熟地黃，大補腎水潤木氣；巴戟天補水中之火，溫化腎氣，養(yǎng)木氣之根；天麥冬潤心陰、滋肺津、潤胃土，以降肺金，有金生水之意；茯苓運脾土，脾土升胃土自降，復脾升胃降之機；五味子以斂肺金降相火。全方共奏滋水引火斂肺降胃，則圓運動周恢復，則諸癥自消。從圓運動的角度看“水淺不養(yǎng)龍”的根本病機是腎陰虛，虛火上炎，火炎胃燥金逆。

3.3.2“水寒土濕木郁”與“水寒不藏龍”的一致性水寒不藏龍是由水淺不養(yǎng)龍發(fā)展而來，長期消渴陰損及陽，本質是腎陽虛，虛陽外越，上熱下寒。素問《至真要大論篇》有歧伯有曰“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也”。這體現(xiàn)了治病求本，要辨清真寒假熱，假熱真寒。腎水寒于下，逼龍上奔，虛陽外越，上熱下寒，溫陽引火歸元?！端氖バ脑淳矶穂3]中有云：“蓋厥陰風木，生于腎水而長于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風恬，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生?！崩羁烧J為：“腎水寒于下，逼真火浮游于上，導致火不歸元”。腎陽外越，木氣失根，陽虛水寒則土濕不升，脾土不升則肝木下陷，肝木郁而不能左升。陽氣外越，則水寒，火不暖土則生寒濕，脾濕則中軸失運，水寒土濕則導致木郁，導致肝脾腎升機失常，則導致圓運動打破。腎陽虛則下寒往往出現(xiàn)脈細肢涼，雙膝尤冷等虛寒癥狀；虛陽上越則出現(xiàn)面赤烘熱、口干不多飲或喜熱飲、鼻衄、倒經、舌衄、口瘡、舌瘡、乳衄、血崩、頭痛、尺脈沉或虛浮等真寒假熱癥狀；土濕不化則可出現(xiàn)腹脹、納差、便溏、舌苔水滑或厚膩等脾寒不運諸癥；水寒木郁則疏泄太過，往往出現(xiàn)小便次數(shù)多。治療以暖水、燥土、疏木，李可用多用引火附子理中湯[2]，以溫水運土疏木，組方如下：熟地黃90 g，砂仁15 g，巴戟天、天麥冬各30 g，茯苓45 g，五味子30，油桂（米丸吞）3 g，黨參90 g，干姜90 g，白術90 g，曬參（另）30 g，制附片45-100 g，炙甘草90-120 g。多飲緩解可減引火湯，逐日加制附片10 g至90 g。方中制附片、巴戟天溫腎陽溫水，油桂引火歸元；曬參、黨參甘草大補中氣運中焦升脾土，干姜溫中散寒，砂仁、白術、茯苓燥土之濕；五味子斂降原氣溫肝氣助肝升；天麥冬滋心陰降肺金治標熱，熟地滋陰治療標熱，正所謂“陽中求陰”“孤陽不長”。全方共奏水溫土燥木升，圓運動自復。如果陽虛進一步發(fā)展出現(xiàn)陰盛格陽，則用大劑四逆輩破陰救陽。從圓運動的角度看“水寒不藏龍根本”的病機是腎陽虛，水寒土濕木郁。

4結語

“升降出入，無器不有”，從圓運動的角度分析李可對消渴火不歸元的病因病機證治的認識，可以看出其病機本質是圓運動被打破，水火不濟，水火不能互根。水淺則火炎胃燥金逆，水寒則水寒土濕木郁，二者相互影響。治療都以恢復圓運動，恢復人體氣化運動。體現(xiàn)了天人感應的重要性，人身小宇宙與自然環(huán)境大宇宙是相互影響，不斷運動變化的，只有兩者達到平衡，才能達到自身氣化功能的平衡，則“陰陽平衡，精神乃治”。這也為今后探索中醫(yī)的病因病機、證治提供新的思考。

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（收稿日期：2016-04-16）