周倩 楊陽 何玉霞

[摘要] 目的 通過對(duì)社區(qū)高血壓患者契約式個(gè)性化管理，探討契約式個(gè)性化管理模式的可行性。 方法 對(duì)轄區(qū)內(nèi)350例患者根據(jù)血壓和年齡分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，根據(jù)不同的管理方法（對(duì)照組采用高血壓分級(jí)管理方法，實(shí)驗(yàn)組采用契約式個(gè)性化管理方法），分別進(jìn)行為期一年的管理，對(duì)兩組的體重、腰圍及相關(guān)生化指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 經(jīng)過干預(yù)，實(shí)驗(yàn)組的BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組這四組數(shù)據(jù)也有降低趨勢(shì)但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組中除了HDL升高外，其余三項(xiàng)指標(biāo)均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組四項(xiàng)指標(biāo)雖都有所降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組限鹽、控?zé)?、?jiān)持體育鍛煉和控制飲食的人數(shù)都有顯著性增加，依從性兩組都無顯著性差異。 結(jié)論 社區(qū)高血壓患者的契約式個(gè)性化管理模式較我區(qū)現(xiàn)行的管理模式更有優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 高血壓；契約式個(gè)性化管理；相關(guān)生化指標(biāo)；效果評(píng)價(jià)

[中圖分類號(hào)] R473.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）08-0133-05

高血壓由于其高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，已經(jīng)成為一項(xiàng)重要的全球公共健康衛(wèi)生問題，除此之外，高血壓還增加了心血管疾病和腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)[1]，將近一半的冠心病患者是由于高血壓引起，近三分之二的腦血管疾病患者是由高血壓引起[2]，在我國成年人群高血壓患病率為29.6%，且患病率呈上升趨勢(shì)[3]。社區(qū)醫(yī)療作為居民的健康守門人，致力于為患者提供持續(xù)的、全面的照顧。我區(qū)現(xiàn)行的高血壓患者管理模式是高血壓的分級(jí)管理[4]。根據(jù)血壓級(jí)別采取一級(jí)管理、二級(jí)管理、三級(jí)管理。管理基本程序和內(nèi)容為：建立健康檔案，隨訪管理（采用門診隨訪、入戶隨訪和社區(qū)群體隨訪途徑），密切注意患者病情發(fā)展；針對(duì)高危情況，提供個(gè)性化的非藥物治療方案；指導(dǎo)患者進(jìn)行血壓自測(cè)，或在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心測(cè)量；年終進(jìn)行管理級(jí)別評(píng)估和調(diào)整。雖然取得了一定的成效，但是大部分患者的血壓仍舊居高不下，故本研究提出契約式個(gè)性化管理，即對(duì)于高血壓患者根據(jù)自身生活習(xí)慣的不同，設(shè)計(jì)個(gè)性化管理方案，并且簽訂為期一年的契約，與傳統(tǒng)的管理方法做比較，觀察能否達(dá)到更好控制血壓的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源中心慢病管理系統(tǒng)選擇符合條件的患者350例。按照年齡和血壓在同一基線水平分為兩組，分別管理1年。

入選條件：①年齡30～70歲；②符合2010年《中國高血壓防治指南》[5]制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：即在未使用抗高血壓藥物的安靜狀態(tài)下，收縮壓（SBP）≥140 mmHg和舒張壓（DBP）≥90 mmHg，排除繼發(fā)性高血壓、精神疾病和嚴(yán)重急慢性軀體疾病患者；③有溝通交流能力；④知情同意，患者愿意合作。

1.2 干預(yù)方法

兩組采取不同的干預(yù)方法，具體方法見表1。本課題小組與實(shí)驗(yàn)組患者簽訂契約書，契約書統(tǒng)一印制，一式兩份（醫(yī)患雙方各一份，簽約時(shí)間為一年）。其中個(gè)性化管理是指通過第一次的調(diào)查問卷初步了解患者的生活習(xí)慣然后給予干預(yù)，具體事宜：根據(jù)每位患者的身高、體重計(jì)算每日攝取熱量、制定每日運(yùn)動(dòng)量；限鹽、控?zé)?、控酒的提醒；給患者發(fā)放高血壓患者自控記錄本，患者每日自覺如實(shí)登記，每月集中上交、工作人員計(jì)算統(tǒng)計(jì)，逐個(gè)點(diǎn)評(píng)。對(duì)于實(shí)驗(yàn)組患者每月工作人員會(huì)敦促其上交記錄本（記錄完整、工整的患者會(huì)得到獎(jiǎng)勵(lì)），兩組干預(yù)時(shí)間均為1年。兩組的健康教育課程完全相同。

1.3 儀器與檢測(cè)方法

1.3.1 儀器 ①臂式血壓儀（Microlife邁克大夫BP A100型血壓儀）。②體重身高秤（蘇衡，武進(jìn)市衡器廠RGZ-120型體重秤）。③腰圍尺（南京控疾日用品有限責(zé)任公司）。④全自動(dòng)生化分析儀（TOSHIBA東芝TBA-120FR）。

1.3.2 試劑 總膽固醇檢測(cè)試劑盒（酶比色法，批號(hào)14081501，寧波美康生物科技股份有限公司）；甘油三酯檢測(cè)試劑盒（酶比色法，批號(hào)14080101，寧波美康生物科技股份有限公司）；高密度脂蛋白檢測(cè)試劑盒（選擇性抑制法，批號(hào)14081402，寧波美康生物科技股份有限公司）；低密度脂蛋白檢測(cè)試劑盒（選擇性清除法，批號(hào)14050103，寧波美康生物科技股份有限公司）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 數(shù)據(jù)收集 對(duì)每個(gè)參與者面對(duì)面的訪談并完成一個(gè)高血壓患者依從性問卷調(diào)查，包括年齡、性別、婚姻狀況、個(gè)人病史、家族史、生活習(xí)慣、對(duì)高血壓的知曉性和服藥依從性等。并且測(cè)量每個(gè)參與者的身高、體重、腰圍和血壓。身高測(cè)量時(shí)要求患者脫掉鞋子，用米做單位，記錄到小數(shù)點(diǎn)后兩位。測(cè)量體重時(shí)患者脫去厚重的衣服，以公斤為單位，扣除1 kg作為剩余衣物的重量。測(cè)量腰圍時(shí)，患者處于站立狀態(tài)，測(cè)量下肋緣和髂嵴中間位置的尺寸，以cm做單位。吸煙的定義是每天至少吸煙一支超過一年；飲酒的定義是在過去一年內(nèi)至少飲酒12次?；颊呖崭? h以上，靜脈采血，在中心檢驗(yàn)室按照中國生化檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 質(zhì)量控制 ①調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查：培訓(xùn)內(nèi)容包括血壓的測(cè)量方法（對(duì)被調(diào)查人的要求和調(diào)查員的操作要求）、調(diào)查問卷中所有內(nèi)容，培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)所有調(diào)查員進(jìn)行考核，考核合格者可以參加本次調(diào)查，不合格者將不參加本次調(diào)查。②在調(diào)查前，向每位患者說明研究的目的、需要的時(shí)間及對(duì)資料的保密方法等，征求患者和家屬的同意，并簽訂知情同意書。③實(shí)驗(yàn)操作標(biāo)準(zhǔn)化：被測(cè)量者至少安靜休息5～10 min，排空膀胱（解小便1次）；在測(cè)量前禁止飲酒、咖啡、吸煙或茶；被測(cè)者取坐位，裸露右上臂，手掌向上平伸，上臂與心臟處在同一水平。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂，氣囊中間部位正好壓住肱動(dòng)脈，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5 cm，松緊度應(yīng)以能放下被測(cè)者1～2根手指為宜。測(cè)量時(shí)按下開始鍵，然后等待。待表盤數(shù)值閃動(dòng)停止后即獲得舒張壓和收縮壓數(shù)值；按上述步驟重復(fù)測(cè)量3次，取3次讀數(shù)的平均值記錄。④體重、身高和腰圍均測(cè)量三次取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel、SPSS（version 19）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

起初實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各175例患者，最終254例（72.57%）患者完成研究，其中實(shí)驗(yàn)組149例（85.14%），對(duì)照組105例（60.0%）。兩組年齡無顯著性差異（P=0.44）（60.0%）。見表2。

2.2 研究對(duì)象干預(yù)前后BMI值、腰圍和血壓值的比較

實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓均降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組在干預(yù)后上述四組數(shù)據(jù)也有降低趨勢(shì)但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3、4。

2.4 研究對(duì)象干預(yù)前后生活方式及服藥依從性的變化

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在干預(yù)前后均以調(diào)查問卷的形式對(duì)研究對(duì)象的生活習(xí)慣和用藥依從性進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，生活習(xí)慣主要包括限鹽、控?zé)?、飲酒、?jiān)持體育鍛煉、控制飲食、依從性六項(xiàng)內(nèi)容，具體變化見表6、7。

3討論

高血壓病是一種常見病、多發(fā)病，是心、腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素，也是全球疾病負(fù)擔(dān)排名前10位的危險(xiǎn)因素之一[1，2]。經(jīng)臨床詢證醫(yī)學(xué)研究，血壓水平高低直接影響到冠心病、腦卒中的發(fā)生率[6-8]，因此高血壓防治的主要任務(wù)就是提高血壓達(dá)標(biāo)率。作為基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更應(yīng)當(dāng)不斷改變策略以達(dá)到控制血壓的目標(biāo)。

在過去一年的實(shí)驗(yàn)期中兩組的響應(yīng)率是不同的（響應(yīng)率=最終剩余人數(shù)/最初參加人數(shù)×100%）。由2.1可知，實(shí)驗(yàn)組的響應(yīng)率為85.14%（149/175），而對(duì)照組只有60.0%（105/175），產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因是可能是由于實(shí)驗(yàn)組簽訂了契約書，且實(shí)驗(yàn)組對(duì)于患者的干預(yù)程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組不僅為患者提供了個(gè)性化的健康指導(dǎo)，而且由于契約的牽制，加強(qiáng)了患者與醫(yī)生的溝通，使醫(yī)生更加了解患者，從而能更好地為患者提供可靠、連續(xù)、穩(wěn)定的健康指導(dǎo)，使得響應(yīng)率高于對(duì)照組。

高血壓患者若同時(shí)伴有肥胖，更容易引起糖代謝及脂代謝紊亂[9]，因此控制體重對(duì)高血壓的防治有著重要的意義[10]。故本課題組對(duì)實(shí)驗(yàn)組的每位患者根據(jù)其身高體重，相對(duì)應(yīng)地計(jì)算出其每日所需的熱量及體育鍛煉，且監(jiān)督他們每日按照計(jì)算的熱量進(jìn)食和體育鍛煉。吸煙導(dǎo)致動(dòng)脈硬化從而會(huì)引起血壓升高[11]，吸煙和飲酒都是高血壓的危險(xiǎn)因素，本中心對(duì)本實(shí)驗(yàn)組的患者傳授了吸煙飲酒的不良影響，限定每日上限，按照契約書規(guī)定患者每日自覺真實(shí)記錄、家人督促的方式進(jìn)行控?zé)?、控酒。由?可以看出在契約式管理的一年后，實(shí)驗(yàn)組限鹽、控?zé)?、?jiān)持體育鍛煉、控制飲食的人數(shù)較對(duì)照組都有大幅度的上升、且飲酒人數(shù)較實(shí)驗(yàn)組下降。

正是由于契約式管理不僅讓醫(yī)生對(duì)患者有了全面的了解，也讓患者親自參與到自己的疾病治療，從而減少了患者對(duì)疾病的恐懼，增加了患者克服疾病的信心及患者的依從性，表7可知，實(shí)驗(yàn)組患者服藥的依從性顯著性高于對(duì)照組。

由表3、4可以看出實(shí)驗(yàn)組的BMI值、腰圍、收縮壓和舒張壓均有顯著性下降（P<0.05）。BMI平均減少（0.92±0.22），腰圍平均減少（3.87±0.67）cm，而對(duì)照組的BMI平均減少（0.14±0.03），腰圍平均減少（0.07±0.02）。

有文獻(xiàn)報(bào)道，在年齡和性別確定的情況下，TC、TG、HDL、LDL與血壓存在相關(guān)性[12]，且與一些高血壓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有影響，如高血壓腎病[13]、動(dòng)脈硬化[14]、腦卒中[15]等。由表5的數(shù)據(jù)可得，在一年的管理后，實(shí)驗(yàn)組的TC平均下降（0.46±0.09），TG平均下降（0.91±0.14），HDL平均上升（0.05±0.01），LDL平均下降（0.26±0.03）；而對(duì)照組的TC平均下降（0.08±0.01），TG平均下降（0.12±0.03），HDL平均下降（0.02±0.003），LDL平均下降（0.05±0.01），且實(shí)驗(yàn)組2015年與2014年數(shù)據(jù)相比較存在顯著性差異。這些指標(biāo)的變化，說明實(shí)驗(yàn)組患者與對(duì)照組相比較更好地進(jìn)入了一個(gè)良性循環(huán)，社區(qū)高血壓患者的契約式個(gè)性化管理模式較我區(qū)現(xiàn)行的管理模式更有優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2016-01-26）