于丹

[摘要] 目的 研究支氣管鏡介入冷凍治療支氣管結(jié)核的臨床療效。 方法 選取我院2013年8月～2014年8月收治的支氣管結(jié)核患者92例，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組46例。對(duì)照組采用常規(guī)治療，研究組采用支氣管鏡介入冷凍治療。觀察兩組的冷凍效果、臨床療效和不良反應(yīng)等。 結(jié)果 研究組患者經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，總有效率為97.8%，對(duì)照組的總有效率為87.0%，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)過半年的治療后，對(duì)照組的痰菌轉(zhuǎn)陰率為69.6%，研究組的痰菌轉(zhuǎn)陰率為89.1%，兩組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 對(duì)于支氣管結(jié)核病來說，采用支氣管鏡介入冷凍治療的方法療效更佳，能夠有效地改善臨床癥狀，且較為安全，值得在臨床中推廣。

[關(guān)鍵詞] 支氣管結(jié)核；呼吸困難；肺部異常；介入方法

[中圖分類號(hào)] R523 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）08-0082-03

支氣管結(jié)核產(chǎn)生的部位不明顯，在初期診斷時(shí)較難發(fā)現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展，很容易產(chǎn)生組織增生或者支氣管狹窄等，導(dǎo)致肺不張等較為嚴(yán)重的結(jié)果[1]。此外，支氣管結(jié)核病的傳染性較強(qiáng)，很容易導(dǎo)致支氣管局部?jī)?nèi)出現(xiàn)肉芽組織增生等，造成管腔狹窄。支氣管結(jié)核打破了支氣管壁的結(jié)構(gòu)，假如僅使用抗結(jié)核藥物對(duì)患者進(jìn)行治療，藥物很難深入病灶，不僅治療的過程會(huì)不斷的延長(zhǎng)，導(dǎo)致支氣管出現(xiàn)病變，引發(fā)肺阻塞或者肺不張等情況，且治療效率也無法得到保障[2]。近年來，運(yùn)用支氣管鏡介入冷凍治療已經(jīng)成為最主要的治療方法。本研究選取我院2013年8月～2014年8月收治的支氣管結(jié)核患者92例作為研究對(duì)象，針對(duì)支氣管鏡介入冷凍治療支氣管結(jié)核的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年8月～2014年8月收治的支氣管結(jié)核患者92例，所有的患者均經(jīng)過螺旋CT以及臨床表現(xiàn)診斷為支氣管結(jié)核，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，每組46例。其中對(duì)照組男26例，女20例，年齡17～78歲，平均（47.5±5.3）歲；研究組男24例，女22例，年齡18～78歲，平均（48.1±4.3）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯氣道管壁軟化，支氣管管口完全閉鎖，狹窄的支氣管遠(yuǎn)側(cè)肺部有明顯的損毀；②患者出現(xiàn)明顯出血傾向與凝血障礙；③已經(jīng)接受過其他藥物的治療?；颊甙橛胁煌潭鹊目人?、咳痰，46例患者出現(xiàn)胸悶氣短的情況，20例患者出現(xiàn)咯血或者痰中帶血。病變侵犯部位：聲門、氣管及隆突2例，左主支氣管30例，右主支氣管21例，左上葉15例，右上葉13例，兩個(gè)以上部位支氣管受累9例。兩組患者的性別及年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)的抗結(jié)核治療方案2HREZ/4HR進(jìn)行治療。藥物代號(hào)為：H異煙肼（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H4402069，藥物規(guī)格：0.1 g×100 s）0.3 g/次，1次/d；R利福平[阿特維斯（佛山）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44021210，藥物規(guī)格：0.15 g×100 s]0.45 g/次，1次/d；E乙胺丁醇（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022349，0.25 g×100 s）0.75 g/次，1次/d；Z呲嗪酰胺，0.25/次，3次/d。

研究組患者在常規(guī)化療的前提下，采用支氣管鏡介入冷凍治療術(shù)。按照患者的具體情況選擇局部麻醉或者全麻，經(jīng)過鼻腔或者經(jīng)過口腔插入支氣管鏡，探查氣管與支氣管，確定病變部位。接著可使用活檢鉗對(duì)于病變部位出現(xiàn)的分泌物與已經(jīng)壞死的組織進(jìn)行清除，清理完畢后，將軟性冷凍頭使用75%的酒精進(jìn)行消毒，插入到支氣管的工作孔道中。探頭末端必須遠(yuǎn)離支氣管鏡遠(yuǎn)端5 mm以上，探頭頂端則放在病灶上部或者深入病灶內(nèi)。腳踏控制冷凍開關(guān)，冷凍持續(xù)時(shí)間為30～50 s，溫度控制在-70°C～-50°C，當(dāng)冷凍到組織發(fā)白脫水以后，關(guān)閉冷凍開關(guān)，自然溶解1 min，一次冷凍溶解的過程大約為2.5～3 min，每個(gè)點(diǎn)都要進(jìn)行重復(fù)凍融3～5次。此外，對(duì)于病灶較大的患者來說，則需要多設(shè)置幾個(gè)冷凍點(diǎn)，必須將病灶的能見部分全部冷凍，最后將一些肉芽組織隨著冷凍探頭與氣管鏡一起拔出。治療過程中可實(shí)施數(shù)次冷凍切除，直到肉芽組織減少，組織可出現(xiàn)小量滲血，出現(xiàn)小量滲血一般能夠自行緩解，按照患者的具體情況，可對(duì)局部使用少量的腎上腺素。間隔7 d后，需復(fù)查支氣管鏡，對(duì)于冷凍的情況進(jìn)行觀察與分析，假如發(fā)現(xiàn)較為顯著的殘留病灶，則可進(jìn)行再次冷凍，并注射藥物治療，可重復(fù)多次，按照患者的耐受程度與病情制定計(jì)劃，平均每周治療1次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組冷凍效果、臨床療效和不良反應(yīng)等。痰菌培養(yǎng)方法可使用BACTEC MGITTM960分枝桿菌快速檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)定，實(shí)驗(yàn)操作按照儀器說明書進(jìn)行。治療半年后，即可進(jìn)行測(cè)定。

1.4 療效評(píng)價(jià)

顯效：患者的臨床癥狀消失，支氣管黏膜較為平滑，管腔通暢，且腔內(nèi)的病灶已經(jīng)全部去除，功能已經(jīng)正常；有效：患者的臨床癥狀得到一定程度的緩解，鏡下支氣管病變已經(jīng)逐漸吸收好轉(zhuǎn)，但≤病灶的2/3，支氣管黏膜較為平滑，從管腔看到了瘢痕狹窄，但仍然通暢，影像學(xué)檢查表明患者肺部病變有所吸收但≤病灶的1/2；無效：患者的臨床癥狀沒有得到改善，病變部位并未發(fā)生任何變化，影像學(xué)檢查表明患者病變未得到好轉(zhuǎn)[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組患者中有39例顯效，6例有效，1例無效，總有效率為97.8%；對(duì)照組患者中有27例顯效，13例有效，6例無效，有效率為87.0%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 不良反應(yīng)

92例患者均可耐受，有4例患者產(chǎn)生血氧飽和度下降的現(xiàn)象，停止操作后進(jìn)行吸氧治療，經(jīng)過2～3 min后患者的癥狀完全緩解。在臨床治療中，除了一小部分患者出現(xiàn)少量出血外，并沒有其他不良反應(yīng)情況，也沒有患者出現(xiàn)氣管壁穿孔或者大出血等并發(fā)癥，也未產(chǎn)生結(jié)核病灶播散等并發(fā)癥。

2.3 兩組痰菌轉(zhuǎn)陰率變化分析

對(duì)照組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率為69.6%，研究組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率為89.1%。研究組痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.946，P<0.05），見表2。

3 討論

流行病調(diào)查結(jié)果表明，結(jié)核病是威脅公眾健康的衛(wèi)生問題，我國(guó)是世界上第二大高發(fā)病率國(guó)家。支氣管結(jié)核是一種較為特殊的情況，一般繼發(fā)于活動(dòng)性肺結(jié)核。隨著患者病情的發(fā)展，發(fā)病率也會(huì)逐漸提高。患有支氣管結(jié)核病患者通常會(huì)出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難以及咯痰等癥狀。早期的癥狀與影像學(xué)檢查并不會(huì)呈現(xiàn)顯著的特異性，因此很容易產(chǎn)生誤診或者漏診的情況。假如沒有得到及時(shí)的治療，患者很容易產(chǎn)生反復(fù)肺部感染以及支氣管擴(kuò)張等疾病，還可能會(huì)出現(xiàn)呼吸功能障礙，且會(huì)對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[4]。

近年來，患支氣管結(jié)核病的人數(shù)不斷增加，由支氣管結(jié)核導(dǎo)致的管腔狹窄目前已經(jīng)成為臨床中較難解決的問題，在以往的治療中，很難治愈支氣管結(jié)核，會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利的影響，且還對(duì)患者的肺功能產(chǎn)生嚴(yán)重的損害[5，6]。支氣管結(jié)核可分為5型2類：Ⅰ型為炎癥浸潤(rùn)型，Ⅱ型為肉芽增殖型，Ⅲ型為潰瘍壞死型，Ⅳ型為瘢痕狹窄型，Ⅴ型為管壁軟化型。兩類指活動(dòng)性支氣管結(jié)核（Ⅰ～Ⅲ型）和非活動(dòng)性支氣管結(jié)核（Ⅳ～Ⅴ型），本組92例支氣管結(jié)核患者中只見Ⅰ～Ⅳ型，未見Ⅴ型。治療支氣管結(jié)核的方法除了開胸手術(shù)外，主要就是借助支氣管鏡進(jìn)行介入治療，目前介入技術(shù)主要有冷凍、支架置入等。冷凍術(shù)治療支氣管結(jié)核的原理為：通過冷凍使病變組織產(chǎn)生冰晶現(xiàn)象，此現(xiàn)象可使細(xì)胞內(nèi)的機(jī)能產(chǎn)生紊亂，直到死亡[7-9]。且冷凍技術(shù)能夠改善病變部位的酸堿度，由此使酶系統(tǒng)產(chǎn)生變化，破壞細(xì)胞的代謝功能，直到細(xì)胞死亡[10]。在細(xì)小的血管內(nèi)產(chǎn)生冰晶，就會(huì)出現(xiàn)阻塞現(xiàn)象，導(dǎo)致血壓的流速減緩，致使局部組織產(chǎn)生壞死的現(xiàn)象，為后續(xù)治療提供有效的支持[11]。此外，冷凍治療還能夠使免疫細(xì)胞總T細(xì)胞與輔助性T細(xì)胞的含量增加，產(chǎn)生特異性抗體。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，醫(yī)療設(shè)備不斷更新，尤其是新型冷凍探頭的產(chǎn)生，將手術(shù)變得更加容易，且冷凍治療的費(fèi)用相對(duì)較低，手術(shù)也較為安全，不會(huì)出現(xiàn)穿孔或者腔內(nèi)燃燒的情況，因此在臨床中得到推廣[12-14]。通過支氣管鏡介入冷凍治療，就可將已經(jīng)壞死的組織清除干凈，通過冷凍病灶，就可使?jié)儔乃赖酿つび稀６⑸洚悷熾聞t能夠提高組織內(nèi)的藥物濃度，可有效提升臨床效果。

本次研究中，研究組患者中有39例顯效，6例有效，1例無效，總有效率為97.8%，對(duì)照組患者中有27例顯效，13例有效，6例無效，總有效率為87.0%，兩組患者對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療半年后可進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，對(duì)照組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率為69.6%，研究組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率為89.1%，表明采用冷凍術(shù)治療支氣管結(jié)核效果更好，與陳志等[13]的研究結(jié)果一致，冷凍技術(shù)能夠?qū)θ庋吭鲋承突蛘邼儔乃佬椭夤芙Y(jié)核產(chǎn)生良好的作用，在清除肉芽時(shí)，還可以使病變的組織自己修復(fù)，促進(jìn)壞死黏膜的愈合，有效地避免氣道狹窄等后果。

綜上，對(duì)于支氣管結(jié)核來說，采用支氣管鏡介入冷凍治療的方法療效更佳，能夠有效地改善咳嗽、呼吸困難等，改變病變部位，同時(shí)還可緩解因?yàn)闅夤懿≡斐傻姆尾慨惓０Y狀，提高治療效果，且較為安全，值得在臨床中推廣。

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（收稿日期：2015-12-22）