聞人昉 熊小娟

[摘要] 目的 對剖宮產瘢痕妊娠（CSP）三種治療效果與費用進行分析。 方法 2011年11月～2015年10月在九江市婦幼保健院收治的129例CSP患者，根據入院時采取的措施不同分為三組，刮宮組25例、甲氨蝶呤（MTX）組21例及介入組83例，比較三組治療效果、出血量、住院時間及費用。 結果 ①治療效果：三組綜合治療均獲成功，刮宮組因出血2例行介入治療。1例腹式子宮次全切除。3例腹式瘢痕病灶切除術，2例化療；MTX組有1例介入治療，1例行腹式瘢痕病灶切除術；刮宮組與MTX組出血量大于介入組，三組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。②費用：介入組人均住院費用高，但住院時間短，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。 結論 介入治療除人均費用相對高以外，住院時間短，出血少。可保留患者生育功能，是一種安全有效的方法。

[關鍵詞] 剖宮產瘢痕妊娠；動脈栓塞；甲氨蝶呤（MTX）；刮宮術；效果與費用分析

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0060-03

全面生育二胎政策的出臺，再生育成為了婦產科急需和迫切面對的臨床問題，而剖宮產術后再次妊娠存在著一定的風險；隨著剖宮產率的上升和診斷技術的提高，剖宮產術后遠期并發(fā)癥之一剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）則逐年增加。目前對該病尚缺乏統(tǒng)一的認識和規(guī)范治療，誤診誤治時有發(fā)生，若不及時或不恰當的處理可導致子宮大出血、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥[1]。近年來關于CSP文獻報道也越來越多，治療方法多達31種[2]，但有關CSP治療效果與費用分析的文章較少。為了提高臨床對該病的認識及治療費用的了解，本文對我院近5年來CSP患者三種綜合治療效果與費用進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年11月～2015年10月在九江市婦幼保健院住院診治并符合標準的CSP患者129例[3]，年齡19～44歲，孕次2～6次，剖宮產次數1～3次，此次CSP時間距末次剖宮產時間2～200個月，127例有停經史，停經時間36～85 d，2例陰道不規(guī)則出血；112例有陰道出血，伴下腹痛120例。129例中有31例（外院20例，本院11例）誤診為宮內早孕、稽留流產或不全流產行人工流產、藥物流產，妊娠物未排出或清宮術后子宮大出血或持續(xù)性出血，誤診率24.81%；最后彩陰超診斷CSP 128例，1例手術確診。

1.2 治療方法

按照入院時先采取的措施不同分為三組，刮宮組、甲氨蝶呤（MTX）組及介入組。①刮宮組25例：宮腔鏡下刮宮7例，B超引導下刮宮5例；4例藥流后清宮；9例直接刮宮術。②MTX組21例：甲氨蝶呤+四氫葉酸（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）（MTX+CF）方案[4]1個療程+病灶清除術（宮腔鏡下9例、B超下6例、腹腔鏡下1例、5例化療后刮宮）。③介入組83例：雙側子宮動脈栓塞+栓塞前甲氨蝶呤100 mg與生理鹽水稀釋動脈化療（46例）+病灶清除術（宮腔鏡下50例、B超下7例、腹腔鏡下10例、腹式2例及陰式病灶清除術14例）。比較三組治療效果、出血量、住院時間及住院費用。

1.3 觀察指標

治療前血HCG值、B超孕囊或包塊大小、B超切口厚度，治療后出血量、住院時間、住院費用及治療效果。

1.4 治療原則及效果判斷

在保障患者生命安全的情況下，控制出血、清除異位妊娠病灶，并盡量保留患者生育功能[5]；終止妊娠，病灶完全清除為治愈[6]。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（x±s）表示，多組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布以中位數表示，采用原始數據的多個獨立樣本非參數檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般情況比較

刮宮組停經天數高于其他兩組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；三組患者的年齡、剖宮產次數及孕間隔時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。見表1。

表1 三組一般情況比較

2.2 三組治療前血HCG、B超情況比較

刮宮組切口厚度及血HCG水平低于其他兩組， 差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），刮宮組血HCG低可能與患者曾在門診或外院接受過治療，滋養(yǎng)細胞活性下降有關；三組B超孕囊或包塊大小比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組出血量、住院時間及費用比較

介入組治療后出血量少、住院時間短，但人均費用高，三組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表3。

2.4 治療效果

三組綜合治療異位妊娠病灶清除均獲成功，刮宮組因出血2例行介入治療，1例行腹式子宮次全切除，3例行腹式瘢痕病灶切除術，2例刮宮后瘢痕處仍有包塊，血HCG下降緩慢，聯(lián)合MTX +CF方案1個療程； MTX組因出血量大1例行介入治療，1例腹式瘢痕病灶切除術。

3 討論

CSP是一種特殊部位的異位妊娠，由于子宮峽部肌層薄弱，手術瘢痕部位結締組織豐富，妊娠后蛻膜發(fā)育不良，孕囊著床時絨毛組織植入肌層，在盲目藥物流產、刮宮或引產等不適當的處理時絨毛或胎盤組織不能及時完全剝離，子宮下段因肌纖維缺乏而又不能有效收縮，開放的血竇不能自行閉合，因此出血往往不能自止，引發(fā)兇險而難以控制的大出血[4]。而CSP早期癥狀缺乏特異性，多表現為陰道出血或腹痛，可誤診為宮內妊娠或妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤[7，8]，因為彩超有時難以看清子宮下段，要準確測量孕囊與膀胱壁間的宮肌厚度較困難[9]，時有誤診誤治。本文有31例臨床與超聲醫(yī)師誤診為宮內早孕、稽留流產或不全流產，誤診率達24.81%。因此，臨床醫(yī)師要全面追問病史，對有子宮下段剖宮產的宮內早孕、流產妊娠物未排出、或清宮術后子宮出血的患者要高度警惕，并提醒B超醫(yī)師注意子宮下段剖宮產切口處聲像圖，提高對該病的認識和診斷，減少誤診的發(fā)生。

目前對CSP尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范治療，越來越多患者希望行保留生育功能的保守性治療，保守治療方法有多種，且各種治療方法的選用標準不統(tǒng)一。近年來國內外專家一致的觀點是：一旦診斷CSP，需及早終止妊娠。治療原則為去除病灶，預防大出血、保留患者生育功能、保障患者的生命安全和生活質量。治療方案的選擇考慮患者的年齡、孕周、CSP 類型、胚囊直徑、妊娠囊侵入宮壁深度、子宮峽部前壁肌層的厚度、血hCG水平、患者臨床表現及其有無保留生育功能的意愿等多方面情況選擇個體化的治療方案[5]?，F有甲氨蝶呤全身或局部應用、雙側子宮動脈栓塞術、B超監(jiān)視及宮腔鏡下刮宮術、宮腹腔鏡及陰式病灶清除術等各種及聯(lián)合治療的成功報道[10-12]。本研究結果顯示，刮宮組與MTX組在治療過程中都有引起子宮大出血可能，有3例還需介入治療，1例行子宮次全切除，4例腹式瘢痕病灶切除術；而介入組雙側子宮動脈化療栓塞+病灶清除，能迅速控制血管破損引起的大量陰道流血，又可預防清宮時子宮出血[13]，根據個體及病灶位置選擇不同婦科微創(chuàng)清除病灶，與國內文獻比較[14]，可提高成功率；治療期間出血少，與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

子宮動脈栓塞是預防和治療婦產科出血最直接有效的方法，而在人們看來放射介入先進技術費用相對昂貴[15]。我們對本院近5年CSP患者129例研究分析，結果顯示介入組費用相對較高，但前期我們對CSP患者從衛(wèi)生經濟學各項指標去分析，醫(yī)療總費用并沒有增加[16]；另外，刮宮組與MTX組在治療過程中因大出血需介入、再次手術、甚至有子宮切除可能，這種費用的增加難以預料。因此，子宮動脈化療栓塞聯(lián)合病灶清除治療CSP，住院時間短、出血少、可避免大出血等并發(fā)癥發(fā)生，還可保留患者生育功能，是一種安全、有效的綜合治療。對于瘢痕子宮再生育的婦女一定要做好孕前咨詢和孕前檢查，從而降低風險及并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-11-10）