聶麗芬 張曉燕 黎銘恩

【摘要】 目的：探討急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVU GIB）再出血患者死亡的危險因素。方法：回顧性分析1994年8月-2014年12月本院收治的210例ANVU GIB再出血患者的臨床資料，按治療結局將患者分為治愈組及死亡組，同時應用Logistic多因素分析影響其死亡的危險因素。結果：210例ANVU GIB再出血患者死亡率為21.43%（45/210）。兩組患者在性別、年齡、吸煙史、飲酒史等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；在合并重要器官疾病、首次出血后內鏡下止血治療、再出血前血紅蛋白含量等方面比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中合并重要器官疾病、首次出血后內鏡下止血治療、再出血前血紅蛋白含量、再出血后休克、再出血后有效止血時間是ANVU GIB再出血死亡的獨立危險因素（P<0.05）。結論：合并重要器官疾病、首次出血后內鏡下止血治療、再出血前血紅蛋白含量、再出血后休克、再出血后有效止血時間是ANVU GIB再出血死亡的獨立危險因素，臨床上應重視ANVU GIB再出血病情評估，積極進行有效止血治療以降低死亡率。

【關鍵詞】 急性非靜脈曲張性上消化道出血； 再出血； 死亡； 危險因素

Analysis of Risk Factors for Death of Patients with Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Re-bleeding/NIE Li-fen，ZHANG Xiao-yan，LI Ming-en.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：060-063

【Abstract】 Objective：To identify risk factors for death of patients with ANVU GIB re-bleeding.Method：The clinical data for 210 patients with ANVU GIB re-bleeding were selected in our hospital from August 1994 to December 2014，according to the treatment outcome the patients were divided into cure group and death group，the risk factors for death of ANVU GIB re-bleeding were analyzed by multivariate analyses.Result：The mortality rate was 21.43%（45/210）. Two groups of patients in gender， age， smoking history， drinking history comparative differences had no statistical significance （P>0.05），and in Underlying diseases of vitals，endoscopic hemostatic treatment afer first bleeding，hemoglobin value before re-bleeding had statistical differences（P<0.05）.Underlying diseases of vitals，endoscopic hemostatic treatment afer first bleeding，hemoglobin value before re-bleeding，shock afer re-bleeding，valid hemostatic time afer re-bleeding were independent risk factors for death with ANVU GIB re-bleeding（P<0.05）.Conclusion：Underlying diseases of vitals，endoscopic hemostatic treatment after first bleeding，hemoglobin value before re-bleeding，shock after re-bleeding，valid hemostatic time after re-bleeding are independent risk factors for death in patients with ANVU GIB re-bleeding，the evaluation of patient's condition should be valued highly，and effective treatment to stanch bleeding should be put into execution positively to lower the mortality.

【Key words】 Acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding； Re-bleeding； Death； Risk factors

First-authors address：Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Medical College of Jinan University，Guangzhou 510220，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.017

急性非靜脈曲張性上消化道出血（Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding，ANVU GIB）系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的急性出血，約有10%～30% ANVU GIB會出現再出血[1-2]，目前有關ANVU GIB再出血的預后文獻報道較少，本文分析影響其預后的相關危險因素，旨在為ANVU GIB再出血進行及時有效的干預或治療提供可靠依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1994年8月-2014年12月本院收治的ANVU GIB住院期間再出血患者210例作為研究對象，其中男136例，女74例，年齡26～82歲，平均（54.6±4.6）歲，消化性潰瘍

97例，上消化道腫瘤26例，應激性潰瘍20例，急慢性上消化道黏膜炎癥27例，Mallory-Weiss綜合征11例，Dieulafoy病變18例，球部血管畸形11例。其中治愈好轉165例，死亡45例，死亡率為21.43%。將患者再出血后死亡歸為死亡組，患者再出血后經治療后消化道出血停止、病情穩(wěn)定歸為治愈好轉組。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 符合ANVU GIB診斷標準：（1）患者出現嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象[3]；（2）內鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現有出血病灶；（3）排除某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）引起糞便發(fā)黑。

1.2.2 再出血標準 初次出血經治療后3 d內出現以下情況之一者：（1）新出現嘔血或黑便次數增加、便質稀?。唬?）周圍循環(huán)衰竭的表現經積極補液輸血治療后未見明顯改善，或好轉后又加重；（3）胃管內重新吸出新鮮血液；（4）紅細胞計數或血紅蛋白進行性下降；（5）內鏡復查證實有再出血表現[3-5]。

1.2.3 排除標準 （1）臨床資料不全者；（2）住院期間患方不配合臨床診療工作者。

1.3 研究方法 所有患者入院后予禁食、質子泵抑制劑（2次/d）制酸、保護胃黏膜及補液治療，住院期間密切觀察病情。記錄患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、NSAID服用史、合并重要器官疾病、發(fā)病季節(jié)、出血部位、出血病灶大小、出血病因、內鏡Forrest分級、首次出血后內鏡下止血治療、再出血方式、再出血前血紅蛋白含量、首次出血后恢復抗凝藥、再出血后有效止血時間、再出血后休克等情況[3]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用成組t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，危險因素的分析采用Logistic逐步回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組在性別、吸煙史、飲酒史、NSAID服用史、發(fā)病季節(jié)、出血部位、出血病因、Forrest分級、再出血方式、首次出血后恢復抗凝藥、年齡及出血病灶大小方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；合并重要器官疾病、首次出血后內鏡下止血治療、再出血后休克、再出血前血紅蛋白含量及再出血后有效止血時間方面死亡組與治愈組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 影響ANVU GIB再出血患者死亡的危險因素分析 Logistic多因素回歸分析結果顯示，合并重要器官疾病、首次出血后內鏡下止血治療、再出血前血紅蛋白含量、再出血后休克、再出血后有效止血時間是ANVU GIB再出血死亡的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

3 討論

2009年在杭州制定的ANVU GIB診治指南建議對其預后進行評估以指導診治，其中推薦的Rockall評分系統(tǒng)[3]是以客觀因素作為評分項，但忽略了治療因素。有研究顯示再出血是胃腸道潰瘍患者死亡的獨立危險因素[5]，本文通過對ANVU GIB患者住院期間出現再出血死亡的危險因素進行分析，篩選出合并重要器官疾病、首次出血后內鏡下止血治療、再出血前血紅蛋白含量、再出血后休克、再出血后有效止血時間5個因素。其中休克和合并重要器官疾病，本文中分析其對ANVU GIB再出血的預后影響較大（OR值分別為7.940和3.268），徐永居[6]等通過Logistic逐步回歸研究亦提示這2個因素為消化性潰瘍并大出血患者死亡的主要影響因素。

在治療因素方面，本研究發(fā)現首次出血后內鏡下止血治療（OR=1.877，95%CI：1.127～3.302）、再出血后有效止血時間（OR=4.499，95%CI：1.267～6.409）亦與死亡相關。ANVU GIB指南認為內鏡下止血起效迅速、療效確切，應作為治療首選。臨床實踐證明ANVU GIB內鏡止血治療組的止血效果比未行急診內鏡治療組好[7-8]，Forrest分級是用于評價消化性潰瘍患者出血病變是否穩(wěn)定的指標，Forrest分級≤Ⅱb級是胃腸道潰瘍出血的死亡的獨立危險因素[5]，有研究表明是否內鏡治療人數百分比為胃潰瘍再出血的獨立危險因素，內鏡治療的再出血率比藥物對癥保守治療低，首次出血后無進行內鏡下止血治療或治療失敗有可能會導致ANVU GIB再出血，而再出血病情往往兇猛，病死率高[9-10]。再出血死亡的重要原因是失血性休克，其處理除了補充血容量外，最重要的是有效止血，方法有內鏡下止血或放射介入栓塞，朱維銘[11]認為影響ANVU GIB患者病死率的最重要指標是內鏡治療開始的時間，內鏡治療應在出血后24 h內進行，如果將其推遲至24 h以后則病死率顯著提高，有研究表明內鏡治療ANVU GIB平均出血停止時間較藥物對癥保守明顯縮短[12-13]，故再出血時應積極進行內鏡或介入治療。首次出血后血紅蛋白含量較低，被認為是再出血死亡危險因素之一[14-15]，再出血后血紅蛋白含量會嚴重低下，有效循環(huán)血量顯著減少，可迅速發(fā)生失血性休克，故首次出血后維持血紅蛋白含量在70 g/L以上是十分必要的[1]。

綜上所述，臨床上除了應加強ANVU GIB再出血評估，還應該及時采取有效的治療措施，以降低其死亡風險，同時也可以進行前瞻性研究觀察ANVU GIB再出血的有效治療，提高診治水平。

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（收稿日期：2015-04-28） （本文編輯：蔡元元）