陳德興 曹歡 張靜

[摘要] 目的 探討嚴(yán)重感染患者輸血與否的血紅蛋白濃度參考標(biāo)準(zhǔn)。 方法 回顧性分析2010年4月～2015年6月重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院收治的嚴(yán)重感染貧血患者984例的臨床資料。根據(jù)輸血采用的不同的血紅蛋白濃度標(biāo)準(zhǔn)將患者分為限制性輸血組558例和開(kāi)放性輸血組426例。限制性輸血組在血紅蛋白濃度<70 g/L時(shí)予以輸注紅細(xì)胞1 U，并使其維持在70～90 g/L，開(kāi)放性輸血組在血紅蛋白濃度<100 g/L時(shí)予以輸注紅細(xì)胞1 U，并使其維持在100～120 g/L。觀察兩組輸血情況，分析兩組輸血前后氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，如氧輸送（DO2）、氧耗量（VO2）、氧攝取率（O2ER）、中心性靜脈血氧飽和度（ScvO2）。采用序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）評(píng)價(jià)器官功能衰竭情況。記錄兩組不同輸血方案對(duì)預(yù)后的影響。 結(jié)果 限制性輸血組紅細(xì)胞輸注量[（3.85±1.41）U]顯著低于開(kāi)放性輸血組[（6.95±2.97）U]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。輸血前，限制性輸血組血紅蛋白濃度顯著低于開(kāi)放性輸血組（P < 0.05），輸血后兩組差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。輸血后，兩組DO2、VO2均較輸血前顯著升高，O2ER、ScvO2、血乳酸水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。但是兩組輸血后上述各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者住院期間SOFA各系統(tǒng)評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組30 d病死率、心力衰竭發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但限制性輸血組住院期間病死率（36.38%）顯著低于開(kāi)放性輸血組（40.14%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 嚴(yán)重感染患者在血紅蛋白濃度<70 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，并使其維持在70～90 g/L，有利于減少不必要的輸血，且能滿足機(jī)體代謝的需要，并改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 嚴(yán)重感染；輸血；血紅蛋白；參考標(biāo)準(zhǔn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R457.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（b）-0136-04

[Abstract] Objective To explore the reference standard of hemoglobin concentration for blood transfusion or not in patients with serious infection. Methods The clinical data of 94 patients with serious infection admitted to Qijiang People's Hospital of Chongqing City from April 2010 to June 2015 was analyzed retrospectively. According to de the difference of reference standard of hemoglobin concentration taken by blood transfusion， the patients were divided into 558 cases of limited blood transfusion group and 426 cases of open blood transfusion group. The limited blood transfusion group was given transfusion of red blood cells 1 U when hemoglobin concentration was lower than 70 g/L， and made it keep on 70-90 g/L； the open blood transfusion group was given transfusion of red blood cells 1 U when hemoglobin concentration was lower than 100 g/L， and made it keep on 100-120 g/L. The blood transfusion conditions were observed， the changes of oxygen dynamics and supersession indexes were analyzed， such as oxygen delivery （DO2）， oxygen consumption （VO2）， oxygen extraction ratio （O2ER）， central venous oxygen saturation （ScvO2）. Sequential organ failure assessment （SOFA） was used to evaluate the conditions of organ failure. The influence of different transfusion programs of the two groups was recorded. Results The amount of transfused red blood cells of limited blood transfusion group [（3.85±1.41） U] was lower than that of open blood transfusion group [（6.95±2.97） U]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Before blood transfusion， the hemoglobin concentration of limited blood transfusion group was lower than that of open blood transfusion group （P < 0.05）， after blood transfusion， the difference between the two groups was also significant （P < 0.05）. After blood transfusion， the levels of DO2， VO2 of the two groups were higher than before blood transfusion， the levels of O2ER， ScvO2， blood lactate were lower than those before blood transfusion， the differences were statistically significant （P < 0.05）. But the indexes above after blood transfusion in the two groups had no statistically significant differences （P > 0.05）. There were no statistically significant differences of each system of SOFA scores and total scores during hospitalization between the two groups （P > 0.05）. The 30 d fatality rate and incidence of heart failure of the two groups had no statistically significant differences （P > 0.05）， while the fatality rate during hospitalization of limited blood transfusion group （36.38%） was lower than that of open blood transfusion group （40.14%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The patients with serious infection are given transfusion of red blood cells when hemoglobin concentration is lower than 70 g/L， and makes it keep on 70-90 g/L， which is helpful to reduce unnecessary blood transfusion， and can meet the need of body metabolism and improve prognosis.

[Key words] Serious infection； Blood transfusion； Hemoglobin； Reference standard

嚴(yán)重感染是一種復(fù)雜的臨床綜合征，臨床特征為全身性感染導(dǎo)致器官功能衰竭，且普遍存在貧血癥狀[1]。嚴(yán)重感染患者發(fā)生貧血的原因主要為紅細(xì)胞生成不足和失血過(guò)多，輸注紅細(xì)胞是臨床輸血貧血不可或缺的輸血手段，但是不合理用血現(xiàn)象大量存在，約有一半的患者為不必要輸血，這是造成我國(guó)年用血量過(guò)大、產(chǎn)生“血荒”的重要原因[2]。研究認(rèn)為，嚴(yán)重感染會(huì)導(dǎo)致組織需氧量增加，輸血可以提高氧供量，但是能否提高組織對(duì)氧的利用率尚不明確[3]。嚴(yán)重感染患者的臨床輸血指征差異較大，美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)建議將嚴(yán)重感染患者的血紅蛋白濃度維持在80～100 g/L，但缺乏循證醫(yī)學(xué)支持[4]。目前國(guó)內(nèi)外均鮮見(jiàn)關(guān)于嚴(yán)重感染患者輸注紅細(xì)胞的大樣本研究。為保障嚴(yán)重感染患者用血的安全、科學(xué)、合理，緩解用血壓力，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，本研究擬探討嚴(yán)重感染患者輸血與否的血紅蛋白濃度參考標(biāo)準(zhǔn)，減少不必要的輸血，為嚴(yán)重感染患者的紅細(xì)胞輸注提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年4月～2015年6月于重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院收治的嚴(yán)重感染貧血患者984例的臨床資料，所有患者均接受輸血，均有明確的感染部位及全身炎性反應(yīng)，排除年齡<18歲、嚴(yán)重冠心病、急性出血、乳酸酸中毒以及病歷資料不全的患者。根據(jù)輸血采用的不同的血紅蛋白濃度標(biāo)準(zhǔn)將患者分為兩組，限制性輸血組558例和開(kāi)放性輸血組426例。限制性輸血組，男352例，女206例；年齡50～82歲，平均（63.2±19.7）歲；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）[5]為（31.29±8.46）分；原發(fā)感染部位：肺253例，腎139例，腹腔內(nèi)98例，皮膚軟組織33例，血液19例，其他16例。開(kāi)放性輸血組，男307例，女119例；年齡48～79歲，平均（60.1±18.4）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分為（33.68±9.57）分；原發(fā)感染部位：肺197例，腎91例，腹腔內(nèi)64例，皮膚軟組織26例，血液25例，其他23例。兩組患者性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、原發(fā)感染部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

限制性輸血組在血紅蛋白濃度<70 g/L時(shí)予以輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞1 U，使血紅蛋白濃度維持在70～90 g/L，開(kāi)放性輸血組在血紅蛋白濃度<100 g/L時(shí)予以輸注去白細(xì)胞的紅細(xì)胞1 U，使血紅蛋白濃度維持在100～120 g/L。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組輸血情況，包括紅細(xì)胞輸注量以及輸血前后血紅蛋白濃度。右頸內(nèi)靜脈經(jīng)路留置導(dǎo)管，同步熱稀釋法行血?dú)夥治黾懊阜ㄑ樗釡y(cè)定，分析兩組輸血前后氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，如氧輸送（DO2）、氧耗量（VO2）、氧攝取率（O2ER，O2ER=VO2/DO2）、中心性靜脈血氧飽和度（ScvO2）。采用序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（SOFA）評(píng)價(jià)器官功能衰竭情況：SOFA可以用于評(píng)價(jià)呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等六大系統(tǒng)的功能狀況，每個(gè)系統(tǒng)分別設(shè)1、2、3、4分，每天測(cè)量時(shí)取最高值，分?jǐn)?shù)越高預(yù)后越差，任一系統(tǒng)評(píng)分大于等于2分即診斷為器官障礙，任一系統(tǒng)評(píng)分≥3分即診斷為器官衰竭。記錄兩組不同輸血方案對(duì)預(yù)后的影響，包括30 d病死率、住院期間病死率和心力衰竭發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理所得數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸血情況比較

限制性輸血組紅細(xì)胞輸注量顯著低于開(kāi)放性輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。輸血前，限制性輸血組血紅蛋白濃度顯著低于開(kāi)放性輸血組（P < 0.05），輸血后兩組差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組氧動(dòng)力學(xué)與代謝監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

兩組輸血前DO2、VO2、O2ER、ScvO2以及血乳酸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。輸血后，兩組患者DO2、VO2均較輸血前顯著升高，O2ER、 ScvO2顯著降低，血乳酸水平也明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組輸血后上述各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者住院期間序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分比較

兩組患者住院期間SOFA各系統(tǒng)評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組不同輸血方案對(duì)預(yù)后的影響

兩組30 d病死率、心力衰竭發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但限制性輸血組住院期間病死率顯著低于開(kāi)放性輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

嚴(yán)重感染患者極易發(fā)生貧血，當(dāng)貧血達(dá)到一定程度時(shí)，由于血液運(yùn)送氧的能力降低，氧供不足可能會(huì)損害到組織器官，因此要輸注紅細(xì)胞，提高氧供量，以滿足組織器官的需要。紅細(xì)胞輸注成為臨床挽救貧血患者生命的重要措施，但是隨著實(shí)踐的檢驗(yàn)，輸血所帶來(lái)的不良反應(yīng)被越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到[6-10]。有研究報(bào)道，輸血會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，傳播疾病，增大感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征，使病死率增加[11-12]。臨床上用血量很緊張，且有不斷攀升的趨勢(shì)，不合理用血加劇了“血荒”的形成，同時(shí)考慮到輸血所帶來(lái)的不良影響，臨床工作者為緩解用血壓力，提高用血安全性，不斷地探索尋求有效的輸血指征。理想的輸血指征能夠確保患者在真正需要時(shí)方用，減少不必要的輸血，大出血等緊急情況除外，否則臨床醫(yī)師在決定患者是否需要輸血時(shí)都必須認(rèn)真評(píng)估衡量貧血和輸血各自的危害[13-16]。

為確立嚴(yán)重感染患者血紅蛋白的維持范圍，減少不必要的輸血，保障輸血安全，本研究擬探討嚴(yán)重感染患者輸血與否的血紅蛋白濃度參考標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，限制性輸血組紅細(xì)胞輸注量顯著低于開(kāi)放性輸血組（P < 0.05）。提示限制性輸血有利于降低紅細(xì)胞輸注量，分析可能與開(kāi)放性輸血組住院時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致輸血量增加有關(guān)。在嚴(yán)重感染貧血患者中，隨著病情的進(jìn)行性加重，人體主要通過(guò)增加心輸出量和提高O2ER等生理反應(yīng)來(lái)維持組織的氧供量，因此貧血患者輸血前O2ER、ScvO2水平較高，組織缺氧，無(wú)氧代謝增加，使得血乳酸水平升高，另外受貧血影響，DO2、VO2較低，輸血后，兩組DO2、VO2均較輸血前顯著升高，O2ER、ScvO2、血乳酸水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但是兩組輸血后上述各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示兩組患者不同的輸血策略均能很好地改善氧動(dòng)力學(xué)與代謝。SOFA評(píng)分能有效反映病情變化，反映器官功能障礙程度，提示疾病預(yù)后[17]。本研究中，兩組患者住院期間SOFA各系統(tǒng)評(píng)分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），說(shuō)明相對(duì)于開(kāi)放性輸血策略而言，限制性輸血策略并未因缺血造成器官功能障礙，提示患者可以耐受限制性輸血策略中的較低的血紅蛋白濃度。兩組30 d病死率、心力衰竭發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但限制性輸血組住院期間病死率（36.38%）顯著低于開(kāi)放性輸血組（40.14%）（P < 0.05）。本研究結(jié)果提示，嚴(yán)重感染患者在血紅蛋白濃度<70 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，并使其維持在70～90 g/L，有利于減少不必要的輸血，且能滿足機(jī)體代謝的需要，并改善預(yù)后，降低病死率。

綜上所述，將血紅蛋白濃度維持在70～90 g/L對(duì)于嚴(yán)重感染患者來(lái)說(shuō)時(shí)可難受的，且不會(huì)明顯損害器官功能，還可緩解用血壓力，降低病死率。但是也有研究提示，貧血會(huì)加重合并心臟疾病患者的病情，升高其病死率[18-21]，對(duì)于伴心臟疾病的貧血患者應(yīng)積極輸血提高血紅蛋白含量，降低病死率，因此本研究將伴有心臟疾病的患者剔除，以免加重病死率。目前，嚴(yán)重感染患者的輸血指征尚不明確[22]，臨床醫(yī)師多有爭(zhēng)議，本研究為嚴(yán)重感染患者輸血與否的紅蛋白濃度參考標(biāo)準(zhǔn)提供了數(shù)據(jù)支持，以供臨床參考。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王洪燕，褚曉凌，郭永建，等.英國(guó)《成人重癥患者貧血與紅細(xì)胞輸血管理指南》之解讀[J].中國(guó)輸血雜志，2013， 26（2）：194-200.

[2] 邱海波，劉大為.《2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》系列講座（1）2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南概要[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（7）：390-393.

[3] 陳小伍，于新發(fā)，田兆嵩.輸血輸血學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社2012.

[4] 江欣.加強(qiáng)輸血質(zhì)量控制保證輸血安全[J].中華醫(yī)院管理雜志，2004，20（3）：185-187.

[5] 陽(yáng)世光，吳小東，周靜，等.不同血紅蛋白輸血指征對(duì)中老年腫瘤手術(shù)患者的影響[J].中國(guó)輸血雜志，2009，22（8）：632-636.

[6] 劉燕明，郭文敬，宮濟(jì)武，等.三級(jí)綜合醫(yī)院老年患者輸血分析與探討[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（12）：1330-1333.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（1）：7-13.

[8] Hébert PC，Szick S. Transfusion in the intensive care unit： strategies under scrutiny [J]. Curr Opin Anaesthesiol，2000，13（2）：119-123.

[9] 汪平，王磊，武慶平，等.限制性輸血對(duì)老年患者圍手術(shù)期腦氧供需平衡及認(rèn)知功能的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，41（6）：740-744.

[10] 盛曉生，林麗，何忠平，等.中心靜脈血氧飽和度用于失血性休克輸血監(jiān)測(cè)的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（36）：17-19.

[11] 王慧.不同輸血策略對(duì)ICU貧血患者預(yù)后的影響[D].武漢：華中科技大學(xué)，2013.

[12] Lelubre C，Vincent JL，Taccone FS. Red blood cell transfusion strategies in critically ill patients：lessons from recent randomized clinical studies [J]. Minerva Anestesiol， 2016. [Epub ahead of print].

[13] Holst LB，Haase N，Wetterslev J，et al. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock [J]. N Engl J Med，2014，371（15）：1381-1391.

[14] 謝裕達(dá).我院2003～2007年輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率及其原因分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（8）：132-133.

[15] 李秀芳.144例住院患者輸血不良反應(yīng)的調(diào)查分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（27）：144-146.

[16] 孫波，劉術(shù)臻，程聰，等.輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展——從全血輸血到成分輸血[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（21）：41-43.

[17] 孫小純，歐興義，陳暉，等.不同輸血方法在自身免疫性溶血性貧血患者中的效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013， 51（4）：64-65，68.

[18] 肖華，歐陽(yáng)永忠，湯明，等.圍手術(shù)期輸血與胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（10）：751-754.

[19] Van Remoortel H，De Buck E，Dieltjens T，et al. Methodologic quality assessment of red blood cell transfusion guidelines and the evidencebase of more restrictive transfusion thresholds [J]. Transfusion，2016，56（2）：472-480.

[20] Goodnough LT，Shah N. Is there a “magic” hemoglobin number？ Clinical decision support promoting restrictive bloodtransfusion practices [J]. Am J Hematol，2015，90（10）：927-933.

[21] McLellan SA，McClelland DB，Walsh TS，等.重癥病人的貧血和紅細(xì)胞輸注[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：輸血及血液學(xué)分冊(cè)，2004，27（2）：173-178.

[22] 尹天圣，易亞陽(yáng)，毛熙賢，等.肝癌肝切除術(shù)后肝衰竭危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].臨床肝膽病雜志，2014，30（10）：1009-1014.

（收稿日期：2015-12-09 本文編輯：蘇 暢）