孫鴻安

[摘要] 目的 探討綜合功能訓(xùn)練在極重度創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者康復(fù)中的應(yīng)用效果。 方法 收集河北省秦皇島市第一醫(yī)院2014年9月～2015年9月?lián)衿谛惺中g(shù)治療的患者共計98例，按照隨機數(shù)字表法將其隨機分為干預(yù)組及傳統(tǒng)組，每組各49例，患者采用開放松解術(shù)聯(lián)合鉸鏈式外固定支架進行治療。傳統(tǒng)組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)組在傳統(tǒng)組干預(yù)的基礎(chǔ)上給予綜合功能訓(xùn)練，包括肱尺關(guān)節(jié)活動、肱橈關(guān)節(jié)活動、橈尺關(guān)節(jié)松動、功能訓(xùn)練，記錄伸屈角度的改善及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分，同時對隨訪中干預(yù)組的典型病例進行分析。 結(jié)果 兩組伸直角度、屈曲角度、肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動度及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分干預(yù)前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01），且干預(yù)組干預(yù)后伸直角度、屈曲角度、肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動度及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分較傳統(tǒng)組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。干預(yù)組干預(yù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 采用綜合功能訓(xùn)練對于極重度創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者而言，能夠明顯改善其伸屈角度，提高肘關(guān)節(jié)功能評分，穩(wěn)定性良好，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 綜合功能訓(xùn)練；關(guān)節(jié)活動；極重度創(chuàng)傷；肘關(guān)節(jié)僵硬；康復(fù)

[中圖分類號] R684.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（b）-0132-04

[Abstract] Objective To study the application effect of comprehensive function training in the rehabilitation of extremely severe patients with posttraumatic elbow stiffness. Methods Ninety eight cases undergoing elective surgical treatment were collected from September 2014 to September 2015 in the First Hospital of Qinhuangdao and randomly divided into intervention group and traditional group by random number table method， with 49 cases in each group， they were treated by open relaxation solution technique combined hinged external fixator for treatment. Traditional group was given routine rehabilitation training， intervention group was given the comprehensive function on the basis of conventional intervention training， including the humerus feet joint， humerus oar joint activities， radial ulnar joint looseness， function training. The improvement of the flex point and Mayo elbow function score were recorded， at the same time， typical cases follow-up in intervention group was analyzed. Results Comparison of two groups of unbend， buckling， the average elbow flexion mobility Mayo elbow joint function score before and after the intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Intervention group after intervention was more apparent than traditional group in unbend， buckling， the average elbow flexion mobility Mayo elbow function score improvement， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The excellent and good rate of elbow joint function in the intervention group was higher than that of traditional group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The comprehensive functional training for patients with extremely severe posttraumatic elbow joint stiffness can significantly improve the flex point of view， improve the elbow joint function score， stability is good， which is worthy of popularization and application.

[Key words] Comprehensive function training； Joint activities； Extremely severe trauma； Elbow joint stiffness； Rehabilitation

極重度創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬在臨床上較為多見，其通常是指肘關(guān)節(jié)屈伸活動不能達到30°～130°，旋轉(zhuǎn)活動不能達到100°（旋前、旋后各50°），患者的日常生活受到嚴重的影響[1-3]。如何最大限度地改善其肘關(guān)節(jié)活動度，并能持續(xù)維持術(shù)后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低感染發(fā)生率，減輕神經(jīng)癥狀是目前治療肘關(guān)節(jié)僵硬面臨的直接問題。本研究采用綜合功能訓(xùn)練對極重度創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者進行康復(fù)干預(yù)，效果較為滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年9月～2015年9月河北省秦皇島市第一醫(yī)院擇期行手術(shù)治療的患者共計98例，其中男66例，女32例，年齡6～67歲，平均（39.8±9.2）歲；功能障礙肢體：右56例，左42例；功能障礙時間：1～332個月，平均（165±14）個月；功能障礙原因：創(chuàng)傷型81例，滑膜型7例，骨關(guān)節(jié)炎型10例；無疼痛21例，輕度疼痛40例，中度疼痛22例，重度疼痛15例。按照隨機數(shù)字表法將其分為干預(yù)組及傳統(tǒng)組，每組各49例。兩組患者性別、年齡、功能障礙肢體、時間、原因及疼痛程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準

①符合肘關(guān)節(jié)功能障礙的診斷標準[4]，肘關(guān)節(jié)活動度低于30°，伸肘受限>60°，屈肘<100°；②無感染、偏癱患者；③關(guān)節(jié)軟骨未有嚴重損傷；④隨訪時間2～6個月；⑤通過家屬或患者本人同意，簽署知情同意書，且依從性較好。

1.3 排除標準

①合并嚴重心臟病、原發(fā)性高血壓等內(nèi)科疾病及精神損傷、認知功能障礙者；②無法耐受或接受手術(shù)者；③伴有關(guān)節(jié)內(nèi)感染；④依從性差不愿配合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練者。

1.4 方法

患者采用開放松解術(shù)聯(lián)合鉸鏈式外固定支架進行治療。患者臂叢麻醉，取其仰臥位，患肢外展，無菌止血帶壓迫上臂進行止血。根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)的僵硬程度采取不同的入路，包括后方正中入路、外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路。一旦術(shù)中零剝離內(nèi)側(cè)副韌帶前束起點，則松解后務(wù)必修復(fù)，并縫合固定，防止術(shù)后肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定[5]。所有患者松解術(shù)后的固定均應(yīng)用肘關(guān)節(jié)鉸鏈式外固定架進行。術(shù)后肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室應(yīng)各放置1根負壓引流管，7 d后進行觀察，當(dāng)24 h引流量不超過30 mL時給予拔除。所有患者術(shù)后服用塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20120063）以防止形成異位骨化，25 mg/次，3次/d，連續(xù)30 d。

1.5 術(shù)后康復(fù)干預(yù)

傳統(tǒng)組給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每天各進行1次屈曲和伸直功能訓(xùn)練，各持續(xù)30 min，每次訓(xùn)練后均進行冰敷。干預(yù)組在傳統(tǒng)組干預(yù)的基礎(chǔ)上給予綜合功能訓(xùn)練：

1.5.1 肱尺關(guān)節(jié)活動 患者取仰臥位，囑患者不要緊張，伸出肘關(guān)節(jié)越過床邊緣，手腕放松并搭乘在護士肩部，護士雙手交叉環(huán)抱尺骨近端掌面，與骨干呈40°～50°對尺骨近端施力，牽引肘關(guān)節(jié)，接著以雙手環(huán)抱的方式再沿著尺骨長軸進行牽引，每個動作重復(fù)3次，每次持續(xù)時間1 min。

1.5.2 肱橈關(guān)節(jié)活動 患者取坐位，手臂放于治療床上，護士立于患者前臂尺側(cè)，固定肱骨，下側(cè)手握緊橈骨遠端，遠端牽拉橈骨，囑患者盡量伸直肘關(guān)節(jié)并旋后，并于其手臂內(nèi)側(cè)將肱骨固定，外側(cè)手包住橈骨頭面，利用手指的力度將其推向掌側(cè)[6-7]，一只手的魚際處將患者的此處相同部位扣合，余下的手將患者肱骨、尺骨近端固定，并沿橈骨長軸施力，旋后前臂，重復(fù)3次，每次不低于1 min。

1.5.3 橈尺關(guān)節(jié)松動 患者取坐位，前臂旋后，內(nèi)側(cè)手繞前臂對尺骨進行固定，余下手的手掌握住橈骨頭部把橈骨頭推向掌側(cè)，再由一只手放在尺骨遠端掌面上，除拇指外的四指放于背面對尺骨遠端進行固定，另一只手放置在橈骨遠端，將其滑動至背側(cè)即可[8-10]，每個動作重復(fù)3次，每次持續(xù)時間1 min。

1.5.4 功能訓(xùn)練 指導(dǎo)患者主動進行肘關(guān)節(jié)的屈、伸及前臂旋前、旋后運動，同時進行ADL訓(xùn)練，如穿衣、吃飯、刷牙、系鞋帶等[11-13]，同時建議其進行從高處取物體、從地上撿物等力所能及的動作，以提高肘關(guān)節(jié)的活動功能。

1.6 干預(yù)后評價

1.6.1 伸屈角度的改善 記錄患者干預(yù)前后伸直角度、屈曲角度、肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動度的改善情況。

1.6.2 肘關(guān)節(jié)功能評分 采用 Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分進行功能評定，包括肘關(guān)節(jié)疼痛、肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動范圍、日常生活能力，總分為100分，90～100分為優(yōu)，75～<90分為良，60～<75分為可，<60分為差。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者干預(yù)前后伸屈角度的改善情況比較

兩組伸直角度、屈曲角度、肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動度干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01），且干預(yù)組干預(yù)后伸直角度、屈曲角度、肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動度較傳統(tǒng)組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組干預(yù)前后肘關(guān)節(jié)功能評分及改善效果比較

兩組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分干預(yù)后均較干預(yù)前有明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01），且干預(yù)組干預(yù)后提升較傳統(tǒng)組更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。干預(yù)組干預(yù)后肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

肘關(guān)節(jié)僵硬按照病因?qū)W可以分為關(guān)節(jié)外僵硬、關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬及內(nèi)外混合型僵硬[14-17]。中度以下的僵硬治療過程中，較多采用的是傳統(tǒng)肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)。針對極重度者的臨床治療，目前的研究較少。

當(dāng)前，我國專業(yè)的康復(fù)中心的發(fā)展機制尚不健全，由于康復(fù)理療師的數(shù)量遠遠不能滿足臨床的需要，許多康復(fù)任務(wù)往往由臨床護士完成。但由于護理人員的康復(fù)教育意識和能力與專業(yè)康復(fù)的要求存在一定的差距[18-20]，其對康復(fù)訓(xùn)練起止時間、部位、方法、角度等的認識不明確，未形成系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練方法，且大多數(shù)方法單一、粗暴，使患者難以真正享受到主動、連續(xù)、全面的綜合康復(fù)指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，對采用綜合功能訓(xùn)練的干預(yù)組與采用常規(guī)方法的傳統(tǒng)組進行比較，兩組伸直角度、屈曲角度、肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動度術(shù)前術(shù)后比較，差異顯著，且干預(yù)組術(shù)后改善更為明顯；兩組Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分術(shù)后均較術(shù)前有明顯提升，且干預(yù)組術(shù)后提升較傳統(tǒng)組更為明顯。干預(yù)組干預(yù)前后患者的伸、屈狀況改善較為明顯。提示，綜合功能訓(xùn)練對極重度創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者的康復(fù)效果顯著。

本研究所采用的關(guān)節(jié)松動綜合訓(xùn)練是糾正肘關(guān)節(jié)屈曲和伸直功能障礙行之有效的方法，通過給予肘關(guān)節(jié)相應(yīng)的牽引、擺動等技巧，牽伸韌帶及其相連的皮下組織，松解粘連，促進因損傷、手術(shù)剝離、內(nèi)外固定引起的瘢痕攣縮的松解及肌腱韌帶短縮，在一定程度上使患者的疼痛得到緩解或消除，擴大關(guān)節(jié)的活動范圍。同時，將屈曲功能放置在優(yōu)先恢復(fù)的位置，使其在盡可能短的時間內(nèi)及早恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的伸屈功能，加快患者生活自理能力的恢復(fù)，使患者樹立完全康復(fù)的信心[21-22]。另外，治療過程中輔以牽伸訓(xùn)練，明顯降低伸直訓(xùn)練后產(chǎn)生的疼痛，促進屈曲功能的盡早恢復(fù)。肘關(guān)節(jié)部位的骨折、脫位及軟組織損傷均可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬，其中大部分患者為屈曲和伸直功能同時障礙[23]。

綜上所述，采用綜合功能訓(xùn)練對于極重度創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬患者而言，能夠明顯改善其伸屈角度，提高肘關(guān)節(jié)功能評分，穩(wěn)定性良好。需要注意的是，關(guān)節(jié)松動術(shù)在應(yīng)用的過程中務(wù)必要注意力度及方向。

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（收稿日期：2015-12-04 本文編輯：張瑜杰）