汪昱 游紅勇 劉東濤 陳智敏 趙昕波 李海 孫坤

[摘要] 目的 探討腹腔鏡微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療老年胃癌的效果及其對(duì)免疫功能、低氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）和結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因1（MACC1）表達(dá)的影響。 方法 選取2009年2月～2013年8月于四川省崇州市人民醫(yī)院診治的78例老年胃癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)組（微創(chuàng)組）和開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)組（傳統(tǒng)組），每組各39例，比較兩組患者的近遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥情況、治療前后免疫功能、HIF-1α和MACC1表達(dá)水平。 結(jié)果 微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組（P < 0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者平均生存時(shí)間、1年生存率、2年生存率和局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者治療后IgM、IgG、CD4+和CD4+/CD8+水平較治療前升高，CD8+、HIF-1α和MACC1水平較治療前降低，且微創(chuàng)組上述指標(biāo)的改善程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P < 0.05）；兩組患者治療前后IgA和CD3+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)可顯著提高老年胃癌患者的近期臨床療效，改善患者免疫功能，抑制腫瘤相關(guān)基因HIF-1α和MACC1的表達(dá)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；胃癌；免疫功能；低氧誘導(dǎo)因子-1α；結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因1

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）03（b）-0021-04

[Abstract] Objective To explore efficacy of laparoscopic minimally invasive distal D2 gastrectomy in the treatment of elderly gastric cancer and its influnce on the expression of immune function， hypoxia inducible factor-1α （HIF-1α） and metastasis-associated in colon cancer 1 （MACC1）. Methods 78 cases of elderly patients with gastric cancer from February 2009 to August 2013 in People′s Hospital of Chongzhou City， Sichuan Province were selected as research objects and divided into laparoscopic minimally invasive distal D2 radical resection group （minimally invasive group） and D2 radical resection group （traditional group） by using the random number table method， each group had 39 cases. The short- term and long-term clinical efficacy， complications， the immune function and the levels of HIF-1α and MACC1 before and after treatment were compared between two groups. Results The intraoperative bleeding volume of minimally invasive group was less than that of traditional group， gastrointestinal function recovery time of minimally invasive group was shorter than that of traditional group， incidence rate of adverse reaction in minimally invasive group was lower than that in traditional group （P < 0.05）. There were no significant differences on the operation time and the number of lymph node dissection between two groups （P > 0.05）. The average survival time， 1 year survival rate， 2 year survival rate and local recurrence rate between two groups were compared， with no significant differences （P > 0.05）. After treatment， the levels of IgM， IgG， CD4+ and CD4+/CD8+ in two groups were significantly higher than those before treatment， the levels of CD8+， HIF-1α and MACC1 in two groups were significantly lower than those before treatment， the improvement of these indicators of minimally invasive group were better than those in traditional group （P < 0.05）. There were no significant differences on the levels of IgA and CD3+ in two groups before and after treatment （P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic minimally invasive distal D2 gastrectomy can significantly improve the short-term clinical efficacy of elderly patients with gastric cancer， improve the immune function and inhibit the expression of tumor related genes HIF-1α and MACC1.

[Key words] Laparoscope； Gastric cancer； Immune function； Hypoxia inducible factor-1α； Metastasis-associated in colon cancer 1

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有2/3的胃癌發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，其中有42%的病例發(fā)生在我國(guó)，占全國(guó)全部腫瘤的14.33%[1]。腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)是當(dāng)前治療的主要方式，具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)[2-3]，但針對(duì)免疫力、抵抗力和耐受力均普遍偏低的老年胃癌患者，該手術(shù)方式是否有良好的治療效果仍存在一定爭(zhēng)議[4]。據(jù)此，本研究主要探討腹腔鏡微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的近遠(yuǎn)期臨床效果及其對(duì)免疫功能、低氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）和結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移相關(guān)基因1（metastasis-associated in colon cancer 1，MACC1）表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年2月～2013年8月于四川省崇州市人民醫(yī)院診治的78例老年胃癌患者為研究對(duì)象，其中男42例，女36例，年齡61～79歲，平均（63.26±5.94）歲。所有受試對(duì)象均經(jīng)胃鏡和組織病理學(xué)確診。TNM分期[5]：Ⅰ期26例，Ⅱ期44例，Ⅲ期8例；浸潤(rùn)深度：T2者49例，T3者29例；腫瘤部位：胃竇36例，胃體28例，賁門(mén)14例；病理類(lèi)型：乳頭狀管狀腺癌23例，低分化腺癌19例，黏液腺癌15例，印戒細(xì)胞癌21例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將受試對(duì)象分為腹腔鏡微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)組（微創(chuàng)組）和開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)組（傳統(tǒng)組），每組各39例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①KPS功能評(píng)分>70分；②心、肝、腎、肺功能檢查及血液常規(guī)等均未發(fā)現(xiàn)顯著異常；③未罹患免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)嚴(yán)重感染、肝炎、結(jié)核和慢性疾病等；④術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未行放療或化療等其他特殊治療；⑤合并其他手術(shù)治療禁忌證者；⑥預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤出現(xiàn)周?chē)M織器官轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②復(fù)發(fā)或再發(fā)者；③術(shù)后未進(jìn)行正規(guī)中和治療或失訪(fǎng)。研究方案通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均自愿參與本研究項(xiàng)目，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)組 采用腹腔鏡微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)：行氣管插管全身麻醉，將臍孔作為觀察孔，左腋前線(xiàn)肋緣下為主操作孔，分別清掃周?chē)?、6組淋巴結(jié)，第7、8a、9、11組，切除殘留的小網(wǎng)膜，清掃第1、3組淋巴結(jié)，繼續(xù)清掃第15組淋巴結(jié)，解剖胃右動(dòng)脈，清掃第5、12a、12b組淋巴結(jié)；隨后向上剝離橫結(jié)腸系膜并清掃靜脈根部的淋巴組織（第14v組），利用圓形吻合器行胃-十二指腸吻合，完成切口外消化道的切除與重建，放置引流管后關(guān)閉腹腔。

1.2.2 傳統(tǒng)組 采用開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)：參照日本胃癌協(xié)會(huì)第3版《胃癌處理規(guī)約》行胃切除及胃周?chē)馨徒Y(jié)D2清掃術(shù)[6]。

1.3 近遠(yuǎn)期臨床療效指標(biāo)

詳細(xì)觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；術(shù)后隨訪(fǎng)觀察兩組患者的總生存時(shí)間、1年和2年生存率、局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率。

1.4 免疫功能指標(biāo)

采用速率散射免疫比濁法測(cè)定血清中IgA、IgM和IgG水平，檢測(cè)儀器7600-020型生化分析儀購(gòu)自日立儀器（上海）有限公司，配套試劑盒由上海榮盛生物技術(shù)有限公司提供。T細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）的變化情況由美國(guó)貝克曼爾特流式細(xì)胞儀檢測(cè)，采用Cell Quest Pro軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和分析。

1.5 HIF-1α和MACC1表達(dá)檢測(cè)

利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清HIF-1α和MACC1的表達(dá)水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)于美國(guó)Cell Signaling Technology有限公司。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，生存時(shí)間采用Kaplan-Meier法，采取Log-rank檢驗(yàn)分析兩組間差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期臨床療效比較

微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)組，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)組（P < 0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期臨床療效比較

兩組患者平均生存時(shí)間、1年生存率、2年生存率、局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3和圖1。

2.4 兩者患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較

兩組患者治療后的IgM、IgG水平較治療前升高，微創(chuàng)組改善程度優(yōu)于傳統(tǒng)組（P < 0.05）；兩組患者治療前后組間及組內(nèi)IgA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者T細(xì)胞亞群、HIF-1α和MACC1表達(dá)水平比較

兩組治療后CD4+、CD4+/CD8+較治療前升高，CD8+、HIF-1α和MACC1水平較治療前降低（P < 0.05），且微創(chuàng)組上述指標(biāo)的改善程度均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（P < 0.05）；兩組患者治療前后組間及組內(nèi)CD3+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)是臨床手術(shù)治療胃癌的主要方式[7-10]。本研究以老年胃癌為研究對(duì)象，探討比較了兩種手術(shù)方式的近遠(yuǎn)期臨床效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組的術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，這與既往報(bào)道結(jié)果基本一致[11-15]。本研究隨訪(fǎng)觀察顯示，兩組患者的1年生存率、2年生存率、平均生存時(shí)間和局部復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與納入研究的樣本量偏少有關(guān)。

CD3+、CD4+和CD8+的表達(dá)改變是反映胃癌細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo)[16-18]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后CD4+和CD4+/CD8+較治療前升高，CD8+較治療前顯著下降，而CD3+則無(wú)明顯變化，且微創(chuàng)組上述指標(biāo)的改善幅度優(yōu)于傳統(tǒng)組，提示腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)對(duì)細(xì)胞免疫的影響更為顯著，有利于患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。此外，本研究還同時(shí)檢測(cè)了血清免疫功能指標(biāo)IgA、IgM和IgG的變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后IgM、IgG水平較治療前明顯升高，且微創(chuàng)組的改善程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，該結(jié)果趨勢(shì)與T淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定結(jié)果基本一致，進(jìn)一步印證了腹腔鏡輔助的手術(shù)方式可能對(duì)患者的免疫促進(jìn)效應(yīng)更顯著。

HIF-1α是缺氧環(huán)境的重要調(diào)節(jié)因子，具有反映腫瘤患者免疫功能的潛在作用[19-21]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后HIF-1α的水平明顯降低，一方面提示腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)受到遏制，另一方面說(shuō)明患者的免疫功能處于恢復(fù)狀態(tài)。MACC1是Stein等[22]2009年發(fā)現(xiàn)的一種腫瘤相關(guān)基因，MACC1的異常表達(dá)具有提示腫瘤是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的作用，可作為評(píng)價(jià)預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后MACC1表達(dá)水平明顯降低，且微創(chuàng)組的降低程度較傳統(tǒng)組明顯，提示微創(chuàng)組的發(fā)生轉(zhuǎn)移概率可能相對(duì)較低，且預(yù)后較好。

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（收稿日期：2015-11-23 本文編輯：李亞聰）