韋蕓

摘 要：政府統(tǒng)包統(tǒng)攬的單中心風(fēng)險管理難以控制大病對農(nóng)民經(jīng)濟生活的沖擊。本文借助多中心治理理論分析政府失靈的原因，提出政府應(yīng)向民間放權(quán)，引入市場競爭機制與民眾協(xié)作機制解決管理效率損失問題，重構(gòu)農(nóng)民大病保障服務(wù)的經(jīng)濟秩序，形成“政府、市場、社會”三位一體、責(zé)任共擔(dān)的多中心治理格局，并探尋實現(xiàn)風(fēng)險共治的保障機制和配套政策。

關(guān)鍵詞：農(nóng)民大病風(fēng)險；政府失靈；單中心管理；多中心治理

中圖分類號：F323.89 文獻標識碼：A

文章編號：1000-176X（2016）08-0087-06

當(dāng)前農(nóng)民大病風(fēng)險管理以事后補償為主，事前預(yù)防和疾病監(jiān)控并行，形成了以新農(nóng)合為載體，農(nóng)村醫(yī)療救助為網(wǎng)底，大病保險為延伸的保障體系。雖然新農(nóng)合為98.7%[1]的農(nóng)村居民提供了基本醫(yī)療保險和重大疾病保障，醫(yī)療救助也實現(xiàn)了對所有涉農(nóng)市、縣、區(qū)的覆蓋，但重大疾病極高的治療費用依然給農(nóng)民帶來返貧威脅，而政府統(tǒng)攬式的大病風(fēng)險管理模式對化解醫(yī)療消費沖擊、恢復(fù)收入能力以及阻斷長期貧困卻顯得后勁不足。全民醫(yī)保的“后覆蓋時期”[2]，農(nóng)村醫(yī)療保障建設(shè)的重點在向“保大病”轉(zhuǎn)移，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也面臨“擴面”向“提質(zhì)”的挑戰(zhàn)。分析當(dāng)前農(nóng)民大病風(fēng)險管理的弊端，探索風(fēng)險治理的高效模式，或許可以成為應(yīng)對挑戰(zhàn)的突破口。

一、治理背景：農(nóng)民大病風(fēng)險單中心管理的局限與政府失靈

政府作為單一的終極權(quán)力中心，在農(nóng)民大病風(fēng)險管理中包攬了項目設(shè)計、運營管理、效果評估和風(fēng)險控制等工作，承擔(dān)籌資和補償?shù)闹饕?zé)任。2014年，各級財政對新農(nóng)合補助達320.00元/人，個人平均只需繳費90.00元，即便是延伸于基本醫(yī)療保險的大病保險，也從新農(nóng)合基金中按比例劃出保費，不向農(nóng)民額外征收費用。近年來新農(nóng)合逐漸明確大病統(tǒng)籌為主要任務(wù)，住院補償逐年提高，開展了二次補償工作，還對特定20—30多類重大疾病給予保障，符合補償規(guī)定的患者均能享受不低于70%的報銷待遇。醫(yī)療救助無償資助低收入農(nóng)戶參加新農(nóng)合，資金進一步向住院補償傾斜，額外補助患大病低收入戶。2013年，各級財政資助參合資金30.0億元，民政部門資助參合4 868.7萬人次，人均資助參合水平61.7元；直接醫(yī)療救助資金180.5億元，直接醫(yī)療救助2 126.4萬人次[3]。城鄉(xiāng)居民大病保險進一步保障大病患者的高額醫(yī)療費用，支付比例不低于50%[4]。2014年末，所有省份都制定了實施方案，北京等10個?。ㄊ校┑脑圏c已全面鋪開，2014年第三季度，已有13家保險公司在全國27個省373個統(tǒng)籌地區(qū)參與大病保險業(yè)務(wù)，覆蓋城鄉(xiāng)居民6.5億人，衛(wèi)計委第三方評估顯示，大病患者實際報銷比例平均提高了10—15個百分點[5]，就醫(yī)負擔(dān)進一步減輕。

1.農(nóng)民大病風(fēng)險控制成效有限

大病風(fēng)險管理對減輕農(nóng)民常見病負擔(dān)、緩解暫時性貧困作用明顯，但在控制經(jīng)濟風(fēng)險、擺脫長期貧困方面效果欠佳。新農(nóng)合補償比例隨醫(yī)療機構(gòu)級別升高而遞減，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向上集中，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)大病農(nóng)民就診后自付費用依然很高；重大疾病保障的補償設(shè)計忽視了慢性病、透析和老年人門診等大額門診費用產(chǎn)生的經(jīng)濟壓力；二次補償看似能進一步減輕農(nóng)民大病負擔(dān)，但受當(dāng)年基金結(jié)余波動影響，減貧效果不穩(wěn)定。農(nóng)村醫(yī)療救助基金主要來自各級財政撥款，經(jīng)濟越落后的地區(qū)，基金需求量占財政支出比重越大，地方財政再分配能力也越弱，導(dǎo)致救助金實際依照各地財政狀況而非患者需求發(fā)放，于是時常出現(xiàn)資金不到位、補償不及時的現(xiàn)象，不利于低收入戶擺脫因病致貧的惡性循環(huán)。大病保險作為對大額費用的再保險，近三年得到迅速推進，但成功言之尚早。首先，籌資成為大病保險可持續(xù)發(fā)展最緊迫的挑戰(zhàn)。當(dāng)前為了不增加農(nóng)民負擔(dān)，參保費用只從新農(nóng)合結(jié)余基金中抽取，但保險公司這幾年承辦的大病保險業(yè)務(wù)一直虧損，加上人口老齡化與醫(yī)療費用上漲的壓力，大病保險財務(wù)不久將面臨赤字風(fēng)險。其次，政府與市場的模糊職能界限妨礙保險公司發(fā)揮功能。大病保險的設(shè)計與操作選擇了保險公司，實質(zhì)上已經(jīng)從基本醫(yī)療保險體系內(nèi)抽離，補充特色更為明顯。醫(yī)療保險的補充層次屬于市場配置資源的范疇，應(yīng)由市場定價，但大病保險政策對籌資額度的管制卻使籌資數(shù)額占醫(yī)院收入比重很小，保險公司管控醫(yī)院的力度因此十分有限，無法就治療病種、醫(yī)療設(shè)備和藥品定價等問題與醫(yī)院展開談判，也難以對過度醫(yī)療和供方誘導(dǎo)消費等行為進行控制。當(dāng)前在試點地區(qū)，商業(yè)保險公司最主要的工作只是審核報銷和費用支付，未能充分發(fā)揮風(fēng)險管理職能。最后，新農(nóng)合二次補償與大病保險職能相似、功能重疊。二次補償后又進行大病保險，新農(nóng)合結(jié)余資金減少，勢必影響下一年度大病保險籌資。

2.政府單中心管理模式存在效率損失

農(nóng)民大病風(fēng)險管理成效有限，與單中心結(jié)構(gòu)的管理模式關(guān)系極大。單中心管理把政府置于壟斷地位，項目的生產(chǎn)與供給被看做同一環(huán)節(jié)由政府包辦，管理過程存在較高的交易成本，引發(fā)一系列非效率配置，最終導(dǎo)致政府失靈。

（1）資金來源單一降低了投資效率。

初級階段特性與城鄉(xiāng)差距背景下，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)長期處于資金不充分狀態(tài)，雖然政府逐年加大各類保障項目投入，但對供給的包攬決定了資金來源的單一性，財政支出不得不兼顧補貼需方和供方。財政補貼需方是保險模式，補貼供方是福利模式，既然新農(nóng)合在理論上被界定為基本醫(yī)療保險，那么財政投入就應(yīng)該以補貼農(nóng)民為主，然而由于醫(yī)療資源不均衡分布，民間資本辦醫(yī)又得不到鼓勵，財政不得不拿出一部分資金補貼供方，有限經(jīng)費被分流，新農(nóng)合最終被塑造成一個保險與福利的結(jié)合體，結(jié)果是基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)尚不完善，新農(nóng)合也無法為醫(yī)治大病的農(nóng)民提供足夠的補償，應(yīng)對大病效果必然不明顯。

（2）政府權(quán)力壟斷導(dǎo)致供需不對等。

大病風(fēng)險保障項目的部分實際操作設(shè)計沒有配合農(nóng)民的真實支付能力，表面原因是決策民主化程度低、需求表達機制不健全，實質(zhì)上由于政府權(quán)力壟斷，下級只需對上級而非需求者負責(zé)，官員并沒有完善表達機制的動力，農(nóng)民對政策制定及服務(wù)提供沒有話語權(quán)和決定權(quán)，決策根本談不上民主化。權(quán)力壟斷也便于官員在設(shè)計政策和提供服務(wù)時更多地考慮財政條件而非農(nóng)民需求，管理的隨意性很大。比如不加分類地實施貨幣補償，缺少對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的動態(tài)識別，忽略邊緣農(nóng)戶大病致貧的可能性。權(quán)力壟斷還導(dǎo)致項目建設(shè)資源的分配權(quán)壟斷。官員是理性人，當(dāng)醫(yī)療保障服務(wù)缺乏競爭且項目盈余不可分配時，自然轉(zhuǎn)向追求預(yù)算最大化，過度投資大病風(fēng)險管理項目、盲目增人設(shè)崗帶來的管理成本無疑占用了很大一部分項目建設(shè)資源，項目運營自然無法獲得較高的經(jīng)濟滿意度。

（3）部門利益排斥市場競爭。

由于單中心模式帶來的權(quán)力集中、規(guī)模擴張和預(yù)算增多等部門利益，政府異常排斥市場主體進入供給領(lǐng)域。商業(yè)保險公司和民間非營利組織若要進入，必須面對繁雜的程序和異常困難的審批，參與機會被極大限制。結(jié)果農(nóng)民無法獲得補充性保障手段，政府卻因此更有理由擴張職能，由此增加的開支進一步將原有的民間投資擠出，市場提供的補充保障愈發(fā)稀少。即便引入了市場主體，政府也不愿意劃清與市場的功能界限，這就是二次補償與大病保險權(quán)限劃分不清、職能交疊的原因。政府規(guī)模膨脹背景下，大病風(fēng)險管理模式創(chuàng)新也受路徑依賴影響，集權(quán)傳統(tǒng)和計劃經(jīng)濟思維成為難以擺脫的制度慣性，使管制觀念與行政力量繼續(xù)干預(yù)市場活動，項目管理的去行政化阻力極大，市場力量難以發(fā)揮應(yīng)有的功能。

（4）多重委托代理使制約機制失效。

全國人大委托中央政府管理大病風(fēng)險，中央政府作為全國人大的代理人委托地方政府設(shè)計制度方案，地方政府作為中央政府的代理人委托其下屬醫(yī)政部門實踐具體項目。這種多重委托代理關(guān)系產(chǎn)生的激勵不相容和信息不對稱，使外部約束與內(nèi)部制衡雙雙失效。由于沒有剩余索取權(quán)，各級政府的價值取向與農(nóng)民的利益目標存在偏差，代理人為了追逐本部門利益很可能置農(nóng)民利益于次要位置，而農(nóng)民處于信息弱勢地位，無法通過掌握其行為細節(jié)來監(jiān)督各級代理人，為規(guī)避職業(yè)風(fēng)險，代理人也會利用信息優(yōu)勢把規(guī)則復(fù)雜化、模糊化，于是信息搜尋成本被進一步抬高，政府卻可以追逐自己的利益而不受懲罰，所以外部監(jiān)督是無效的。既然外部約束失效，只能依靠中間委托人對其代理人進行內(nèi)部制衡。然而單中心管理下，多重委托代理鏈條中永遠存在這種情況：上級政府掌握的信息來自下級政府的匯報，下級政府為了保護政績往往選擇性地過濾信息，策略性行動使上級政府與下級政府最終處于一個不完全信息的動態(tài)博弈中，監(jiān)督往往流于形式。

二、方向轉(zhuǎn)變：從單中心管理向多中心治理邁進是必然路徑

農(nóng)民大病風(fēng)險管理政府失靈的癥結(jié)在于管理的單中心結(jié)構(gòu)。既然克服市場失靈的制度設(shè)計本身存在嚴重缺陷，就需要一組比單純依靠市場或政府更為豐富的政策設(shè)計框架。多中心治理提倡重塑公共產(chǎn)品或服務(wù)的生產(chǎn)與提供環(huán)，使治理兼具政府管理和私人經(jīng)營的優(yōu)勢，必定對改變單向度的風(fēng)險管理思維和破解低效率難題大有裨益。

1.農(nóng)民大病風(fēng)險多中心治理的理論基礎(chǔ)

“多中心”起源于波蘭尼對社會秩序組織規(guī)律的揭示，漢密爾頓和麥迪遜關(guān)于聯(lián)邦主義原則和權(quán)力分立構(gòu)思為政府的多中心組織方式提供了定義性條件，奧斯特羅姆及其研究團隊在批判吸收前人研究基礎(chǔ)上對警察服務(wù)和公共池塘資源自主治理等問題展開深入的實證研究，開創(chuàng)了公共事務(wù)的多中心治理理論。多中心意味著多個決策中心，它們在形式上相互獨立，在競爭關(guān)系中考慮對方的存在，通過契約開展合作性事務(wù)，利用核心機制解決沖突[6]。多中心首先打破以往政府終極壟斷并合法行使強制權(quán)力的局面，多個參與主體擁有有限但相對自主的專有權(quán)，在此秩序下形成的公共經(jīng)濟不再是排他的政府壟斷經(jīng)濟，可以是一個混合經(jīng)濟，允許私人提供公共服務(wù)[6]，這就為克服無效率和供需不對等提供了前景。

多主體參與使公共經(jīng)濟的供給與生產(chǎn)分離：公共產(chǎn)品不必非得由政府生產(chǎn)，政府可以組建自己的生產(chǎn)部門，也可與商業(yè)機構(gòu)、非營利組織或其他公共機構(gòu)簽約生產(chǎn)公共產(chǎn)品[6]。當(dāng)多個主體服務(wù)于同一市場時，類似市場的關(guān)系便出現(xiàn)了。生產(chǎn)者更愿意提高效率，也能更有效地確定不同群體的需求，從而在不同規(guī)模層次上組織生產(chǎn)；消費者對產(chǎn)品或服務(wù)有了更多選擇，經(jīng)濟上的綜合滿意度就會提高；此時政府充當(dāng)連接消費者與生產(chǎn)者的中介即供給者，負責(zé)融資和監(jiān)管，其角色更像消費者協(xié)會，官員對公民利益的代表性得到強化。多中心治理結(jié)構(gòu)還改變了風(fēng)險管理主體的博弈地位。公民不再是原子化的消費個體，能組建利益集團游說政府為其提供某種政策，直接或間接參與公共服務(wù)的生產(chǎn)和提供。官員選任的獨立性[7]切斷了科層制中導(dǎo)致信息損失的委托代理鏈條，公民有機會選擇能令其滿意的官員，選舉和罷免機制還能降低公共服務(wù)提供中與選民利益密切相關(guān)的策略成本，任何官員壟斷或控制公益物品和服務(wù)的機會大為減少。

2.多中心治理理論對農(nóng)民大病風(fēng)險治理的啟示

（1）大病風(fēng)險管理項目的屬性是選擇多中心治理的依據(jù)。

農(nóng)民大病風(fēng)險管理項目是準公共產(chǎn)品的集合：既有正外溢性明顯的預(yù)防保健和疫苗接種等公共衛(wèi)生服務(wù)，又有公用性很強的醫(yī)療救助，還包含私人產(chǎn)品特征明顯的新農(nóng)合。準公共產(chǎn)品兼具公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的屬性，會出現(xiàn)搭便車、投資不足和服務(wù)流量減少等現(xiàn)象。如今政府大規(guī)模介入確實解決了公共衛(wèi)生服務(wù)搭便車、新農(nóng)合逆向選擇問題，通過資格限定遏制醫(yī)療救助服務(wù)流量減少，但同時也帶來了尋租、腐敗及責(zé)任逃避等問題，缺乏產(chǎn)品屬性細分的統(tǒng)攬供應(yīng)還會導(dǎo)致投資不足。由此可見，產(chǎn)品屬性是效率損失的內(nèi)生根源，單中心管理解決不了屬性引發(fā)的所有效率問題。其實正如一些私人產(chǎn)品不必完全由市場提供，市場安排同樣具備政府壟斷無法比擬的優(yōu)勢，如引入民間投資可降低行政成本，通過分工和競爭能提高服務(wù)質(zhì)量和基金運行效率等。既然單靠政府干預(yù)無法解決效率問題，就應(yīng)根據(jù)各類保障項目的公共程度，選擇不同的安排實現(xiàn)不同的目標：公共衛(wèi)生服務(wù)由政府主導(dǎo)生產(chǎn)與提供；醫(yī)療救助由政府主導(dǎo)的同時鼓勵民間力量協(xié)作生產(chǎn)；新農(nóng)合及大病保險適合借助類市場機制提供服務(wù)。多中心治理能激發(fā)不同主體參與公共經(jīng)濟的活力，為實現(xiàn)不同目標提供了可能性。

（2）通過競爭解決低效率。

效率的本質(zhì)來自競爭，市場經(jīng)濟天生具備競爭機制，但不會自發(fā)提供公共產(chǎn)品，因此，需要人為創(chuàng)造一種類市場的環(huán)境，將競爭引入公共經(jīng)濟中。首先，生產(chǎn)要向市場組織開放，政府作為集體消費單位組織消費者需求。其次，與生產(chǎn)者簽約向消費者提供產(chǎn)品和服務(wù)。當(dāng)有多個生產(chǎn)者服務(wù)于同一保險市場時，產(chǎn)品或服務(wù)的提供就有了充足的替代性選擇，政府可以與所有生產(chǎn)者討價還價，而生產(chǎn)者為了爭取合約會從成本和質(zhì)量兩方面展開競爭，激發(fā)自我管理和自我規(guī)范傾向，使生產(chǎn)趨向最有效的組織。大病保險工作就開啟了供給和生產(chǎn)分離的先河，只是尚處于起步階段，政府與市場職責(zé)劃分不明確，業(yè)務(wù)未能扭虧為盈。服務(wù)提供領(lǐng)域也應(yīng)鼓勵集體消費單位之間展開競爭，一方面，能給地方政府帶來績效壓力，促使低績效政府糾正錯誤、提高靈敏度及回應(yīng)性；另一方面，還能開展協(xié)作性服務(wù)，利用對方優(yōu)勢解決己方問題，如針對農(nóng)民異地報銷的困難，一些地方政府之間通過簽訂合約，委托對方經(jīng)辦異地結(jié)算業(yè)務(wù)。

（3）轉(zhuǎn)變政府職能可以降低交易成本。

單中心結(jié)構(gòu)缺乏對官員的正向激勵，官員的動機和行為導(dǎo)致管理產(chǎn)生較高的信息成本和策略成本，項目運行難以取得理想效果。一套符合實際需求的、高效的制度可以使自利的參與人必須服務(wù)公共利益才能實現(xiàn)個人利益[6]，多中心治理理念并不借助懲戒直接遏制官員行為，而是轉(zhuǎn)變政府職能來變革激勵機制，達到降低交易成本的目的。首先，職能的重新分配使政府工作重心由項目經(jīng)辦轉(zhuǎn)向需求表達、服務(wù)購買、契約簽訂和監(jiān)督維護等供給性事務(wù)，官員難以依靠權(quán)力與信息優(yōu)勢控制項目的生產(chǎn)，生產(chǎn)領(lǐng)域的尋租空間就得到極大壓縮甚至消除。其次，供給職能使官員的價值取向與農(nóng)民利益目標趨于一致，官員的興趣點由追逐預(yù)算最大化轉(zhuǎn)向提升政績，在選任獨立性的約束下，官員會更主動而全面地獲悉本地農(nóng)民的真實需求，迅速回應(yīng)反饋信息，信息被過濾或無效混合的情況減少，決策偏差程度也隨之降低。最后，政府向民間放權(quán)能激發(fā)公民和社群介入治理的活力，地方性知識得以向上傳遞，決策的錯誤成本也因此降低。

三、格局重塑：建立政府、市場、農(nóng)民三位一體的大病風(fēng)險共治體系

當(dāng)政府統(tǒng)攬難以遏制社會化的大病風(fēng)險時，應(yīng)對大病必然走向社會共治。社會共治需要一個責(zé)任共擔(dān)的結(jié)構(gòu)，多中心治理著眼于去行政化，通過多元供給形成“政府?；?、市場作補充、民眾積極介入”的權(quán)力組織形式，依靠有管理的競爭促進公平。那么，塑造政府、市場、農(nóng)民”有機聯(lián)動、風(fēng)險共擔(dān)的格局，就需要明確界定這三大利益主體的角色，通過合同管理維護競爭并解決利益糾紛，設(shè)計配套政策營造有利的外部環(huán)境。

1.職能分工

（1）政府：從業(yè)務(wù)包辦到服務(wù)提供。

強調(diào)市場的作用并不意味著要求政府讓渡大病風(fēng)險治理的全部責(zé)任，而是政府不必再總攬所有事務(wù)，退出某些競爭性領(lǐng)域，集中精力全盤布局，著重發(fā)揮設(shè)計政策、提供融資、購買服務(wù)、規(guī)范市場以及監(jiān)督管理等服務(wù)型職能。中央政府負責(zé)搭建大病風(fēng)險多中心治理的宏觀框架，統(tǒng)攬頂層設(shè)計，完善“基本醫(yī)?！蟛”ｋU—醫(yī)療救助”三級大病保障體系，提供預(yù)防保健和疫苗接種等全國性公共服務(wù)的費用，整合立法資源，制定大病風(fēng)險治理相關(guān)的一系列法律法規(guī)和細則，為規(guī)范參與者行為和處理利益分配沖突提供依據(jù)。地方政府探索以公私合作的方式優(yōu)化具體項目的經(jīng)辦模式。新農(nóng)合采取政府委托管理的形式，在政府主導(dǎo)的基礎(chǔ)上通過競標引進保險公司提供部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)，政府只負責(zé)基金征收和監(jiān)管等核心業(yè)務(wù)。委托管理時政府須明確服務(wù)要求、經(jīng)辦費用、雙方權(quán)利、義務(wù)及職責(zé)，出臺配套政策規(guī)范托管行為。屬于補充層次的大病保險項目，地方政府應(yīng)進一步簡政放權(quán)，根據(jù)本地情況設(shè)計籌資補償及監(jiān)管政策后，讓保險公司根據(jù)基本政策提交繳費率、補償標準、支付方式和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督等方案，政府審核肯定后，提取新農(nóng)合統(tǒng)籌基金，以合同形式向中標的保險公司購買大病保險服務(wù)，并通過契約管理確保服務(wù)質(zhì)量。

（2）市場：發(fā)展專業(yè)化經(jīng)營，生產(chǎn)專業(yè)化服務(wù)。

據(jù)保監(jiān)會和中國采招網(wǎng)統(tǒng)計，經(jīng)保監(jiān)會審核批準參與大病保險經(jīng)辦的34家保險公司中，只有4家專門從事健康保險業(yè)務(wù)。商業(yè)健康保險對專業(yè)性要求很高，我國健康保險行業(yè)尚處起步階段，不能再沿用壽險經(jīng)營模式，應(yīng)樹立專業(yè)化經(jīng)營理念，把握新醫(yī)改建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的機會，努力提升管理與服務(wù)水平，完善承辦資質(zhì)。首先，通過招募和培養(yǎng)專業(yè)人才，提高員工政策咨詢、風(fēng)險評估、費用審核、理賠檢測和健康管理等技能水平，打造一支具備醫(yī)學(xué)背景的復(fù)合型保險人才隊伍。其次，與政府及醫(yī)政部門緊密合作，開發(fā)與完善與新農(nóng)合對接的管理體系，共享農(nóng)民檔案和醫(yī)療數(shù)據(jù)，建設(shè)大病保險業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)。發(fā)揮網(wǎng)點優(yōu)勢創(chuàng)新服務(wù)模式，實現(xiàn)異地結(jié)算與“一站式”服務(wù)。最后，規(guī)范治療行為，控制道德風(fēng)險。采取事前預(yù)警、事中干預(yù)、事后審核的技術(shù)手段從外部約束醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求的行為；參與公立醫(yī)院改革，通過投資醫(yī)院控股醫(yī)療機構(gòu)，從內(nèi)部控制不合理的理賠行為。

（3）農(nóng)民：積極介入，協(xié)同治理。

單中心管理抑制了農(nóng)民自主治理的活力，多中心格局下政府的有限責(zé)任恰恰為農(nóng)民介入留出了空間。我國農(nóng)村社會資本本身具備一定的自組織條件，普遍實行的村民自治制度為協(xié)同治理提供了權(quán)利保障，避免因病返貧的共同愿景也使農(nóng)民對規(guī)避大病風(fēng)險的集體行動產(chǎn)生高度價值認同。那么，農(nóng)民應(yīng)一改以往被動接受政府保障的態(tài)度，樹立公民精神與責(zé)任意識，借助村民委員會和農(nóng)民合作社等農(nóng)村基層組織合法表達保障訴求，參與政策制定，反饋評價信息。這些社群組織作為農(nóng)民利益代表，應(yīng)完善社會管理職能，健全溝通機制，要求政府與市場組織公開績效信息，發(fā)揮監(jiān)督干預(yù)功能，共同提升大病保障項目的服務(wù)質(zhì)量。

2.契約管理

（1）準入與退出機制。

政府必須公開招標、嚴格把關(guān)，確保進入大病風(fēng)險治理領(lǐng)域的市場主體有能力提供專業(yè)和高效的服務(wù)。先由醫(yī)政部門與采購部門聯(lián)合制定招標方案，然后向社會發(fā)布招標公告，最后由醫(yī)療、衛(wèi)生、財政和保險等領(lǐng)域的專家組成評標委員會確定委托管理或服務(wù)購買的商業(yè)保險公司。需要注意的是，遴選階段資質(zhì)門檻不宜過低。應(yīng)從資產(chǎn)規(guī)模、從業(yè)年限、償付能力、行業(yè)信譽、網(wǎng)點數(shù)量及分布、專業(yè)人員數(shù)量和財務(wù)狀況等方面綜合評價保險公司的服務(wù)能力，判斷其能否控制經(jīng)辦成本和醫(yī)療費用，提高基金使用效率。符合資質(zhì)并有意愿的公司才能投標。招標階段秉乘公平、公正、公開原則，嚴防串標、惡意壓價、暗箱操作等破壞自由競爭的行為，杜絕行賄、受賄、尋租等腐敗現(xiàn)象。

與完善準入機制一樣，應(yīng)通過立法明確退出條件、違約責(zé)任及行政懲罰，健全退出機制。事前須有效防范風(fēng)險。建立風(fēng)險定期排查制度和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)督保險公司的償付能力，及時發(fā)現(xiàn)可能破產(chǎn)的公司，提前介入，督促整改，盡可能降低破產(chǎn)帶來的損失及其他負面影響。事后應(yīng)妥善處置風(fēng)險。健全保險保障基金制度，為破產(chǎn)引發(fā)的農(nóng)民利益損失做準備；有效引導(dǎo)存量調(diào)整，規(guī)范業(yè)務(wù)接管、銜接、轉(zhuǎn)移流程。

（2）監(jiān)督管理機制。

在政府與市場主體訂立托管新農(nóng)合業(yè)務(wù)或購買大病保險服務(wù)的民事合同后，應(yīng)向社會公布雙方的權(quán)利與義務(wù)、保障對象、保障水平、服務(wù)類型、爭議處理辦法、違約責(zé)任等合同內(nèi)容以及籌資標準、補償水平、報銷流程、業(yè)務(wù)網(wǎng)點等服務(wù)信息。合同生效后，還須定期公開補償人數(shù)、補償金額、基金運行情況、基金年度收支狀況等績效信息，接受多方監(jiān)督。政府及醫(yī)政部門負責(zé)開展專業(yè)監(jiān)督，重點考核保險公司成本控制、補償效果、醫(yī)療費用控制等業(yè)績，衡量基金使用效率和服務(wù)質(zhì)量高低；嚴禁保險公司私自變更合同，嚴厲查處違反合同和法律法規(guī)的行為。非權(quán)力性監(jiān)督能提供有效信息并降低管理成本。政府應(yīng)尊重農(nóng)民的表達權(quán)，聯(lián)合保險公司搭建民眾監(jiān)督平臺，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)暢通表達與反饋渠道，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。新聞媒體具有傳播快、覆面廣、關(guān)注度高等特點，政府應(yīng)減少行政干預(yù)，讓輿論更具公正性和影響力，填補行政監(jiān)督空白。

（3）利益均衡機制。

多中心治理格局內(nèi)，政府追求農(nóng)民效用最大化，保險公司追求利潤最大化，這種目標沖突會使政策束縛經(jīng)營行為，影響治理效果。這時應(yīng)該根據(jù)雙方的權(quán)利和責(zé)任，在產(chǎn)品定價和理賠環(huán)節(jié)明確風(fēng)險責(zé)任，通過分擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險化解效用與利潤的沖突，均衡雙方利益。產(chǎn)品定價環(huán)節(jié)，保險公司承擔(dān)市場風(fēng)險，通過不斷更新技術(shù)提高精算與財務(wù)預(yù)測能力，設(shè)定出合理的繳費及儲備金水平；政府承擔(dān)費用增長風(fēng)險，通過拓展多元籌資渠道穩(wěn)定提高繳費率，確保保費充足。理賠環(huán)節(jié)涉及操作性風(fēng)險和政策性風(fēng)險。操作性風(fēng)險源自保險公司對資產(chǎn)負債、信用、內(nèi)部程序、投資、人員等方面的管理，應(yīng)由保險公司承擔(dān)；政策性風(fēng)險起因是政策約束，應(yīng)由政府承擔(dān)。除了像許多學(xué)者建議采取財政直補、構(gòu)建盈虧平衡動態(tài)調(diào)整機制、建立風(fēng)險平衡基金或再保險等手段外，還可借鑒美國健康保險經(jīng)營方式，政府給予稅收優(yōu)惠，鼓勵保險公司借助新農(nóng)合平臺開發(fā)多種盈利水平的組合式產(chǎn)品，提高整體利潤率。

3.配套保障

（1）加快規(guī)范治理主體的法律體系建設(shè)。

多中心治理格局極大限制了官員生產(chǎn)性投機行為，但在服務(wù)提供中，因為要處理與其他參與主體的復(fù)雜關(guān)系，政府仍然掌握充分的權(quán)力，若不加以規(guī)范，關(guān)系協(xié)調(diào)過程有可能滋生尋租，破壞競爭活力。為此，需要在《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國預(yù)算法》等基本法律里對政府購買行為提出整體性要求，明確遵循原則、適用范圍、判別基準和標準程序等宏觀指導(dǎo)原則，確保締約的競爭性，并據(jù)此補充《中華人民共和國政府采購法》和《中華人民共和國招標投標法》等單行法規(guī)中關(guān)于招、評標的標準與程序、采購從業(yè)人員資格、各階段民事責(zé)任等內(nèi)容。由于大病保障服務(wù)購買的操作性很強，還需要完善現(xiàn)有的全國性規(guī)范細則并出臺地方性指導(dǎo)細則，防止服務(wù)購買變成任人唯親的利益授予，避免政府被市場主體俘獲。市場主體參與大病風(fēng)險治理需要一個合法、公正、流暢的引導(dǎo)程序，因此，需在《中華人民共和國保險法》和《中華人民共和國政府采購法》中明確其合法地位；加快推進基本醫(yī)療保險立法，界定新農(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦和大病保險項目承辦中不同利益方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系和法律責(zé)任；修訂《健康保險管理辦法》和《城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，出臺配套細則，規(guī)范保險公司經(jīng)營行為，統(tǒng)一服務(wù)標準。

（2）創(chuàng)新官員考評體系。

一個考慮了社會發(fā)展的考評體系能引導(dǎo)官員由唯GDP至上轉(zhuǎn)向關(guān)心民生福祉，強化其對民眾利益的代表性。一些對環(huán)境治理的研究已發(fā)現(xiàn)，政府會因社會群體事件的潛在風(fēng)險對民眾訴求做出積極反應(yīng)[8]。與環(huán)境治理類似，農(nóng)民是大病風(fēng)險保障的初始委托人和最終受用者，對官員的努力程度有直接感受。那么，觀察官員在大病風(fēng)險治理中的作為，除了沿用自上而下的量化考核方法，還應(yīng)引入自下而上的民主評議，構(gòu)建組合式考評體系，把官員置于上級和民眾的雙重約束之下。量化考核方面，政府與市場的分工使官員業(yè)績更易觀察，如覆蓋率、補償人數(shù)、補償比例、農(nóng)民大病醫(yī)療負擔(dān)的緩解程度、受益公平程度等均可直接測度，設(shè)計考核指標應(yīng)以結(jié)果為導(dǎo)向，用科學(xué)的方法分配權(quán)重，體現(xiàn)直觀業(yè)績。量化指標并不能把政府和其他主體對治理的貢獻完全區(qū)分開來，還應(yīng)定期調(diào)查農(nóng)民滿意度，將采集評議信息常規(guī)化，考評時賦予這些信息合理的權(quán)重，憑借以過程為價值取向的農(nóng)民評議，修正量化考核的偏差。另外，可借助第三方評估機構(gòu)設(shè)計考評方案或提供考評服務(wù)，增強調(diào)查信息與考評內(nèi)容的真實性。

（3）社會支持政策。

當(dāng)前受文化水平和原子化狀態(tài)限制，農(nóng)民難以運用表達、監(jiān)督、評價等控制機制真正參與風(fēng)險治理，因此，至少要在教育和平臺兩方面創(chuàng)造條件，改變他們的治理劣勢。教育是其他能力得以施展的基礎(chǔ)，應(yīng)科學(xué)分配農(nóng)村教育資源，增加中央或地方財政投入，完善教學(xué)硬件設(shè)備；建立穩(wěn)定的教師工資增長機制，優(yōu)化師資隊伍，鞏固義務(wù)教育成果并提高基礎(chǔ)教育水平。協(xié)同治理同樣需要功能健全的平臺來承載。一是完善群眾性自治組織自我管理、自我服務(wù)的機制，發(fā)展農(nóng)民合作組織的社會服務(wù)功能，代表農(nóng)民與政府或市場組織進行溝通。二是推進信息披露，確保農(nóng)民的政策、信息知情權(quán)。三是加強基層民主建設(shè)，嘗試公民直選基層官員，改變完全由上級政府決定下級官員政治前途的局面，增強農(nóng)民對官員的約束力。

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（責(zé)任編輯：劉 艷）