徐偉凌　孟家曉

【摘要】 目的：探討不同劑量MSCT在涂陰活動性肺結(jié)核診斷中的臨床價值。方法：選取2008年7月-2015年7月期間本院收治的40例確診為涂陰活動性肺結(jié)核患者進行研究，征求患者同意后首先對患者使用常規(guī)劑量MSCT診斷，于常規(guī)劑量MSCT診斷間隔48 h內(nèi)使用低劑量MSCT診斷，觀察不同劑量MSCT診斷的差異性。結(jié)果：使用兩種方式診斷后發(fā)現(xiàn)，使用常規(guī)劑量檢測多檢測出1例小葉樣實變病例，使用低劑量檢測多檢測出1例磨玻璃影病例，常規(guī)劑量檢測與低劑量檢測均能將其余指標檢出，兩種劑量對肺結(jié)核的檢出率比較差異均無統(tǒng)計學（P>0.05）。40例患者低劑量MSCT掃描中的CTGIW、DLP以及輻射劑量均明顯低于常規(guī)劑量掃描，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：常規(guī)劑量MSCT與低劑量MSCT掃描診斷均可全面顯示出涂陰活動性肺結(jié)核病癥，但低劑量MSCT掃描診斷對患者輻射量較低，可廣泛推廣運用。

【關(guān)鍵詞】 低劑量MSCT； 涂陰活動性肺結(jié)核； 診斷； 臨床應用； 價值

Clinical Application Value of Low Dose MSCT in the Diagnosis of Smear-negative Active Tuberculosis/XU Wei-ling，MENG Jia-xiao.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：047-050

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of different doses of MSCT in the diagnosis of smear-negative active tuberculosis.Method：From July 2008 to July 2015，40 cases diagnosed with smear-negative active tuberculosis in our hospital were selected，after asking for the agreement of patients，they were given conventional dose MSCT diagnosis firstly，and then given low dose MSCT diagnosis within 48 h，the differential diagnosis of different doses of MSCT were observed.Result：After using two ways of diagnosis，found that regular doses was used to detect more than 1 case of sample lobular consolidation，and the low dose was detected more than 1 case of ground glass shadow，the other indicators could be detected by conventional dose and low dose detection，there were no statistically significant differences in the detection rate of each classification of tuberculosis（TB）（P>0.05）.The CTGIW，DLP and radiation dose of 40 patients in low dose MSCT scanning were significantly lower than the conventional dose MSCT scanning diagnosis，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Conventional dose MSCT and low dose MSCT scanning in the diagnosis all can fully show the smear-negative active tuberculosis disease，but low dose MSCT scan diagnosis of patients with low radiation，can be widely used.

【Key words】 Low dose MSCT； Smear-negative active tuberculosis； Diagnosis； Clinical application； Value

First-authors address：The Fifth Peoples Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528211，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.013

目前臨床診斷涂陰活動性肺結(jié)核的主要方式為胸片檢查、CT檢查。臨床檢測中因MSCT有較高空間分辨率以及密度，檢測效果明顯優(yōu)于胸片。有學者指出，MSCT掃描診斷中的輻射劑量明顯高于胸片檢查，會對患者造成嚴重危害[1]。所以怎樣在輻射量最低的情況下獲取有價值的診斷圖像是當前醫(yī)學研究中重點關(guān)注的內(nèi)容。低劑量MSCT診斷在幼兒胸部CT檢查以及早期肺部疾病篩查中有良好運用，但是在涂陰活動性肺結(jié)核中運用的相關(guān)報道較少。為觀察常規(guī)劑量MSCT與低劑量MSCT在涂陰活動性肺結(jié)核診斷中的臨床價值，本文選取2008年7月-2015年7月期間本院收治的40例確診為涂陰活動性肺結(jié)核患者進行研究，現(xiàn)把結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月-2015年7月期間本院收治的40例確診為涂陰活動性肺結(jié)核患者進行研究，所有患者均為女性，年齡24～73歲，平均（53.55±12.28）歲。40例患者入院時均有不同程度的盜汗、低熱、咳痰、咳嗽、咯血等表現(xiàn)。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①經(jīng)病理學以及病理學檢查均診斷為涂陰活動性肺結(jié)核；②除涂陰活動性肺結(jié)核疾病外均無其他肺部疾??；③均未接受過抗結(jié)核治療或者距離上次治療時間>30 d；④所有患者均知情并且簽訂研究同意書[2]。（2）排除標準：①排除繼發(fā)性肺結(jié)核患者；②排除合并心臟、腎臟、血管類疾病患者；③排除肺結(jié)節(jié)或者肺癌患者；④排除精神疾病患者。

1.3 方法 （1）常規(guī)劑量MSCT掃描：使用philips Brilliance 16層MSCT對40例涂陰活動性肺結(jié)核患者實施常規(guī)劑量掃描（120 kV、200 mAs、層厚為5 mm、螺距為1∶1）。（2）低劑量MSCT掃描：40例患者行常規(guī)劑量MSCT檢查后在患者同意的情況下于48 h內(nèi)實施低劑量MSCT掃描診斷（120 kV、50 mAs、層厚為5 mm、螺距為1∶1）。對患者進行1 mm骨算法進行重建。

1.4 觀察指標 選取2～3名經(jīng)驗豐富的肺結(jié)核主治醫(yī)師對影像資料共同檢閱。記錄每1例影像資料的胸部CT成像特征。觀察不同掃描方式對肺結(jié)核CT成像的檢出率，包括小葉中心結(jié)節(jié)、磨玻璃影、小葉樣實變、樹芽征、支氣管壁增厚、腺泡結(jié)節(jié)、實變、多發(fā)性結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞、空洞[3]。對患者掃描結(jié)束后觀察不同劑量掃描的CT劑量權(quán)重指數(shù)（CTGIW）、劑量長度乘積（DLP）、輻射劑量指標[4]。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同劑量診斷方式對肺結(jié)核的檢出率比較 使用兩種方式診斷后發(fā)現(xiàn)，使用常規(guī)劑量檢測多檢測出1例小葉樣實變病例，使用低劑量檢測多檢測出1例磨玻璃影病例，常規(guī)劑量檢測與低劑量檢測均能將其余指標檢出，兩種劑量對肺結(jié)核的檢出率比較差異均無統(tǒng)計學（P>0.05），見表1。

2.2 不同劑量診斷參數(shù)和輻射劑量比較 經(jīng)觀察后發(fā)現(xiàn)，40例患者低劑量MSCT掃描中的CTGIW、DLP以及輻射劑量均明顯低于常規(guī)劑量掃描，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

肺結(jié)核疾病是我國重點防控的傳染性疾病，此病會對患者的肺功能造成嚴重不良影響，并且傳播的途徑、方式較多。涂陰活動性肺結(jié)核在臨床上經(jīng)過有效治療后均可痊愈，所以及時確診并治療可對患者病情進行良好的控制，從而有效減少患者生理負擔和心理負擔，對此病及時確診是保證患者在短期內(nèi)康復的保證。

目前臨床上常用的診斷方式有X線胸片檢測以及CT檢測，其中X線胸片檢測是傳統(tǒng)診斷中常見、普遍運用的診斷方式，但是因X線胸片檢測的密度分辨率較差以及影像資料有重疊現(xiàn)象，導致診斷中出現(xiàn)漏診、誤診等不良現(xiàn)象。有學者經(jīng)試驗后指出，X線平片漏診和誤診的主要高發(fā)區(qū)在胸膜、肋骨、心臟等周圍組成影像重疊的部分。本次研究中主要觀察MSCT在肺結(jié)核診斷中的應用價值，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，MSCT臨床診斷是斷層影像，可將因重疊影像對判斷患者疾病帶來的干擾現(xiàn)象有效降低，同時MSCT診斷的密度分布和X線檢查相比還具有以下優(yōu)勢：可對患者病灶密度特征以及形態(tài)等進行診斷、鑒別。而目前涂陰活動性肺結(jié)核的主要影像特征包括：現(xiàn)在經(jīng)證實的涂陰活動性肺結(jié)核影響特征可總結(jié)為磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)、空洞征以及樹芽征等，對涂陰活動性肺結(jié)核的診斷和鑒別中可以按照肺結(jié)核的活動性實施診斷，其中影像資料中可以發(fā)現(xiàn)肺部小葉中心結(jié)節(jié)影的分布有階段性特征并且存在沿支氣管的散播特征，這種特征可以作為涂陰活動性肺結(jié)核的主要特征之一。樹芽征的主要特征為CT結(jié)核菌，支氣管會出現(xiàn)擴散等現(xiàn)象，臨床診斷中可把肺結(jié)核病情的活動特征作為判斷患者疾病的主要特征，而臨床診斷中對早期肺結(jié)核形成的薄壁空洞也可以作為新發(fā)肺結(jié)核以及涂陰活動性肺結(jié)核的主要依據(jù)。

臨床診斷中發(fā)現(xiàn)，MSCT對肺結(jié)核疾可清晰確定病灶，有效提高肺結(jié)核疾病診斷的準確率并且不會導致患者出現(xiàn)醫(yī)源性損傷等不良現(xiàn)象[5]。但是研究發(fā)現(xiàn)，使用常規(guī)劑量MSCT檢測雖然會提高診斷率，但是其對患者的輻射較大，因此在臨床上要按照患者病情、身體情況等慎用。

本次研究中對40例涂陰活動性肺結(jié)核患者先使用常規(guī)劑量后再使用低劑量MSCT進行觀察診斷，研究發(fā)現(xiàn)，低劑量MSCT診斷的目的是不僅保證圖像診斷質(zhì)量，還要最大限度地減少患者診斷過程中的輻射量。當前減少診斷所用劑量常用的方式包括降低管電流、管電壓以及增加螺距等。但是有學者指出，將管電壓降低不僅會致使診斷過程中射線穿透能力減少，還會對圖像診斷的質(zhì)量造成不良影響，因此使用低劑量進行掃描的過程中通常不會把管電壓降低[6-8]。研究發(fā)現(xiàn)，臨床診斷中在保證其他條件不出現(xiàn)變化的情況下增加螺距可減少影像資料的Z軸分辨能力，導致診斷中出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，所以在診斷中應慎用。本研究把管電流減少后發(fā)現(xiàn)，降低管電流會對低對比分辨力造成一定不良影響，致使影像資料中的胸壁軟組織、心臟血管等圖片的躁比出現(xiàn)減少現(xiàn)象，但是對高對比的組織分辨率影響不大[9]。因為肺本身屬于含氣組織，肺實質(zhì)的結(jié)構(gòu)域肺泡內(nèi)的空氣有較高的對比度，降低管電流對影像資料造成的影響較小并且可將輻射程度明顯降低。

有學者指出，低劑量MSCT和常規(guī)劑量的MSCT圖像對比，不會降低彌漫性病變、肺實質(zhì)病變的圖像質(zhì)量，雖然低劑量的MSCT會因管電流的降低出現(xiàn)肺部圖像噪音并出現(xiàn)偽影，但是因為偽影主要是在背側(cè)的近脊柱部分出現(xiàn)橫行的條紋影、肺部本身有大量的氣體存在，使組織間的密度較高，從而不會受到明顯的噪音影響并且不會對肺結(jié)核病變顯示造成嚴重影響[10-14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，雖然低劑量MSCT掃描后肺結(jié)核征象和常規(guī)劑量掃描診斷無顯著差異，但是仍有一定的信噪比以及分辨率影響，偽影主要存在于肺脊柱旁以及肺周邊的區(qū)域，主要會對縱隔窗造成影響，但是對肺窗不會造成明顯影響。本研究發(fā)現(xiàn)，使用低劑量MSCT診斷的過程中有1例患者因屏氣能力較差，從而出現(xiàn)呼吸性偽影，位于軟組織結(jié)構(gòu)和胸壁肺交界處，但是不會對其征象顯示造成嚴重影響。

相關(guān)研究指出，針對低劑量MSCT掃描診斷過程中出現(xiàn)的偽影不良現(xiàn)象，臨床診斷中可針對肥胖患者把信噪比適當提高，如患者病變在脊柱旁或者肺肩胛骨鄰近處，診斷醫(yī)師可適當增加掃描診斷的條件。本研究發(fā)現(xiàn)，低劑量MSCT在診斷、判別涂陰活動性肺結(jié)核的基本病灶檢查中明顯優(yōu)于X線胸部平片診斷。有學者指出，使用低劑量MSCT對患者進行檢查，可將患者受輻射的劑量下降85%左右，本次研究亦證明這一點[9，15]。同時研究后發(fā)現(xiàn)，低劑量MSCT掃描的輻射量僅為胸片的2倍左右，因此低劑量MSCT掃描在涂陰活動性肺結(jié)核的鑒別、診斷等臨床工作中有良好優(yōu)勢。除此之外，低劑量MSCT可有效提高早期肺結(jié)核檢出率，對患者及時治療可有效降低治療費用。對兒童、試管嬰兒、孕婦、哺乳期患者懷疑肺結(jié)核疾病需要進行次CT掃描檢查時如使用低劑量進行掃描不僅可滿足臨床鑒別、診斷的要求，還可將因長期輻射效應帶來的不良效果有效減少。低劑量MSCT檢測可明顯減少探測器、X線球管帶來的損傷，明顯延長CT掃描機使用壽命，從而減少其醫(yī)院診斷運行的成本。因此低劑量MSCT掃描在涂陰活動性肺結(jié)核的診斷中有不可替代的優(yōu)勢。

涂陰活動性肺結(jié)核在臨床診斷中是指連續(xù)3次進行痰涂片檢查后均為陽性，最終經(jīng)過臨床確診為涂陰活動性肺結(jié)核。有相關(guān)報道指出：涂陰活動性肺結(jié)核中CT征象包括小葉中心結(jié)節(jié)、磨玻璃影、樹芽征、支氣管壁增厚、腺泡結(jié)節(jié)、實變、多發(fā)性結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞、空洞等。其中小葉中心結(jié)節(jié)是指經(jīng)過CT掃描后發(fā)現(xiàn)有直徑在2～4 mm之間的小葉中心結(jié)節(jié)影，其邊緣呈模糊狀，存在部分分支線影并且呈階段性分布，這是肺結(jié)核播散出具有明顯特征的CT成像，這對鑒別以及診斷涂陰活動性肺結(jié)核有重要價值；磨玻璃影在CT掃描影像資料中主要是邊緣模糊斑片影，在病變組織內(nèi)有血管紋理出現(xiàn)，通常在早期肺結(jié)核疾病中出現(xiàn)，同時也可經(jīng)常在伴有咯血的患者中出現(xiàn)；樹芽征屬于人體呼吸性支氣管或者終末細支氣管，這是肺結(jié)核疾病經(jīng)過支氣管傳播早期特征，其在CT影像資料中主要為節(jié)段狀表現(xiàn)，通常與空洞、實變以及小空洞同時出現(xiàn)；支氣管管壁增厚經(jīng)CT主要表現(xiàn)為袖套征或者雙軌征，其管壁的厚度通常為不均勻現(xiàn)象；腺泡結(jié)節(jié)經(jīng)過CT檢查主要表現(xiàn)為直徑5～8 mm的模糊的結(jié)節(jié)狀陰影；實變是指在段以上以及段部分的實變，中心主要由干酪樣的肉芽腫以及壞死物質(zhì)組成，周圍有單核細胞浸潤以及淋巴細胞滲出；多發(fā)結(jié)節(jié)性內(nèi)小空洞是指幾個其直徑在10 mm左右的空洞，并且空洞以及結(jié)節(jié)屬于多發(fā)，在影像中呈簇狀或者節(jié)段性分布。空洞是指有不規(guī)則形態(tài)，周圍存在衛(wèi)星灶、合并感染的引流支氣管等，主要在其平面重建后顯示為通暢的支氣管。

本次研究發(fā)現(xiàn)，使用兩種方式診斷后發(fā)現(xiàn)，使用常規(guī)劑量檢測多檢測出1例小葉樣實變病例，使用低劑量檢測多檢測出1例磨玻璃影病例，常規(guī)劑量檢測與低劑量檢測均能將其余指標檢出，兩種劑量對肺結(jié)核的檢出率比較差異均無統(tǒng)計學（P>0.05），這與畢言俊等[16-17]學者的研究結(jié)果基本一致。40例患者低劑量MSCT掃描中的CTGIW、DLP以及輻射劑量均明顯低于常規(guī)劑量掃描，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與徐偉等[7，18-21]學者的研究結(jié)果基本一致，以上結(jié)果說明低劑量MSCT在涂陰活動性肺結(jié)核的診斷中有良好效果。

綜上所述，常規(guī)劑量MSCT與低劑量MSCT掃描診斷均可全面顯示出涂陰活動性肺結(jié)核病癥，但低劑量MSCT掃描診斷對患者輻射量較低，可廣泛推廣運用。

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（收稿日期：2015-09-02） （本文編輯：歐麗）