張家富

【摘要】 目的：探討雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果。方法：以本院2009年10月-2014年10月收治的120例重型顱腦損傷患者作為研究對象，根據(jù)治療方案的不同將其分為對照組和觀察組，每組60例。對照組給予雙額冠狀骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)，觀察組則采用雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)后對兩組患者的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、顱內(nèi)壓變化等進(jìn)行對比。結(jié)果：觀察組術(shù)后第3天和第7天的顱內(nèi)壓分別為（18.17±3.39）、（15.60±2.70）mm Hg，均明顯低于對照組的（26.23±4.34）mm Hg和（21.50±3.51）mm Hg，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療總有效率76.67%明顯高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=7.834，P=0.013）。觀察組患者的遲發(fā)性血腫和腦積水發(fā)生率分別為10.00%、3.33%，均明顯低于對照組的23.33%和15.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者腦脊液漏和顱內(nèi)感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱減壓術(shù)能夠有效低降低顱內(nèi)壓，臨床安全性可靠，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)； 雙額冠狀骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)； 重型顱腦損傷； 臨床效果

Clinical Effect Analysis of Bilateral Standard Large Trauma Craniectomy Operation for the Treatment of Severe Craniocerebral Injury/ZHANG Jia-fu.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：132-135

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical effect of bilateral standard large trauma craniectomy operation for the treatment of severe craniocerebral injury.Method：One hundred and twenty patients with severe craniocerebral injury admitted to our hospital from October 2009 to October 2014 were chosen as the research objects.All patients were divided into the control group and the observation group according to the different treatment method.The control group was treated with double frontal coronal bone flap craniotomy，while the observation group was treated with bilateral standard large trauma craniectomy operation.The clinical effect，incidence of the complications，changes of intracranial pressure between the two groups after operation were compared.Result：The intracranial pressure of the observation group at the 3rd day and 7th day after operation were （18.17±3.39）mm Hg and（15.60±2.70）mm Hg，which were significantly lower than （26.23±4.34）mm Hg and （21.50±3.51）mm Hg of the control group，the differences were statistical significance（P<0.05）.The total effective rate of observation group was 76.67%，which was significantly higher than 50.00% of the control group，the difference was statistically significant（字2=7.834，P=0.013）.The incidence of delayed hematoma and hydrocephalus of observation group were 10.00% and 3.33%，which were significantly lower than 23.33% and 15.00% of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant differences in the incidence of cerebrospinal fluid leakage and intracranial infection between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Bilateral standard large trauma craniectomy can effectively reduce the intracranial pressure，it has a reliable clinical safety and is worthy of promotion.

【Key words】 Bilateral standard large trauma craniectomy operation； Double frontal coronal bone flap craniotomy； Severe craniocerebral injury； Clinical effect

First-authors address：The Peoples Hospital of Yiyuan County in Zibo City，Yiyuan 256100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.038

重型顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科常見危急重癥，臨床上通常將患者昏迷時間多于6 h或者清醒后再次昏迷定義為重型顱腦損傷。隨著現(xiàn)代工業(yè)的迅速發(fā)展，根據(jù)調(diào)查顯示，顱腦損傷的致死率在我國已居前位，而且患者術(shù)后的傷殘率也較高，重型顱腦損傷病情復(fù)雜多變，時刻威脅著患者的生命[1]。對于如何有效地治療重型顱腦損傷已成為神經(jīng)外科的難題，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，20世紀(jì)90年代，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)對于急性幕上顱內(nèi)血腫、惡性顱內(nèi)高壓等患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)能夠取得很好的治療效果[2]。為了更好地研究雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床效果，本文選擇120例需雙側(cè)開顱手術(shù)去骨瓣減壓的重型顱腦損傷患者作為研究對象，隨機將其分組后，分別行雙額冠狀骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)和雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2009年10月-2014年10月收治的120例重型顱腦損傷患者作為研究對象。依據(jù)治療方案的不同將所有患者分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中，男40例，女20例；年齡15～72歲，平均（42.03±19.37）歲；墜落傷2例，銳器傷4例，車禍傷54例；傷后昏迷未清醒49例，單側(cè)瞳孔散大11例，雙側(cè)瞳孔散大13例；入院時格拉斯哥評分（Glasgow coma scale，GCS）平均為（5.48±0.52）分；觀察組中，男38例，女22例；墜落傷4例，銳器傷4例，車禍傷52例，傷后昏迷未清醒50例，單側(cè)瞳孔散大10例，雙側(cè)瞳孔散大12例；年齡16～73歲，平均年齡（43.72±20.13）歲；入院時GCS評分平均為（5.46±0.48）分。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)臨床或CT確診為重型顱腦損傷，符合《尤曼斯神經(jīng)外科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。（2）不伴有先天性顱腦發(fā)育不全、惡性腫瘤、重度肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病。（3）患者的生理條件和機體狀態(tài)符合接受相關(guān)治療的指征，且所有手術(shù)均經(jīng)家屬同意。（4）本次研究中所涉及內(nèi)容，符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：凡不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)任何一條者均不納入研究范圍。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組 對照組采用雙額冠狀切口開顱去骨瓣減壓手術(shù)進(jìn)行治療?；颊呷⊙雠P位，切口兩端盡量達(dá)顴弓中點上方。然后雙額去掉骨瓣，骨瓣大小為（6～12）cm×（6～12）cm，中線處留1 cm寬骨橋，保護(hù)上矢狀竇。硬膜下監(jiān)測顱內(nèi)壓。弧形打開硬腦膜，翻向中線側(cè)，清除血腫后確切止血，減張修補硬腦膜，硬膜下放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭。兩組患者均常規(guī)放置硬膜下引流管，兩組術(shù)后常規(guī)綜合治療措施相同。術(shù)后監(jiān)測患者顱內(nèi)壓的變化并評估患者的臨床狀況及預(yù)后。

1.3.2 觀察組 觀察組采用雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，頭偏向病情相對較輕一側(cè)，先手術(shù)顱腦損傷相對較重、顱內(nèi)血腫較多一側(cè)。手術(shù)切口從顴弓上耳屏前大約1 cm位置，向上至耳廓上緣水平，再向后上方延伸到頂結(jié)節(jié)后方，然后距中線2 cm弧形向前延伸到前額部的發(fā)跡處。逐層切開，取下骨瓣約12 cm×10 cm大小，硬膜下放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，測顱內(nèi)壓。咬骨鉗向下咬出顳骨磷部、蝶骨塉及額骨顴突后方的部分骨質(zhì)，盡量靠近前、中顱窩底平面，顱底近蝶骨嵴處盡量向顳底擴大骨窗，清除硬腦膜外血腫，沿蝶骨塉弧形切開硬腦膜，再作放射狀切開硬腦膜，硬膜周邊懸吊止血。硬腦膜切開后充分暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除腦內(nèi)損傷的壞死腦組織和血塊，出血點確切止血，硬膜下放置顱內(nèi)壓檢測探頭，減張嚴(yán)密縫合硬腦膜，逐層縫合手術(shù)切口。對側(cè)同法處理。

1.4 臨床指標(biāo)觀察 分別在開顱時、術(shù)后第3天和第7天記錄兩組患者顱內(nèi)壓的變化情況，并評估患者的臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者術(shù)后意識逐漸清醒，顱內(nèi)壓明顯降低，生命體征平穩(wěn)，患者恢復(fù)良好，治療后雖伴有輕度障礙缺陷，但生活仍能自理，擁有自理生活的能力，術(shù)后沒有出現(xiàn)其他并發(fā)癥。有效：患者術(shù)后恢復(fù)良好，意識逐漸的恢復(fù)，顱內(nèi)壓相對平穩(wěn)，病情得到了有效的控制，患者在治療后屬中度殘疾，須在家屬或護(hù)理人員的陪護(hù)下才能完成基本生活自理。無效：患者繼續(xù)昏迷，意識狀態(tài)無明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)遲發(fā)性血腫、腦脊液漏、急性腦膨出等并發(fā)癥，甚至死亡[4]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者開顱時、術(shù)后第3天和第7天顱內(nèi)壓比較 兩組開顱前顱內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后第3天和第7天的顱內(nèi)壓均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率76.67%明顯高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=7.834，P=0.013），見表2。

2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的遲發(fā)性血腫和腦積水發(fā)生率分別為10.00%、3.33%，均明顯低于對照組的23.33%和15.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者腦脊液漏和顱內(nèi)感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

隨著現(xiàn)代社會的飛速發(fā)展，由于暴力作用于頭顱而引起的顱腦損傷日益增多，包括顱骨骨折、頭部軟組織損傷和腦損傷。病因常見于意外交通事故、工傷或火器操作等。其中腦損傷的后果最為嚴(yán)重，應(yīng)特別警惕。顱腦損傷在醫(yī)學(xué)上分為三個等級，其中重度顱腦損傷是指GCS評分為3～8分，傷后昏迷6 h以上，或在傷后24 h內(nèi)意識惡化，并昏迷6 h以上，意識障礙逐漸加重，昏迷程度加深。重度顱腦損傷的患者由于昏迷時間長，病情容易發(fā)生快速變化，伴有多種并發(fā)癥，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，因此病死率高。如若腦干損傷，病死率≥50%。根據(jù)調(diào)查研究，在每年死于創(chuàng)傷的患者中，大多數(shù)導(dǎo)致患者死亡的是顱腦損傷，患者頭部受到直接或間接暴力沖擊，巨大外力導(dǎo)致患者的顱內(nèi)組織損傷嚴(yán)重[5-6]。對顱腦損傷的嚴(yán)重程度作出清楚的判斷至關(guān)重要，重型顱腦損傷的致死率和致殘率均非常高，而且病情復(fù)雜多變，時刻威脅著患者的生命，對于顱腦損傷較嚴(yán)重患者，必須嚴(yán)密觀察病情變化，及時采取搶救措施，以免耽誤患者治療的最佳時機，必須在第一時間內(nèi)阻止病情的繼續(xù)惡化。臨床工作者為了能夠挽救患者的生命，對重型顱腦損傷做了大量的研究[7-8]。

重型顱腦損傷通常是在原發(fā)性腦損傷的情況下短時間內(nèi)出現(xiàn)的繼發(fā)性腦損害，嚴(yán)重威脅患者的生命，目前臨床上采取手術(shù)是治療重型顱腦損傷的重要方法，可進(jìn)一步減輕患者腦組織的繼發(fā)性損傷，控制患者的病情，為搶救患者生命創(chuàng)造條件[9-10]。臨床上早期對于重型顱腦損傷患者通常采取常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療，但患者術(shù)后的預(yù)后效果不是很好。由于傳統(tǒng)手術(shù)額顳瓣或者顳頂瓣減壓處的骨窗過小，不能夠有效確定導(dǎo)致顱內(nèi)出血的明確來源。骨窗過小，對于額極、顳極和腦底等處不能充分暴露，對于探查顱內(nèi)的出血點和清除暴力損傷的壞死組織帶來了困難，并且由于窗口小、減壓不夠充分，向外膨出的腦組織易嵌頓，導(dǎo)致繼發(fā)性腦梗死，患者死亡率明顯增加[11-12]，對于重型顱腦損傷患者目前已基本不采用。臨床上不少學(xué)者通過試驗證明雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)治療特重型顱腦損傷的效果，其能夠讓患者的顱內(nèi)壓迅速下降，這和黎開宇等學(xué)者的《標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷分析》所研究的結(jié)果一致[13]。對需接受雙側(cè)開顱手術(shù)治療的重型顱腦損患者，不同學(xué)者選擇的手術(shù)方式不同，大致分為兩類：雙額冠狀切口開顱去骨瓣減壓術(shù)和雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)。筆者認(rèn)為應(yīng)用雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)治療重型腦損傷有如下優(yōu)點：（1）大骨瓣減壓能夠獲得較大的骨窗，使額葉、顳葉、頂葉、顱前窩和顱中窩等充分暴露，能夠徹底清除顱內(nèi)血腫和挫裂傷區(qū)壞死腦組織，并能徹底止血，使減壓更充分。（2）手術(shù)后顱內(nèi)壓能夠有效地降低，術(shù)后水腫的腦組織向兩側(cè)骨窗處均衡移位，減輕對腦干的壓迫和扭曲，患者預(yù)后結(jié)果明顯改善[14-15]。而雙額冠狀切口開顱去骨瓣減壓對顳頂葉的暴露范圍受限，術(shù)后腦組織向前移位，雖然也能降低顱內(nèi)壓，但降壓幅度受限，顳葉鉤回疝也不易恢復(fù)，腦干也會被向前牽拉移位，加重了腦干等重要結(jié)構(gòu)的損傷。根據(jù)多項調(diào)查，本文研究表明，雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱治療重型顱腦損傷的患者比雙額冠狀切口開顱去骨瓣減壓手術(shù)治療的臨床效果更理想，術(shù)后患者顱內(nèi)壓明顯降低，臨床恢復(fù)效果較好。

由此可見，對于需雙側(cè)開顱手術(shù)去骨瓣減壓治療的重型顱腦損傷患者，采用雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，相對于雙額冠狀切口開顱去骨瓣減壓術(shù)而言，雖然加大了手術(shù)創(chuàng)傷的面積，延長了手術(shù)時間，但對于顱腦損傷患者的治療效果更為明顯，術(shù)后遲發(fā)性血腫、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率較低，進(jìn)而使生存率和生活質(zhì)量均得到提高，值得在臨床上推廣。但由于本研究病例相對較少，還需進(jìn)一步深入探討。

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（收稿日期：2015-10-12） （本文編輯：歐麗）