徐彥鋼 林家裕 鐘欽

[摘要] 目的 探討經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)（Ureteroscope lithotripsy，URL）聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)（Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。 方法 整群選擇2012年7月—2015年8月該院收治的65例1～2 cm輸尿管上段結(jié)石患者，按治療方式分為聯(lián)合組（n=35）和PCNL組（n=30），對其臨床療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 聯(lián)合組與PCNL組術(shù)后3個月結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為94.28%VS96.67%（P>0.05）、5.72% VS 13.33%（P>0.05）聯(lián)合組手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著低于PCNL組（P<0.05）。結(jié)論 URL聯(lián)合ESWL治療1～2 cm輸尿管上段結(jié)石清除率與經(jīng)皮腎取石相當(dāng)，且可縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率適合基層醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵字] 經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)；體外沖擊波碎石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

[中圖分類號] R699.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）03（c）-0028-03

URL Combined with ESWL VS PCNL in the Treatment of Upper Ureteral Calculi 1～2 cm in Diameter： A Comparative Study

XU Yan-gang， LIN Jia-yu， ZHONG Qin

Department of Urologic Surgery， Guangzhou Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Guangzhou， Guangdong Province， 510800 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of ureteroscope lithotripsy （URL） combined with extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） versus percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in the treatment of upper ureteral calculi 1～2 cm in diameter. Methods From July 2012 to August 2015， 65 cases with upper ureteral calculi 1～2 cm in diameter admitted in our hospital were selected and divided into the combined group （n=35） and PCNL group （n=30） according to the treatment regimen. And the clinical therapeutic effect was analyzed retrospectively. Results The difference in the stone clearance rate between the combined group and the PCNL group （94.28% vs 96.67%） 3 months after surgery was not statistically significant （P>0.05）. The difference in the incidence of postoperative complications between the combined group and the PCNL group （5.72% vs 13.33%） was not statistically significant （P>0.05）. Compared with the PCNL group， the combined group had much shorter duration of procedure and obviously less intraoperative blood loss （P<0.05）. Conclusion URL combined with ESWL has the same effect as PCNL in the treatment of upper ureteral calculi 1～2 cm in diameter， but with shorter duration of procedure and less intraoperative blood loss and lower incidence of postoperative complications， so it is suitable for further popularization and application in primary-level hospitals.

[Key words] Ureteroscope lithotripsy； Extracorporeal shock wave lithotripsy； Percutaneous nephrolithotomy

輸尿管結(jié)石為泌尿系統(tǒng)常見病，具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多、治療困難等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，尤以輸尿管上段結(jié)石表現(xiàn)最甚[1]。輸尿管上段結(jié)石病臨床治療多以經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)（URL）、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）等為治療手段，對小于直徑1 cm及大于2 cm輸尿管上段結(jié)石治療方法的選擇上，目前關(guān)于URL聯(lián)合ESWL與PCNL治療1～2 cm輸尿管上段結(jié)石的比較研究卻鮮有報道。該研究整群選取并回顧分析2012年7月—2015年8月該院收治的65例輸尿管上段結(jié)石患者治療效果，旨在探討URL聯(lián)合ESWL與PCNL治療1～2 cm輸尿管上段結(jié)石的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取并回顧分析2012年7月—2015年8月該院收治的輸尿管上段結(jié)石患者65例，所有患者均經(jīng)腹平片、CTKUB、靜脈尿路造影等檢查確診，結(jié)石位于髂嵴以上至腎盂輸尿管連接處，平均直徑1～2 cm，排除合并未被控制的高血壓、糖尿病等全身性疾病，排除嚴(yán)重心肺功能異常者，排除輸尿管狹窄、輸尿管先天畸形者，均簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，按治療方式分為聯(lián)合組和PCNL組。聯(lián)合組35例，其中男19例，女16例；年齡18～70歲，平均年齡（42.8±4.6）歲；結(jié)石大小1.0 cm×1.3 cm～1.0 cm×1.8 cm；結(jié)石分布：左側(cè)18例，右側(cè)12例，雙側(cè)5例。PCNL組30例，其中男17例，女13例；年齡19～69歲，平均年齡（43.2±4.8）歲；結(jié)石大小1.0 cm×1.2 cm～1.2 cm×2.0 cm；結(jié)石分布：左側(cè)15例，右側(cè)11例，雙側(cè)4例。兩組年齡、性別、結(jié)石大小等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

聯(lián)合組采用URL聯(lián)合ESWL治療，患者腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，用 8.0/9.8F輸尿管鏡經(jīng)尿道口直視下進(jìn)鏡入膀胱內(nèi)，尋得輸尿管開口并在3F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下入鏡輸尿管內(nèi)，期間控制灌注液流速并結(jié)合間隙負(fù)壓吸引，注意輸尿管粘膜，操作動作盡量保持輕柔，至結(jié)石位，置入氣壓彈道碎石針抵結(jié)石表面，以單發(fā)結(jié)合連發(fā)方式將結(jié)石擊碎，較大結(jié)石用取石鉗取出，置入6F雙J管，術(shù)后平片提示殘留結(jié)石，聯(lián)合ESWL治療（1～2次），碎石機(jī)工作電壓9～12 kV，600～1 800次/次擊打，至結(jié)石擊碎，重復(fù)治療間隔1周，術(shù)后1月拔除雙J管。

PCNL組患者硬膜外麻醉，先行截石位于患側(cè)輸尿管置入5F輸尿管導(dǎo)管后改俯臥位，于11肋間或12肋下腋后與肩胛下角線間，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺，置入斑馬導(dǎo)絲，X線明確導(dǎo)絲位置無誤后，用筯膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至18F，留置 Peel-away 工作鞘，置入12F腎鏡，經(jīng)腎盂進(jìn)入輸尿管上段，定位結(jié)石，置入氣壓彈道碎石針抵結(jié)石表面，以連發(fā)方式將結(jié)石擊碎，碎石直接鉗出或沖出，結(jié)石清除后，留置6F雙J管并于術(shù)后1月拔除。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察比較兩組碎石成功率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。碎石成功：經(jīng)靜脈尿路造影術(shù)檢查，結(jié)石完全清除或殘余結(jié)石<4 mm，否則即為碎石失敗。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0軟件，計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2校驗(yàn)；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t值校驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組碎石成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

聯(lián)合組術(shù)后3個月結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為94.28%、5.72%，PCNL組術(shù)后3個月結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為96.67%、13.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較

聯(lián)合組手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯低于PCNL組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

URL、ESWL、PCNL均為輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療手段，既往較多研究[4]報道其各自的療效，但關(guān)于URL聯(lián)合ESWL與PCNL治療直徑1～2 cm輸尿管上段結(jié)石的比較研究卻鮮有報道，該研究通過比較兩者的在治療1～2 cm輸尿管上段結(jié)石的療效，從而更好服務(wù)于臨床實(shí)踐。

URL是于輸尿管鏡技術(shù)基礎(chǔ)上輔以碎石技術(shù)發(fā)展而來，在治療輸尿管上路結(jié)石方面體現(xiàn)出良好的安全性、有效性與微創(chuàng)性，由于受結(jié)石返腎、置入輸尿管鏡難度較高等因素影響[5-6]，URL技術(shù)亦存在一定的不足。ESWL在輸尿管結(jié)石治療中的應(yīng)用歷史較長，但對于>1 cm結(jié)石，該技術(shù)治療效果明顯不如治療<1 cm結(jié)石效果，隨著結(jié)石負(fù)荷的增加其清石效果亦明顯降低[7]。URL與ESWL聯(lián)合應(yīng)用，則彌補(bǔ)各自不足，使成功碎石率大大提高，縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，且由于置入輸尿管內(nèi)支架管對輸尿管的被動擴(kuò)張作用，利于術(shù)后殘石的排出，兩組3個月后結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PCNL在輸尿管上段結(jié)石治療中具有較為明顯優(yōu)勢，縮短了取石徑路，規(guī)避了輸尿管狹窄、迂曲導(dǎo)致輸尿管鏡進(jìn)鏡困難的難題，清石清除率高，避免開放手術(shù)治療中創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等劣勢，但對穿刺技術(shù)要求高，尤其對于集合系統(tǒng)無明顯積水病例，手術(shù)過程中易出現(xiàn)穿刺失敗、通道迷失、腎臟實(shí)質(zhì)撕裂等，從而增加術(shù)中出血量和手術(shù)時間。王鋒等[8]通過236例輸尿管上段結(jié)石患者分別采用URL（65例）、ESWL（113例）、PCNL（57例）治療，結(jié)果顯示，URL組結(jié)石清除率為87.8%（58/66）、ESWL組結(jié)石清除率為76.9%（87/113）、PCNL組結(jié)石清除率為96.4%（55/57）。表明PCNL的優(yōu)勢性。該研究創(chuàng)新性在于首次探討URL與ESWL聯(lián)合應(yīng)用效果與PCNL治療效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，聯(lián)合組與PCNL組的結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但聯(lián)合組術(shù)中出血量和手術(shù)時間卻明顯低于PCNL組（P<0.05），且術(shù)后3個月兩組間結(jié)石清除率并無明顯差異，故對于直徑1～2 cm輸尿管上段結(jié)石手術(shù)治療，URL聯(lián)合ESWL清石效率并不亞于PCNL。

綜上所述，URL聯(lián)合ESWL與PCNL均為輸尿管上段結(jié)石治療的有效手段，對于直徑1～2 cm的病例，URL聯(lián)合ESWL清石效率與PCNL相當(dāng)，且手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于PCNL。

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