宋雅君, 周　新, 周哲慧, 柳耀康

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 上海, 200002;

2. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 上海, 200080; 上海市

黃浦區(qū)中心醫(yī)院, 3. 老年病科; 4. 呼吸內(nèi)科, 上海, 200002)

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腦鈉肽在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者中的臨床研究

宋雅君1, 周新2, 周哲慧3, 柳耀康3

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 上海, 200002;

2. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 上海, 200080; 上海市

黃浦區(qū)中心醫(yī)院, 3. 老年病科; 4. 呼吸內(nèi)科, 上海, 200002)

關(guān)鍵詞:慢性阻塞性肺疾病急性加重期; 呼吸衰竭; N末端B型利鈉肽原; 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸; 無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)最常見的疾病之一，老年人因呼吸功能逐漸減退，更易發(fā)生慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)[1-2]。研究[3]表明，神經(jīng)內(nèi)分泌的激活在AECOPD的發(fā)病中起了重要的作用，其中腦鈉肽(BNP、NT-ProBNP)參與了肺循環(huán)的調(diào)節(jié)。本研究探討應(yīng)用NT-ProBNP評(píng)估AECOPD合并呼吸衰竭患者使用無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣(BiPAP)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

采用回顧性分析方法，選擇2013年1月—2014年12月本院老年病科收治的老年AECOPD合并呼吸衰竭患者100例，年齡在70～85歲。BIPAP組50例，男29例，女21例，年齡76～85歲，平均(80.52±2.75)歲；對(duì)照組男32例，女18例，年齡76～85歲，平均(80.62±2.55)歲。2組患者性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，治療方案獲得患者或家屬知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診治指南中AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；動(dòng)脈血?dú)夥治龇息蛐秃粑ソ?。剔除?biāo)準(zhǔn): ① 年齡大于85歲; ② 使用NIPPV禁忌者，包括頻繁嘔吐、自主呼吸微弱、呼吸道分泌物不易排除等; ③ 嚴(yán)重意識(shí)障礙; ④ 嚴(yán)重影響血漿N末端B型利鈉肽原(NT-ProBNP)濃度的基礎(chǔ)疾病史，包括甲亢、甲減、Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、肝硬化腹水、急慢性腎衰(Cr>442 μmol/L)、副癌綜合征等; ⑤ 應(yīng)用ACEI藥物在5個(gè)半衰期之內(nèi)者。

1.2研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)內(nèi)科治療，包括呼吸興奮劑、抗炎、平喘、抗感染、止咳、祛痰、降肺動(dòng)脈壓、強(qiáng)心、利尿等，并予鼻導(dǎo)管氧療。BiPAP組在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，經(jīng)口鼻面罩正壓通氣，采用BiPAP通氣模式。采用壓力支持/控制(S/T)模式，調(diào)整吸氣壓為8～24 cmH2O，呼吸壓為4～8 cmH2O，吸入氧濃度30%～60%，由高到低，隨著病情緩解逐漸降低氧濃度；呼吸頻率16～24次/min，并根據(jù)患者的呼吸狀況和血?dú)夥治鲎兓{(diào)整參數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及方法

所有患者均予以心電監(jiān)護(hù)，記錄心率、血壓、呼吸頻率，并測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治黾癗T-ProBNP。比較2組患者在治療前及治療后72 h上述觀察指標(biāo)的變化以及臨床癥狀和體征的改變。N末端B型利鈉肽原(NT-ProBNP)測(cè)定方法為酶聯(lián)免疫法，檢驗(yàn)儀器為瑞萊生物工程有限公司RELIA多功能快速免疫檢測(cè)儀；動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z驗(yàn)方法為電極法，檢測(cè)儀器為丹麥雷度公司ABL80血?dú)夥治鰞x。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SAS 9.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)2組患者治療前后的HR、SBP、DBP、RR、p(O2)、p(CO2)、NT-ProBNP進(jìn)行比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；老年AECOPD合并呼吸衰竭患者NT-ProBNP水平與血?dú)夥治鲋笜?biāo)的相關(guān)性應(yīng)用Spearman相關(guān)分析，計(jì)算相關(guān)系數(shù)(r)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

BiPAP組顯效20例，有效27例，無(wú)效3例，總有效率為94%；對(duì)照組顯效12例，有效27例，無(wú)效11例，總有效率為78%。BiPAP組總有效率顯著高于對(duì)照組(P=0.0211)。BiPAP組有3例(6%) 需氣管插管行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，對(duì)照組有11例(22%)需用輔助通氣，其中8例無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，3例有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療。2組均未出現(xiàn)死亡病例。

2組治療前各觀察指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后72 h，2組各觀察指標(biāo)均較治療前顯著改善(P<0.05)，且BIPAP組p(O2)、NT-proBNP較對(duì)照組改善更為顯著(P<0.05)。見表1。BIPAP組治療后血漿NT-ProBNP水平與血?dú)夥治鲋笜?biāo)的相關(guān)性分析顯示，血漿NT-proBNP水平與p(O2)呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.63,P<0.0001)，NT-proBNP水平與p(CO2)呈顯著正相關(guān)(r=0.47,P=0.0006)，提示血漿NT-proBNP水平與二氧化碳潴留嚴(yán)重程度有關(guān)。

表1　2組治療前后各觀察指標(biāo)變化比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3討論

COPD急性加重合并呼吸衰竭為復(fù)雜的病理生理狀態(tài)，存在呼吸道感染、低氧血癥和高碳酸血癥、右心衰竭等。近年來研究[4]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌的激活是引起呼吸衰竭的重要機(jī)制之一，其中BNP、NT-ProBNP參與了其病理生理過程。BNP、NT-ProBNP主要由心室合成、分泌的心源性激素，具有利鈉、利尿、擴(kuò)張血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)等效應(yīng)。BNP是由心室合成和分泌的一種神經(jīng)激素，當(dāng)心室容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，心室可快速表達(dá)、分泌BNP前體(ProBNP)，而后進(jìn)一步分解為無(wú)活性的NT-ProBNP和有活性的BNP。BNP的半衰期為20 min，NT-ProBNP相對(duì)穩(wěn)定，半衰期為60～120 min[3]，故臨床檢驗(yàn)中多以檢測(cè)NT-ProBNP來表現(xiàn)血漿BNP濃度。AECOPD合并呼吸衰竭患者血漿NT-ProBNP升高可能與以下因素有關(guān): ① COPD反復(fù)發(fā)作易造成肺動(dòng)脈壓升高，使心室壓力或(和)容量負(fù)荷增加，導(dǎo)致心室合成和分泌NT-ProBNP增多。② 缺氧能刺激血漿NT-ProBNP合成和分泌[4]。③ 患者肺毛細(xì)血管網(wǎng)嚴(yán)重受損，而肺循環(huán)又是BNP的主要代謝場(chǎng)所，肺臟BNP清除能力降低[5]。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，肺損傷的程度越重，BNP、NT-ProBNP水平就越高；缺氧時(shí)間越長(zhǎng)、程度越重，都會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺氧，進(jìn)而影響心肌的收縮和舒張功能，導(dǎo)致BNP、NT-ProBNP升高。另一個(gè)可能的原因是低氧血癥本身就會(huì)刺激BNP、NT-ProBNP釋放[7-8]。

老年AECOPD合并呼吸衰竭是臨床常見的急危重癥，病死率極高，傳統(tǒng)的藥物治療效果不理想，而無(wú)創(chuàng)正壓通氣能迅速地改善通氣功能與換氣功能，糾正低氧血癥，是治療老年AECOPD合并呼吸衰竭的重要措施[9-10]，可以減少有創(chuàng)性通氣的并發(fā)癥，減少醫(yī)療費(fèi)用和縮短住院時(shí)間。BIPAP的優(yōu)點(diǎn)是不必氣管插管和氣管切開，因此可避免因人工氣道引起的各種并發(fā)癥[11]。老年患者及其家屬常拒絕氣管插管或氣管切開，因此可先試用無(wú)創(chuàng)性通氣。有研究[12]發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣除有效糾正缺氧和CO2潴留外，對(duì)于神經(jīng)內(nèi)分泌也有影響。BNP、NT-ProBNP水平下降可能有以下原因: ① 無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力增高，心室跨壁壓減少，心室肌受牽拉減少，使釋放減少。② 胸腔內(nèi)壓力增高，靜脈回流及回心血流，心室前負(fù)荷減少，心室負(fù)荷和心室張力降低，抑制合成及分泌[13-14]。③ 血氧含量增加，直接刺激BNP、NT-ProBNP釋放的因素被去除[15]。

本研究結(jié)果表明，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸能更有效改善患者通氣功能，同時(shí)也能降低血漿NT-ProBNP的水平。

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中圖分類號(hào):R 441.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)07-185-03

DOI:10.7619/jcmp.201607066

通信作者:周哲慧

基金項(xiàng)目:上海市黃浦區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？祈?xiàng)目

收稿日期:2015-12-11