張超勇, 滑祥廷, 李　佳

(安徽省阜陽市太和縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 安微 阜陽, 236000)

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錐顱血腫抽吸引流術(shù)與常規(guī)內(nèi)科療法治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效比較

張超勇, 滑祥廷, 李佳

(安徽省阜陽市太和縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 安微 阜陽, 236000)

關(guān)鍵詞:錐顱血腫抽吸引流術(shù); 保守治療; 基底節(jié)腦出血

高血壓腦出血在中國的發(fā)病率急劇上升，對(duì)人們的身體健康造成危害[1]，而基底節(jié)區(qū)是高血壓腦出血的好發(fā)部位。本研究比較錐顱血腫抽吸引流術(shù)與保守治療在基底節(jié)區(qū)腦出血的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2012年7月—2014年9月基底節(jié)區(qū)腦出血患者84例，其中男44例，女40例。隨機(jī)分為對(duì)照組42例和治療組42例。治療組采取錐顱血腫抽吸引流術(shù)，對(duì)照組采取保守治療。2組患者年齡、性別、高血壓病史、入院GCS評(píng)分、出血量以及舒張壓和收縮壓比較無顯著差異(P<0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者符合1995年中華醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]; ② 患者發(fā)病48 h內(nèi)入院; ③ 頭顱CT確認(rèn)基底節(jié)區(qū)出血30～60 mL; ④ 年齡45～75歲; ⑤ 各項(xiàng)生命體征相對(duì)平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)輔助手段證實(shí)出血原因?yàn)轱B內(nèi)血管畸形; ② 肝臟功能不全以及凝血功能障礙者; ③ 近期有腦卒中者; ④ 發(fā)病前缺乏自理能力者; ⑤ 患者以及家屬不配合者。

1.2方法

對(duì)照組給予脫水、控制并發(fā)癥以及血壓等常規(guī)治療。治療組進(jìn)行局部麻醉，對(duì)患者實(shí)施頭顱CT，并對(duì)血腫位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位。選擇距離血腫位置最近的頭皮，血腫長徑最大層面，并且無大血管經(jīng)過的非重要功能區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記穿刺準(zhǔn)備。對(duì)最大血腫中心與頭皮的距離進(jìn)行測(cè)量，并以此確定穿刺方向，實(shí)施局部麻醉。對(duì)顱骨進(jìn)行鉆孔，并將硬腦膜錐開，用特定的硅膠引流管向預(yù)定位點(diǎn)緩慢穿刺進(jìn)針，達(dá)到預(yù)期的深度后，將穿刺針拔出。當(dāng)看見有血液溢出后，將已經(jīng)準(zhǔn)備好的裝有部分生理鹽水的注射器接入，之后小心抽取部分血腫，量不超過1/3，然后妥善調(diào)試引流管，直到引流過程通暢。在頭皮位置固定引流管并且妥善接入制備好的引流袋，完成手術(shù)。將尿激酶注入其他殘存的血腫腔，之后慢慢消失，夾管2 h后將引流管放開并引流，動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)復(fù)查頭部CT，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整引流管，對(duì)腫腔進(jìn)行清洗，直到血腫量小于5 mL后，將引流管拔出。

觀察時(shí)間為手術(shù)日至術(shù)后3個(gè)月。內(nèi)容為: ① 2組患者在7 d內(nèi)的血腫吸收情況。② 神經(jīng)功能缺損程度。采取1996年全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的高血壓患者神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)分指標(biāo)[4]。2組患者在進(jìn)行治療后的2周和3個(gè)月后對(duì)8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，其中最高45分，最低為0分；輕型0～15 分，中型16～30分，重型31～45分。③ 2組患者經(jīng)過治療后的2周和3個(gè)月，按照日常生活能力分級(jí)(ADL)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)級(jí)[5]。ADLⅠ級(jí)：一般活動(dòng)能力正常；ADL Ⅱ級(jí)：生活能力能夠自理；ADLⅢ級(jí)：日常家庭生活能力需他人幫助；ADL Ⅳ級(jí)：意識(shí)清楚，行動(dòng)能力受限；ADLⅤ級(jí)為植物生存。將ADLⅠ～Ⅲ視為恢復(fù)良好，ADLⅣ～Ⅴ視為恢復(fù)不良。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)表示以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料通過χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療前，2組血腫大小無顯著差異。治療1周后，治療組的血腫大小和血腫吸收率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，見表1。2組患者治療前的神經(jīng)功能日常生活能力無顯著差(P>0.05) 。治療2周后，治療組患者神經(jīng)功能缺損程度顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，日常生活能力顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；經(jīng)過3個(gè)月治療后，治療組的神經(jīng)功能缺損程度顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，日常生活能力顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表1　2組治療1周時(shí)血腫吸收情況比較

與對(duì)照組比較, **P<0.01。

表2　2組神經(jīng)功能缺省和日常功能比

與對(duì)照組比較, **P<0.01。

3討論

基底節(jié)區(qū)腦出血的主要病理生理學(xué)變化為各種原因?qū)е碌难獕后E然升高，并因患者自身狀況導(dǎo)致血管破裂，并形成顱內(nèi)血腫和周圍腦水腫。隨著病程的演進(jìn)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，最終導(dǎo)致殘疾或死亡。腦水腫是大多數(shù)患者死亡的主要原因，多由血管性和細(xì)胞毒性綜合作用發(fā)生。在致殘的患者中，周圍性血腫的發(fā)生和擴(kuò)大是導(dǎo)致預(yù)后不良的重要原因。在臨床實(shí)踐中，基底節(jié)區(qū)腦出血的主要治療手段分為外科手術(shù)治療和保守治療[3-5]。研究[6]顯示早期和超早期的手術(shù)治療能改善患者的預(yù)后。一般而言，發(fā)生急性腦出血后7 h左右，血腫周圍組織出現(xiàn)超急性期水腫，并隨著時(shí)間而加重。若不經(jīng)過有效治療，極易發(fā)生繼發(fā)性細(xì)胞毒性水腫。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[7]指出，腦血出患者發(fā)病后7 h極易發(fā)生不可逆性腦損傷。對(duì)于急性腦出血患者，越早進(jìn)行手術(shù)治療越有利于保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)。

錐顱穿刺抽吸引流術(shù)是近年來發(fā)展較快的一種新型微創(chuàng)手術(shù)。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，錐顱穿刺抽吸引流術(shù)對(duì)腦組織的損傷程度較小，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)于神經(jīng)功能恢復(fù)較快，且療效相對(duì)穩(wěn)定，但其缺點(diǎn)是對(duì)于出血量較多的患者的止血可能不徹底，并且容易發(fā)生再出血，減壓的效果不佳[8-9]。此手術(shù)方式穿刺成功在關(guān)鍵在于術(shù)前立體定位方向準(zhǔn)確，確保引流管處于血腫的中心，同時(shí)需要確保管內(nèi)通暢，而且要注意避免損傷血腫壁，以免引起再出血。對(duì)于部分血腫吸出較困難者，可以先注入尿激酶、組織纖溶酶原激活物等藥品，先使血腫液化，然后將其引流出[10]。錐顱穿刺抽吸引流術(shù)相比于其他微創(chuàng)手術(shù)方法，由于將硅膠軟管道作為穿刺工具，進(jìn)管時(shí)客觀上起到分離腦組織的作用，所以在操作方面靈活且變形性良好，一般不會(huì)因?yàn)檠[的變化而對(duì)引流效果產(chǎn)生影響[11]。其缺點(diǎn)主要是管道容易堵塞，密閉性不強(qiáng)，對(duì)于凝血腫塊的引流效果不佳，導(dǎo)致減壓效果差[12]。內(nèi)科保守治療是手術(shù)療法，其特點(diǎn)在于創(chuàng)傷小[13]，適用于出血量較小的患者。研究[14-17]表明，內(nèi)科保守療法對(duì)于出血量小于20 mL的患者治療效果較好，而對(duì)于出血量在20 mL以上的患者效果較差，往往在病程后期繼發(fā)腦疝，并且壓迫腦干，出現(xiàn)各種并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。

本研究結(jié)果顯示，錐顱血腫抽吸引流術(shù)治療的基底節(jié)腦出血患者的血腫吸收速度和血腫吸收率顯著高于保守治療的患者，后期的神經(jīng)功能和日常生活能力評(píng)分更好。臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的情況，制定合理的治療方案，采取最有效的措施，最大程度地降低致殘率和死亡率，提高病患的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]Guo H, Sun F, Dong L, et al.The Association of Four-Limb Blood Pressure with History of Stroke in Chinese Adults: A Cross-Sectional Study[J].PLoS ONE, 2015, 10(10): e0139925.

[2]Wang Y, Zhao X, Jiang Y, et al.Prevalence, knowledge, and treatment of transient ischemic attacks in China[J].Neurology, 2015, 84(23): 2354.

[3]龍軍, 陳永紅, 李明.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者預(yù)后相關(guān)影響因素研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2013, 16(20): 13.

[4]徐緒昌, 李力, 周新閣, 等.早期顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療老年急性腦出血的療效分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2014, 17(22): 95.

[5]杜長存, 韓亞洲.微創(chuàng)清除術(shù)和內(nèi)科保守治療對(duì)基底節(jié)區(qū)小量出血的療效對(duì)比[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2008, 11(12): 108.

[6]Paramasivam S.Current trends in the management of acute ischemic stroke[J].Neurol India, 2015, 63(5): 665.

[7]肖娟, 趙建紅, 李連生.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療急性腦出血最佳手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].河北醫(yī)藥, 2010, 32(14): 1901.

[8]李霖, 謝向軍.錐顱血腫穿刺抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血臨床研究[J].中外醫(yī)療, 2010, 29(27): 92.

[9]趙玉泊.錐顱抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血40例療效觀察[J].中外健康文摘, 2010, 7(2): 106.

[10]Ko SB, Choi H A, Lee K.Clinical syndromes and management of intracerebral hemorrhage[J].Curr Atheroscler Rep, 2012, 14(4): 307.

[11]Kim M, Cheok S, Chung L K, et al.Characteristics and treatments of large cystic brain metastasis: radiosurgery and stereotactic aspiration[J].Brain Tumor Res Treat, 2015, 3(1): 1.

[12]李偉, 劉鳴.錐顱穿刺血腫抽吸術(shù)治療腦出血臨床研究證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 4(1): 42.

[13]Woitzik J, Dreier JP, Hecht N, et al.Delayed cerebral ischemia and spreading depolarization in absence of angiographic vasospasm after subarachnoid hemorrhage[J].J Cereb Blood Flow Metab, 2012, 32(2): 203.

[14]Loforte A, Stepanenko A, Potapov E V, et al.Temporary right ventricular mechanical support in high-risk left ventricular assist device recipients versus permanent biventricular or total artificial heart support[J].Artif Organs, 2013, 37(6): 523.

[15]Shoamanesh A, Kwok C S, Lim P A, et al.Postthrombolysis intracranial hemorrhage risk of cerebral microbleeds in acute stroke patients: a systematic review and meta-analysis[J].Int J Stroke, 2013, 8(5): 348.

[16]Chen M, Wang Q, Zhu W, et al.Stereotactic aspiration plus subsequent thrombolysis for moderate thalamic hemorrhage[J].World Neurosurg, 2012, 77(1): 122.

[17]Budohoski KP, Czosnyka M, Smielewski P, et al.Impairment of cerebral autoregulation predicts delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: a prospective observational study[J].Stroke, 2012, 43(12): 3230.

中圖分類號(hào):R 722.15

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)07-129-02

DOI:10.7619/jcmp.201607038

收稿日期:2015-11-13