王旭莉, 楊祖銘, 顧丹鳳, 馮宗太

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院 新生兒科, 江蘇 蘇州, 215002)

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溫濕化高流量鼻導管通氣治療極低出生體質量兒呼吸暫停的半隨機對照研究

王旭莉, 楊祖銘, 顧丹鳳, 馮宗太

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院 新生兒科, 江蘇 蘇州, 215002)

摘要:目的探討溫濕化高流量鼻導管通氣治療極低出生體質量兒呼吸暫停的有效性與安全性。方法將41例臨床診斷為呼吸暫停的極低出生體質量兒以半隨機原則分為溫濕化高流量鼻導管通氣組(研究組)和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣組(對照組)，比較2組治療有效性與安全性。結果2組治療有效率、無創(chuàng)通氣時間比較無顯著差異(P>0.05)。2組氣漏、喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結腸炎、繼發(fā)感染、顱內(nèi)出血、動脈導管未閉合、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良等發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)，但研究組的鼻部損傷發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論 溫濕化高流量鼻導管通氣治療極低出生體質量兒呼吸暫停的有效性與鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣相當，但安全性更高。

關鍵詞:溫濕化高流量鼻導管通氣; 經(jīng)鼻持續(xù)性氣道正壓通氣; 呼吸暫停; 極低出生體質量兒

呼吸暫停是早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體質量兒的常見臨床問題之一，其發(fā)生率與胎齡、出生體質量成負相關。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)在胎齡34～35周的早產(chǎn)兒中，呼吸暫停發(fā)生率約為7%，32～33周約為15%，30～31周約為54%，而胎齡<29周或出生體質量<1 000 g的早產(chǎn)兒幾乎都會發(fā)生呼吸暫停。溫濕化高流量鼻導管通氣(HHHFNC)是新型無創(chuàng)通氣方式，它能提供一定的氣道持續(xù)膨脹正壓，提供加溫、加濕的呼吸氣，防止氣道熱量、水分喪失和黏膜纖毛受損，增加吸入氧濃度，刺激呼吸中樞[3-4]。本研究探討HHHFNC在極低出生體質量兒呼吸暫停治療中的有效性與安全性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標準：獲得家屬知情同意，出生體質量≥1 000g～≤1 500 g，臨床診斷為呼吸暫停，診斷標準參照第4版《實用新生兒學》[5]。排除標準：重度窒息史(5min Apgar評分<3分)，嚴重呼吸窘迫綜合征(需插管式機械通氣者)，嚴重高膽紅素血癥(總膽紅素>340 μmol/L)，嚴重感染(敗血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、壞死性小腸結腸炎)，先天性心臟病，遺傳代謝性疾病以及存在潛在生命危險的先天畸形。選取2014年1月—2015年1月41例患兒，以半隨機原則(入院序號奇偶法)將其分為HHHFNC組(研究組)18例和NCPAP組(對照組)23例。

1.2方法

所有患兒常規(guī)予以心電、脈氧監(jiān)護，暖箱保溫，呼吸道管理(保持氣道通暢、維持嘴巴閉合)，監(jiān)測血氣與電解質，鼻飼喂養(yǎng)等一般處理，并予以靜脈用氨茶堿(負荷量5 mg/kg，12 h后維持量為每次2.5 mg/kg，1次/12 h)。

研究組采用HHHFNC(Fisher&Paykel公司的濕化器，F(xiàn)lexicare Medical Ltd型號為CE0120的鼻導管，鼻導管外徑為0.2 cm)，氣道濕化溫度為37℃，鼻導管與鼻腔之間有一定的間隙，不形成密閉空間，依據(jù)病情調節(jié)流量(范圍在2.5～6 L/min)，空氧混合儀調節(jié)吸入氧濃度。對照組采用NCPAP治療儀(Stephen公司)，固定帽子與鼻塞，使鼻塞與鼻腔之間形成密閉的空間，依據(jù)病情調節(jié)吸入氧濃度以及氣道壓力。若HHHFNC或NCPAP無效時則予插管式機械通氣。HHFNC或NCPAP失敗標準[6]：刺激后不能緩解，6 h內(nèi)呼吸暫?！?次，或需復蘇囊面罩加壓通氣。

1.3統(tǒng)計學分析

應用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2組胎齡、出生體質量、產(chǎn)前皮質激素應用、肺表面活性物質使用、5min Apgar評分及新生兒臨床危險指數(shù)CRIB-Ⅱ評分等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。研究組需要機械通氣者為5例，治療有效率為72.2%；對照組需機械通氣者為5例，有效率為78.2%，2組有效率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在治療失敗的患兒中，研究組有創(chuàng)機械通氣時間、總用氧時間及無創(chuàng)通氣時間分別為(4.0±1.6)、(14.7±7.2)、(10.8±4.9) d，與對照組的(3.4±1.5)、(13.1±6.6)、(9.7±5.0) d比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究組患兒鼻部損傷(包括鼻部皮膚破潰、鼻黏膜出血、鼻中隔變形等)的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，其他并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1　2組患兒一般資料比較[n(%)]

表2　2組患兒相關并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

HHHFNC是一項新型無創(chuàng)通氣技術，它既不等同于傳統(tǒng)的鼻導管通氣，也不是一種改進型的NCPAP。在HHHFNC設備出現(xiàn)之前，臨床對于鼻導管通氣的流量有嚴格限制(0.5～2 L/min)。美國呼吸管理協(xié)會指南[7]曾明確提出，不推薦新生兒使用流量超過2 L/min的鼻導管供氧。高流量氣體很難充分濕化，而未濕化的鼻導管通氣可降低肺泡表面活性物質的活性，增加氣漏發(fā)生率，導致嚴重支氣管肺發(fā)育不良[8-9]。目前對于HHHFNC尚無明確定義，作用機制尚未完全闡明，目前臨床認為經(jīng)鼻導管提供了已充分加溫、濕化的流量在2～8 L/min呼吸性氣體，其不僅能提供濕化的呼吸氣體和增加吸入氧濃度外，還可防止氣道熱量、水分喪失和黏膜纖毛受損，提供一定的氣道正壓，改善黏膜灌注以及刺激呼吸中樞[4]。

研究[10]報道69%的美國NICU、63%的澳大利亞和新西蘭NICU已將HHHFNC應用于臨床實踐，但關于HHHFNC的臨床證據(jù)還相當有限，而且也沒有通用臨床指南與規(guī)范。在當前新生兒臨床實踐中，HHHFNC主要用于輕度呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)兒呼吸暫停治療以及預防撤機后拔管失敗。在已有研究[11](<1 500 g的新生兒在外徑0.2 cm鼻導管、流量4 L/min通氣時可產(chǎn)生4.8 cmH2O的氣道持續(xù)膨脹正壓，但在嘴巴不閉合的情況下則不能產(chǎn)生氣道持續(xù)膨脹正壓，對于>1 500 g的新生兒，即使嘴巴閉合的情況下也不能產(chǎn)生氣道持續(xù)膨脹正壓)的基礎上，設計本項目來探討HHHFNC在極低出生體質量兒呼吸暫停治療中有效性與安全性[12-13]。本研究結果顯示，HHHFNC在有效性方面(治療有效率、無創(chuàng)通氣時間)與NCPAP無顯著差異；在安全性方面，2組在氣漏、喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結腸炎、繼發(fā)感染、顱內(nèi)出血、動脈導管未閉合、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率方面無顯著差異，但HHHFNC患兒鼻部損傷發(fā)生率要顯著低于NCPAP患兒[14-16]。

綜上所述，本研究中HHHFNC不僅療效與NCPAP相當，而且更具安全優(yōu)勢，減少了鼻部損傷發(fā)生機會，可以作為治療極低出生體質量兒呼吸暫停的一種新方法。限于本研究采用半隨機分配原則，且樣本量小，仍需更多大樣本完全隨機對照試驗、薈萃分析等循證醫(yī)學證據(jù)的支持。

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Quasi-randomized control trial of heated humidified high-flow nasal cannula in treatment of very low birth weight infants with apnea

WANG Xuli, YANG Zuming, GU Danfeng, FENG Zongtai

(DepartmentofNeonates,SuzhouHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou,Jiangsu, 215002)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of heated humidified high-flow nasal cannula in treatment of very low birth weight infants with apnea. MethodsForty-one very low birth weight infants diagnosed as apnea were qusia-randomly divided into heated humidified high-flow nasal cannula group (study group) and nasal continuous positive airway pressure group (control group). The therapeutic effect and safety were compared between two groups. ResultsThere were no significant differences in duration of non-invasive ventilation and therapeutic effect between two groups (P>0.05). There were no significant differences in incidence rates of pneumothorax, feeding intolerance, NEC, secondary infection, IVH, PDA, ROP, BPD between two groups, but the incidence rate of nasal injury in the study group was significantly lower than that in the control group. ConclusionThe effect of heated humidified high-flow nasal cannula is similar to nasal continuous positive airway pressure in treatment of very low birth weight infants with apnea, but and the safety of is heated humidified high-flow nasal cannula higher.

KEYWORDS:heated humidified high-flow nasal cannula; nasal continuous positive airway pressure; apnea; very low birth weight infants

中圖分類號:R 441.8

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)07-102-03

DOI:10.7619/jcmp.201607030

通信作者:馮宗太, E-mail: nanyifzt@126.com

收稿日期:2015-12-16