張志林, 宋　曉, 湯建華, 崔書君, 鄒殿俊, 朱曉龍, 耿鶴群

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院, 1. 放療科; 2. 藥劑科; 3. CI室, 河北 張家口, 075000)

?

腎細胞癌的CT影像特點及其病理特征

張志林1, 宋曉1, 湯建華2, 崔書君3, 鄒殿俊3, 朱曉龍3, 耿鶴群3

(河北北方學院附屬第一醫(yī)院, 1. 放療科; 2. 藥劑科; 3. CI室, 河北 張家口, 075000)

摘要:目的探討腎細胞癌CT影像特點及其病理特征。方法回顧性分析146例腎細胞癌患者的臨床資料，均予以64排螺旋CT檢查。結合手術病理結果分析其臨床分期、CT分期，評估CT在腎細胞癌診斷中的作用。結果CT診斷結果顯示，T1期66例，T2期22例，T(3a)期32例，T(3b)期16例，T(3c)期4例，T4期6例，T分期診斷正確率達95.89%; N0期98例，N1期32例，N2期17例，N分期診斷正確率為95.89%; 腫瘤轉移性評判中，CT診斷結果與手術結果完全一致，M分期診斷正確率達100.00%；T1、T2期患者遠期生存率較T3、T4期患者高。結論腎細胞癌患者早期CT診斷有助于了解其臨床分期、分型及表征。

關鍵詞:腎細胞癌; CT; 病理特征

腎細胞癌屬于泌尿系統(tǒng)中的常見惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，其病理機制尚未完全清楚，若處理不及時，易進展為腎癌，威脅患者生命安全。腎細胞癌主要是指近端腎小管內(nèi)皮細胞，一旦腫瘤直徑在3 cm以下，則被統(tǒng)稱為小腎細胞癌。隨著影像技術的日益成熟，腎細胞癌早期檢出率極大提高。強化腎細胞癌CT檢查，明確影像學特征，掌握病理基礎，能有效提升腎細胞癌早期定性診斷率，使患者得到及時治療，改善患者預后[1]。本研究探討腎細胞癌CT影像特點及其病理特征，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月—2015年4月本院接收的146例腎細胞癌患者，臨床表現(xiàn)為腹部腫塊、血尿、腰痛、腹脹、消瘦、腰部不適等，男、女分別為86例、60例，年齡(59.29±3.12)歲，腫瘤直徑(5.17±0.34) cm。所有患者均接受CT平掃輔以增強掃描。納入標準: ① 均通過手術病理判定為腎細胞癌; ② 無明顯腎、肝、心等功能障礙者; ③ 臨床資料齊全，均簽署知情同意書。排除標準: ① 嚴重腎、肝、凝血、循環(huán)功能不全者; ② 含碘對比劑過敏者; ③ 特殊人群，如哺乳或妊娠期者; ④ 臨床資料不齊全者。

1.2方法

選擇日本東芝公司的Aquilion 型64層螺旋CT進行影像學檢查。在掃描之前，叮囑患者禁食禁水，維持4 h左右，并服用3%泛影葡胺，待胃腸道充滿后患者取仰臥位，予以CT平掃。平掃自胸部開始，直至腎臟，詳細觀察是否伴有微小病灶或腎臟腫瘤。予以CT動態(tài)掃描，掃描自膈下開始，至髂棘連線。掃描過程中，層厚設置為0.5 mm, 準直0.5×64 mm, 窗寬40，窗位400，轉速400 ms, 管電流250 mAs，管電壓120 kv，螺距53。行上肢300 mg/mL碘伏醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)靜脈團注，按照1.5 mL/kg進行總量計算，確保注射速率達3.0～3.5 mL/s，待注射0.5、1、4 min分別行皮髓期、實質(zhì)期及排泄期掃描，并從掃描數(shù)據(jù)出發(fā)，將其傳至容器中，立足于軸位、矢狀位及冠位，行圖像重建，將腫瘤部位、大小、形態(tài)、密度、遠處轉移、累積范圍、是否存在腎臟組織侵犯等納入觀察，同時行腎動脈三維重建處理，分析腫瘤與腎動脈的關系。由4名放射科醫(yī)師行CT影像圖片評估，并采取協(xié)商一致準則，獲取最終結果。

1.3圖像分析方法

由放射科專業(yè)醫(yī)師評估CT軸向圖片及重組圖片，事前不明確手術及組織病理結果，以AJCC制定的TNM分期標準[2]為依據(jù)，行腫瘤分期: ① T1期：腫瘤直徑在5 cm以下，無腎周脂肪浸潤現(xiàn)象; ② T2期：直徑在5 cm以上，無腎周脂肪浸潤現(xiàn)象; ③ T3a期：浸潤至腎上腺組織或腎周脂肪，未浸腎筋膜; ④ T3b期：腫瘤擴展至下腔靜脈或膈下腎靜脈; ⑤ T3c期：腫瘤擴展至膈肌以上部位; ⑥ T4期：浸潤達至腎筋膜及其鄰近部位; ⑦ N0期：淋巴結內(nèi)無腫瘤; ⑧ N1期：淋巴結(一個結節(jié)區(qū)域)內(nèi)腫瘤直徑在1 cm以上; ⑨ N2期：淋巴結(多個結節(jié)區(qū)域)內(nèi)腫瘤直徑在1 cm以上; ⑩ M0期：腫瘤未轉移至體內(nèi)其他器官或組織；M1期：轉移至其他組織或器官。觀察CT掃描結果，并詳細分析CT對患者預后的評估效果。

2結果

小腎癌多表現(xiàn)為類圓形、圓形、稍低密度影，48例邊界相對清楚；腫塊相對較大者往往呈不規(guī)則形，處在腎實質(zhì)外圍較腎輪廓凸出部位，76例低密度呈液化壞死。較為少見的CT表現(xiàn)：13例呈現(xiàn)均勻等密度，15例呈稍高密度或稍低密度；腎癌往往存在出血現(xiàn)象，伴有鈣化，29例呈現(xiàn)等高混雜密度影，9例病灶呈現(xiàn)囊性，52例腎周脂肪間隙伴有模糊受侵現(xiàn)象。

皮質(zhì)期內(nèi)，113例腫塊呈現(xiàn)不均勻強化，內(nèi)伴有不規(guī)則狀、裂隙狀、斑片狀低密度影，通過病理檢查發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)伴有出血，存在囊變，或伴有液化壞死；實質(zhì)期內(nèi)，病灶密度下降，邊緣相對清晰。9例囊性病灶明顯增強，囊內(nèi)存在分隔，囊壁厚薄呈不均狀，一壁結節(jié)伴有強化現(xiàn)象。13例高密度病灶明顯增強，較正常腎實質(zhì)而言，強化程度低。于皮質(zhì)期行采集數(shù)據(jù)掃描，經(jīng)圖像處理，并借助MPR/MIP法予以CTA，發(fā)現(xiàn)113例腫瘤血管、供血動脈增粗迂曲；于實質(zhì)期借助MPR法，提示43例腎周筋膜受侵明顯增厚或腎周間隙明顯受累，35例腎靜脈內(nèi)癌栓，13例下腔靜脈癌栓，13例腹膜后淋巴結轉移，4例腎動靜脈瘺，4例腎上腺轉移，4例肺轉移，4例肝轉移。

CT掃描結果提示T1期66例，T2期22例，T3a期32例，T3b期16例，T3c期4例，T4期6例，與手術結果(T1期68例，T2期26例，T3a期24例，T3b期18例，T3c期4例，T4期6例)相比較，有140例掃描結果與手術診斷結果一致。2例T1期及4例T2期患者腫瘤分期過高，為T3a期，CT掃描提示腫瘤擴散至腎周圍，但病檢未提示浸潤至腫瘤細胞。在淋巴結腫瘤評估中，CT檢查提示N0期98例，N1期32例，N2期17例，70例腫瘤分期與手術結果(N0期102例，N1期26例，N2期18例)一致。N0期分期過高4例，CT掃描提示N1期，淋巴結腫瘤直徑在1 cm以上，呈假陽性，病理檢查提示為淋巴結反應性增生；N2期分期過低2例，CT掃描提示為N1期，呈假陰性，病理檢查提示為轉移性微病灶，直徑在1 cm以下。在腫瘤轉移性評判中，CT診斷結果(M0期136例，M1期10例)與手術結果(M0期136例，M1期10例)完全一致。CT掃描結果提示，T分期診斷正確率為95.89%，N分期診斷正確率為95.89%，M分期診斷正確率為100.00%，見表1。

表1　CT掃描結果準確度分析[n(%)]

146例患者均接受隨訪調(diào)查2年，行CT定期復查，發(fā)現(xiàn)T1期生存率較高，直徑在4 cm以下的患者接受相關治療后生存率高，2年內(nèi)為100.00%；T3期預后差，4例患者發(fā)現(xiàn)伴有腫瘤轉移；T4期預后差, 2年隨訪發(fā)現(xiàn)生存率為23.97%。

3討論

腎小管上皮細胞為腎細胞癌主要來源，近幾年腎細胞癌患病率呈逐年增長趨勢，其屬于泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，臨床多表現(xiàn)為疼痛、腫物、血尿等，約6.00%的患者無以上癥狀，通常于體檢時檢出，目前影像學檢查已成為了腎細胞癌診斷的關鍵手段[3]。

針對TNM腫瘤分期系統(tǒng)而言，T分期對臨床手術預后預測及生存評估具有十分重要的作用，該分期主要取決于腫瘤擴散范圍、大小、靜脈浸潤程度等因素[4]。目前，分析腫瘤是否延伸至腎周脂肪，探討T1期、T2期、T3a期、T3b期、T3c期間的分期，已成為了應用CT評估腎細胞癌T期分期的重要難題。目前，臨床上存在多種描述腫瘤侵入腎周脂肪的標準。腎周絞線在腫瘤擴散提示中具有不可靠性，針對腎腫瘤患者而言，患有局部T1、T2期腫瘤的患者約占50.00%，多因血管腫脹、水腫、炎癥所致[5]。在評估腫瘤是否入侵腎周時，最可靠的依據(jù)是腎周脂肪內(nèi)存在增強結節(jié)。64排螺旋CT具有較高的空間分辨率，同時亦存在較高的密度分辨力，能清晰顯示腎癌形態(tài)、大小、位置及腫瘤邊緣，評估腫瘤與輪廓的相互關系等，反映受侵鄰近靜脈、器官損傷情況；同時，從CT腎周筋膜組織有無絮狀影或短刺角度出發(fā)，可提升腎癌診斷準確性。增強掃描可提示腎癌與周圍正常組織的相互關系，明確血供情況，待增強掃描完畢后可予以三維圖像重建，可分析腫塊壁、囊實性成分及鈣化狀況。有關研究資料[6]提示，在評估腎細胞癌是否侵入腎周脂肪時，CT技術仍存在較大難度，即使輔以三維立體CT技術，腎細胞癌精確度仍有待進一步提高。CT平掃腎細胞癌多體現(xiàn)為等或略低密度，而細胞排列方式與腫瘤密度密切相關。實性腫瘤密度多較低，小管、乳頭型密度多較高，較大腎細胞癌而言，小腎細胞癌平掃時提示腫塊密度呈均勻狀，與腫塊內(nèi)部出血、腫瘤體積、液化壞死等相關。本研究發(fā)現(xiàn)腎細胞癌多數(shù)邊界清晰，形狀較為規(guī)則，增強后出現(xiàn)假包膜，由受壓腎實質(zhì)與腫瘤周圍反應性纖維包膜的瘤周結構構成；少數(shù)癌細胞呈浸潤性生長，分化程度低，瘤灶邊緣模糊者多未發(fā)現(xiàn)假包膜、高細胞核分級，呈復雜性生物學異質(zhì)性，惡變度高，預后差。

本研究中，CT診斷結果顯示，T1期66例，T2期22例，T3a期32例，T3b期16例，T3c期4例，T4期6例，T分期診斷正確率達95.89%，同時T1期2例及T2期4例患者腫瘤分期過高，CT掃描發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)擴散至腎周圍，但病理上并不由腫瘤浸潤所致。病理結果提示，該現(xiàn)象主要與腎周脂肪壞死、腎周組織出血、炎癥等因素相關。術前詳細觀察腎靜脈與下腔靜脈內(nèi)是否存在癌栓，評估其是否出現(xiàn)擴散現(xiàn)象，對手術方案的制定具有指導意義，能最大限度地降低術中腫瘤栓塞發(fā)生率，改善患者預后[7-9]。64排螺旋CT臨床應用廣泛，多平面重建能力強大，并可進行對比增強行圖像采集，對評估下腔靜脈癌栓是否擴散及擴散后程度具有重要的意義。待造影劑注射后，靜脈內(nèi)低衰減缺損性充盈屬于CT掃描評估腫瘤是否浸至靜脈的特異性依據(jù)，血栓易被診斷為癌栓[10-13]。本研究腫瘤轉移性評判中，CT診斷結果與手術結果完全一致，M分期診斷正確率達100.00%，提示CT診斷M分期具有較高的正確率，可降低臨床誤診對患者構成的傷害。淋巴結反應性增生易形成淋巴結腫大，這與反應性免疫反應或靜脈血栓、腫瘤壞死等因素具有相關性[14]。本研究中，N0期分期過高4例，CT掃描提示N1期，淋巴結腫瘤直徑在1 cm以上，呈假陽性，而N2期分期過低2例，CT提示為N1期，呈假陰性，表明CT掃描對處于腎門處直徑在1 cm以上的腫瘤與淋巴結未進行準確區(qū)分。腫瘤及其鄰近器官組織面不規(guī)則增大或缺損易引起腫瘤浸潤，64排螺旋CT能多平面、多方向提示腫瘤與其鄰近器官的相互關系，對提高診斷準確性具有重要作用[15]。本研究結果提示，T1、T2期患者遠期生存率較T3、T4期患者高，證實惡性程度越低，患者預后越佳。

綜上所述，64排螺旋CT在腎細胞癌早期診斷中具有十分重要的意義，掃描迅速，范圍廣泛，圖像清晰，具有較高的精度，且三維重建功能強大，能準確評判該病分期、分型及表征，為患者早期手術治療提供有利信息，值得臨床積極借鑒。

參考文獻

[1]許文禮, 任曉蘇, 張常青, 等. 腎細胞癌的多層螺旋CT表現(xiàn)與病理對照[J]. 影像診斷與介入放射學, 2010, 19(2): 104.

[2]齊鵬飛, 高萬勤, 強軍, 等. 腎細胞癌CT表現(xiàn)與病理亞型的對照分析[J]. 實用放射學雜志, 2012, 28(10): 1576.

[3]王倩, 楊學華, 高劍波, 等. 乳頭狀腎細胞癌的CT診斷及病理分析[J]. 實用放射學雜志, 2013, 29(12): 1988.

[4]祝安惠, 賈紅敏, 胡智軍, 等. 囊性腎細胞癌的CT診斷與手術及病理對照[J]. 中國臨床醫(yī)學影像雜志, 2011, 22(4): 276.

[5]裴建國, 劉旭升, 劉慧楠, 等. 腎細胞癌CT表現(xiàn)及其病理亞型相互關系的研究[J]. 山東醫(yī)藥, 2010, 50(32): 29.

[6]毛俊杰, 楊毅, 周俊林, 等. 乳頭狀腎細胞癌的CT表現(xiàn)與病理對照分析[J]. 中國CT和MRI雜志, 2013, 11(1): 72.

[7]吳小光, 楊宏遠, 劉建平, 等. CT在不同病理亞型腎細胞癌診斷中的價值[J]. 醫(yī)學影像學雜志, 2014, 24(3): 417.

[8]覃永佳. 腹腔鏡保留腎單位術治療腎癌臨床研究[J]. 海南醫(yī)學院學報, 2011, 17(11): 1516.

[9]宋甜甜, 李維娜, 王翠玲. 高齡腎癌行根治性切除術46例整體護理[J]. 齊魯護理雜志, 2013, 19(18): 26.

[10]莫金水, 馮建華, 王晶. 后腹腔鏡與開放性腎癌根治術治療局限性腎癌的療效比較與選擇[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2013, 12(13): 1024.

[11]陸星塵, 鄔凌峰, 劉學英, 等. 兩種不同臥位用于腎癌根治術后康復的臨床效果比較[J]. 護士進修雜志, 2013, 28(10): 919.

[12]李虎, 董超雄, 羅文平, 等. 腎癌63例回顧性分析[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2011, 31(8): 1455.

[13]劉建平, 程雪, 周利民, 等. 乳頭狀腎細胞癌的CT和MRI特征[J]. 實用放射學雜志, 2012, 28(4): 576.

[14]趙金坤, 葉兆祥, 白人駒, 等. 腎癌常見病理亞型的MSCT診斷及鑒別診斷[J]. 臨床放射學雜志, 2011, 30(2): 210.

[15]李高忠. 三期MDCT掃描對小腎細胞癌不同病理亞型鑒別診斷的價值[J]. 廣西醫(yī)科大學學報, 2014, 31(5): 807.

CT imaging features of renal cell carcinoma and its pathological features

ZHANG Zhilin1, SONG Xiao1, TANG Jianhua2, CUI Shujun3,ZOU Dianjun3, ZHU Xiaolong3, GENG Hequn3

(1.DepartmentofRadiotherapy; 2.DepartmentofPharmacy; 3.CTRoom,TheFirstAffiliatedHospitalofHebeiNorthUniversity,Zhangjiakou,Hebei, 075000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore CT imaging features and pathological features of renal cell carcinoma. MethodsClinical materials of 146 patients with renal cell carcinoma were analyzed retrospectively, and all of them were treated with 64 row spiral CT examination. Combined with surgical pathologic results, clinical stage and CT stage of renal cell carcinoma were analyzed, and role of CT in diagnosis of renal cell carcinoma was assessed. ResultsThe results of CT diagnosis showed that there were 66 cases of T1, 22 cases of T2, 32 cases of T(3a), 16 cases of T(3b), 4 cases of T(3c) and 6 cases of T4, and the accuracy rate of T staging was 95.89%. Meanwhile, there were 98 cases of N0, 32 cases of N1 and 17 cases of N2, and the accuracy rate of N staging was 95.89%. In the judgment of tumor metastasis, results of CT diagnosis was completely in conformity with operation results, and the accuracy rate of M staging was 100%. The long-term survival rate of patients with T1 and T2 was higher than that of patients with T3 and T4. ConclusionEarly CT diagnosis of renal cell carcinoma is helpful to understand its clinical stage, classification and characterization.

KEYWORDS:renal cell carcinoma; CT; pathological features

中圖分類號:R 737.11

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)07-082-04

DOI:10.7619/jcmp.201607024

基金項目:河北省張家口市科技局科研項目(1321084D)

收稿日期:2015-12-12