李小靜, 吉曉麗, 錢　濤, 朱雅斌, 孫燦林

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 泰州, 225300)

?

不同劑量地佐辛超前鎮(zhèn)痛對老年患者全麻蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的影響

李小靜, 吉曉麗, 錢濤, 朱雅斌, 孫燦林

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 泰州, 225300)

摘要:目的觀察不同劑量地佐辛預(yù)防老年患者在全麻蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的臨床效果。方法擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者60例，隨機(jī)分為地佐辛1組(D1組)、地佐辛2組(D2組)、舒芬太尼組(S組)、對照組(C組)。D1組術(shù)前30 min靜注地佐辛0.1 mg/kg, D2組術(shù)前30 min靜注地佐辛0.2 mg/kg，S組術(shù)前30 min靜注舒芬太尼0.2 μg/kg, C組術(shù)前30 min靜注生理鹽水2 mL。檢測用藥前 (T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí) (T1)、拔除氣管導(dǎo)管即刻 (T2)、拔除氣管導(dǎo)管后10 min (T3)時(shí)的血漿皮質(zhì)醇、血糖、MAP、HR、SpO2。記錄2組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較拔管后10 min (T3)時(shí)評估患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分、VAS評分。結(jié)果與T0比較，D1組和C組T2、T3時(shí)MAP和HR均顯著升高(P<0.05), 且C組顯著高于其他3組(P<0.01), D1組又顯著高于D2組和S組(P<0.05)。與C組比較，D1、D2、S組T1～T3時(shí)的血漿皮質(zhì)醇和血糖濃度顯著降低，且D2組顯著低于D1組和S組(P<0.05)。D1組和D2組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于S組和C組(P<0.05)。D1、D2、S組拔管后VAS評分顯著低于C組(P<0.05)。D1、D2、C組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間顯著短于S組，S組有3例患者出現(xiàn)一過性SpO2<90%(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前靜脈注射0.2 mg/kg地佐辛可有效降低老年患者全麻蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)，不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞:地佐辛; 超前鎮(zhèn)痛; 老年; 應(yīng)激反應(yīng)

地佐辛屬于阿片類受體激動(dòng)拮抗劑，其對于各種原因所引起的疼痛均具有較好的鎮(zhèn)痛效果。超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體前進(jìn)行干預(yù)，防止外周及中樞神經(jīng)的敏感化，以減輕或消除傷害性刺激引起疼痛[1]所致心血管反應(yīng)。蘇醒期躁動(dòng)是老年患者全麻蘇醒期常見的不良反應(yīng)，其所致的應(yīng)激反應(yīng)往往使患者出現(xiàn)較高的交感神經(jīng)活動(dòng)，使心肺功能減退，能明顯增加手術(shù)和麻醉耐受性差的老年患者拔管期危險(xiǎn)性。本研究觀察不同劑量地佐辛預(yù)防老年患者在全麻蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇進(jìn)行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者60例，年齡65～75歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量46～81 kg?；颊吒喂δ?級(jí)，近期無呼吸道感染、循環(huán)及內(nèi)分泌異常，無慢性疼痛病史、精神類疾病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為4組，即地佐辛1組(D1組)、地佐辛2組(D2組)、舒芬太尼組(S組)、對照組(C組)，每組15例。

1.2麻醉方法

4組患者均不給予麻醉前用藥。入室后開放上肢靜脈，補(bǔ)充林格液8～10 mL/kg，常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2，行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺后監(jiān)測MAP。術(shù)前30 min，D1組靜注地佐辛0.1 mg/kg, D2組靜注地佐辛0.2 mg/kg, S組靜注舒芬太尼0.2 g/kg，C組靜注生理鹽水2 mL。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.3 g/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg, 氣管插管后行機(jī)械通氣，VT為8～10 mL/kg, 維持PETCO2為35～45 mmHg，氣腹壓力控制在13 mmHg以下。麻醉維持：丙泊酚1～2 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·h)，復(fù)合吸入0.6%～1.0%七氟烷，間斷注射順阿曲庫銨0.03 mg/kg維持肌松，維持BIS 40～60。手術(shù)結(jié)束前10 min停七氟烷，手術(shù)結(jié)束前5 min停丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢待患者神志清醒，自主呼吸恢復(fù)，咳嗽吞咽反射存在，能抬頭，呼吸控制下SpO2>95%時(shí)，拔除氣管導(dǎo)管，送入PACU觀察。

1.3觀察指標(biāo)

分別于用藥前(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)、拔除氣管導(dǎo)管即刻(T2)、拔除氣管導(dǎo)管后10 min(T3)時(shí)，抽取靜脈血3 mL，即刻1 500 r/min離心5 min，分離血漿。采用放射免疫法測定血漿皮質(zhì)醇的含量，采用快速血糖儀測定血糖水平。記錄T0～T3時(shí)的MAP、HR。記錄拔管后10 min時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1分，不安靜，煩躁; 2分，安靜、合作; 3分，嗜睡，能聽從指揮; 4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒; 5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。Ramsay評分>5分為鎮(zhèn)靜過度)和VAS評分(0分，無疼痛；10分，無法忍受的劇痛。VAS評分<3分鎮(zhèn)痛有效)，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，如呼吸抑制(呼吸頻率<10次/min或SpO2<90%)、蘇醒延遲、惡心嘔吐、頭暈、嗜睡等?；颊咛K醒期間MAP、HR波動(dòng)幅度超過基礎(chǔ)值20%為心血管事件，及時(shí)對癥處理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

4組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較，D1組和C組T2、T3時(shí)MAP和HR均顯著升高(P<0.05)，且C組顯著高于其他3組(P<0.01)，D1組又顯著高于D2組和S組(P<0.05)。見表1。與C組比較，D1、D2、S組T1～T3時(shí)皮質(zhì)醇和血糖濃度顯著降低(P<0.05); 與D2組比較，C組T3時(shí)血糖濃度顯著升高，D1、S組T1、T2時(shí)皮質(zhì)醇濃度顯著升高(P<0.05)；與T0時(shí)比較，C組T1～T3時(shí)皮質(zhì)醇和血糖濃度顯著升高(P<0.05)。見表2。

表1　4組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR的比較

與T0比較, *P<0.05, **P<0.01; 與C組比較, #P<0.05; 與D1組比較, ▲P<0.05。

表2　4組患者不同時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇和血糖濃度的比較

與C組比較, *P<0.05; 與D2組比較, #P<0.05; 與T0時(shí)比較, ▲P<0.05。

S組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間顯著長于D1組、D2組和C組(P<0.05)。在拔管后10 min，D1組和D2組的Ramsay評分顯著高于S組和C組(P<0.05)。D1、D2、S組拔管后的VAS疼痛評分顯著低于C組，且D2組顯著低于D1組和S組(P<0.05)。見表3。4組中僅S組有3例(20%)患者出現(xiàn)一過性呼吸抑制，SpO2低于90%, 給予面罩加壓給氧后好轉(zhuǎn)，顯著多于D1、D2和C組(P<0.05)。4組患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況無顯著差異。

表3　4組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及VAS疼痛評分的比較

與S組比較, *P<0.05; 與C組比較, #P<0.05; 與D2組比較, ▲P<0.05。

3討論

LC手術(shù)中，各種不良刺激如手術(shù)刺激、膽心反射、牽拉反射、術(shù)后疼痛等均可引起患者的應(yīng)激反應(yīng)。據(jù)臨床觀察分析，術(shù)后疼痛、引流管等刺激是誘發(fā)和加重蘇醒期躁動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)的主要原因。瑞芬太尼廣泛用于全身麻醉，但是持續(xù)靜脈輸注較大劑量的瑞芬太尼容易發(fā)生痛覺過敏和阿片耐受[2]，導(dǎo)致患者術(shù)后急性痛覺過敏。老年患者機(jī)體組織器官功能發(fā)生衰老性退變，重要臟器儲(chǔ)備功能減退，對麻醉和手術(shù)耐受力和適應(yīng)力差，在全麻蘇醒期易發(fā)生血壓反射性升高，心率加快，心肌耗氧量增加，可誘發(fā)或加重心肌缺血缺氧、嚴(yán)重心律失常等心腦血管意外[3]。因此，麻醉期間最大限度地減少傷害性刺激，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕氣管拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，對保證老年患者圍術(shù)期安全至關(guān)重要。臨床上通常單獨(dú)采用鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥來抑制蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，應(yīng)用一些小劑量的芬太尼、咪達(dá)唑侖和丙泊酚等加深麻醉，雖然能夠一定程度地降低術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，但部分患者出現(xiàn)了呼吸抑制，以及呼吸道失去了保護(hù)作用而導(dǎo)致的誤吸、呼吸道梗阻等并發(fā)癥[4]，并可致蘇醒延遲，或者作用時(shí)間短暫而躁動(dòng)反復(fù)出現(xiàn)，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

地佐辛是一種阿片受體混合激動(dòng)藥，且有一定的鎮(zhèn)靜作用[5]，主要對κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對δ受體也有激動(dòng)作用，對κ受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的 受體依賴。這種藥理學(xué)特性使得其鎮(zhèn)痛效果良好而呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)少[6]。地佐辛對呼吸抑制作用較小，表現(xiàn)為封頂效應(yīng)，這是其用于防治術(shù)后躁動(dòng)的另一科學(xué)依據(jù)。皮質(zhì)醇由腎上腺皮質(zhì)分泌，引起血糖升高，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的主要激素。皮質(zhì)醇濃度的高低可反映機(jī)體受到刺激的程度和相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)能力。本研究結(jié)果表明，C組患者T1～T3時(shí)皮質(zhì)醇和血糖濃度較T0均顯著升高，提示C組患者在蘇醒期間可引起明顯的應(yīng)激反應(yīng)，說明地佐辛和舒芬太尼對皮質(zhì)醇的分泌起到了抑制作用，削弱了應(yīng)激反應(yīng)，有效抑制了躁動(dòng)的發(fā)生[7-9]。本研究結(jié)果顯示，舒芬太尼組蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間明顯延長，且發(fā)生了3例呼吸抑制，地佐辛術(shù)前給藥組拔管后Ramsay評分顯著高于其他組。地佐辛0.2 mg/kg組拔管后VAS疼痛評分顯著低于其他3組，術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率及程度也遠(yuǎn)低于其他各組，這可能是由于地佐辛具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，能較好抑制術(shù)后的各種有害刺激[10-11]，還能減輕瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者麻醉恢復(fù)期痛覺過敏，從而減輕拔管期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，減少疼痛引起的躁動(dòng)發(fā)生[12]。此外，地佐辛超前應(yīng)用可能是通過激動(dòng)脊髓組織神經(jīng)元細(xì)胞膜上κ受體產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛，減輕傷害性刺激導(dǎo)致的外周和中樞敏化，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛效果。本研究發(fā)現(xiàn)，D1、D2和S組患者蘇醒期MAP和HR值均較C組平穩(wěn)，地佐辛0.2 mg/kg組與舒芬太尼組在蘇醒期各時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較無顯著差異。地佐辛0.1 mg/kg組與舒芬太尼組相比較，插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，拔管后MAP和HR值顯著高于舒芬太尼組。在相同條件下，地佐辛0.1 mg/kg與舒芬太尼0.2 g/kg相比較，用于超前鎮(zhèn)痛劑量偏小，不能有效抑制全麻拔管期的心血管反應(yīng)，難以在蘇醒期間提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，但地佐辛0.2 mg/kg組可安全、有效地抑制全麻拔管期的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，術(shù)前30 min靜注地佐辛0.2 mg/kg能有效抑制老年患者全麻拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，可提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，提高患者蘇醒質(zhì)量，且不影響蘇醒和拔管時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

[1]馬柯, 江偉．超前鎮(zhèn)痛與背根神經(jīng)外周敏感化[J]. 國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊, 2003, 24(6): 380.

[2]Ohnesorge H, Feng Z, Zitta K, et al. Influence of Clonidine and Ketamine on m-RNA Expression in a Model of Opioid-Induced Hyperalgesia in Mice[J]. PLoS One, 2013, 8(11): 1212.

[3]章玲賓, 樊理華, 盧向紅, 等. 右美托咪啶對高血壓全麻患者圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué), 2011, 16(11): 1288.

[4]徐四七, 王勝斌, 居霞, 等. 全麻蘇醒期持續(xù)靜脈靶控輸注瑞芬太尼對氣管拔管時(shí)的影響[J]. 國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2013, 34(2): 111.

[5]Walker E A, Tiano M J, Benyas S I, et al. Naltrexone and β-funaltrexamine antagonism of the antinociceptive and response rate-decreasing effects of morphine, dezocine, and d-propoxyphene[J]. Psychopharmaclogy(Berl), 1999, 144(1): 45.

[6]Zhu Y L, Jing G, Yuan W. Preoperative administration of intranmscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy[J]. J Biomed Res, 2011, 25(5): 356.

[7]魏瑋, 張慶, 田文友, 等. 地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于婦科腹腔鏡手術(shù)的效果評估[J]. 山東醫(yī)藥, 2013, 53(10): 70.

[8]李日長, 元春梅, 葉宏立. 地佐辛聯(lián)合舒芬太尼在肝癌射頻消融術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(9): 181.

[9]陳秀鶯, 陳小琳. 舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 福建醫(yī)藥雜志, 2013, 35(4): 91.

[10]孫永濤, 鄒婷, 李榮, 等. 嗎啡與芬太尼用于婦科手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果比較[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊, 2012, 39(21): 81.

[11]袁建國, 蔣正英, 周明明, 等. 右美托咪啶鎮(zhèn)靜對ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者無創(chuàng)正壓通氣的影響[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 35(20): 2250.

[12]賀克強(qiáng), 柴小青, 陳昆洲, 等. 地佐辛聯(lián)合帕瑞昔布鈉對開胸手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(2): 149.

Preemptive analgesic effect of different doses of dezocine on stress response in recovery period of general anesthesia in elderly patients

LI Xiaojing, JI Xiaoli, QIAN Tao, ZHU Yabin, SUN Canlin

(DepartmentofAnesthesiology,TaizhouPeople’sHospital,Taizhou,Jiangsu, 225300)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate effect of different doses of dezocine on prevention of stress response in recovery period of general anesthesia in elderly patients. MethodsSixty elderly patients with selective laparoscopic cholecystectomy (LC) under general anesthesia were randomly divided into dezocine 1 group (group D1), dezocine 2 group (group D2), sufentanil group (group S) and control group (group C). Group D1 was treated with 0.1 mg/kg dezocine intravenously 30 minutes before operation, group D2 was treated with 0.2 mg/kg dezocine intravenously 30 minutes before operation, group S was treated with 0.2 μg/kg sufentanil intravenously 30 minutes before operation, and group C was treated with 2 mL saline intravenously 30 minutes before operation. Plasma glucose (Glu), cortisol (Cor), MAP and HR before drug administration (T0), at the end of surgery (T1), immediately after extubation (T2) and 10 minutes after extubation (T3) were detected. Consciousness recovery time, extubation time and adverse events were recorded. Ramsay sedation score and VAS score at T3were compared between two groups. ResultsMAP and HR at T2, T3 in group D1 and group C increased significantly when compared with those at T0 (P<0.05), MAP and HR in group C were significantly higher than those in the other three groups (P<0.01), and MAP and HR in group D1 were significantly higher than group D2 and group S (P<0.05). Compared with group C, Glu and Cor at T1 to T3 in group D1, group D2 and group S decreased significantly, and Glu and Cor in group D2 were significantly lower than group D1 and group S (P<0.05). Ramsay score in group D1 and group D2 was significantly higher than that in group S and group C (P<0.05). VAS score in group D1,group D2 and group S decreased significantly (P<0.05). The consciousness recovery time and extubation time in group C were significantly longer than those in other groups (P<0.05). In group S, three patients had transient SpO2 below 90% (P<0.05). ConclusionPreoperative intravenous injection of 0.2 mg/kg dezocine can effectively reduce the stress response in recovery period of general anesthesia in elderly patients, and adverse reactions are less.

KEYWORDS:dezocine; preemptive analgesic; elderly; stress response

中圖分類號(hào):R 614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)07-075-04

DOI:10.7619/jcmp.201607022

通信作者:孫燦林, E-mail: shcltz286@hotmail. com

收稿日期:2015-12-20